身热肢寒

身热肢寒，是指热病过程中同时出现既有发热又有肢冷的症状而言。《素问·厥论》曾有：“身热”、“手足寒”的描述；《伤寒论》则有“热深厥深”、“厥者，手足逆冷是也”的记载，并把身热与肢寒作为一个主症加以辨证论治。后世医家皆宗仲景之说。身热肢寒可见于外感热病的初期，因风寒之邪束于肌表，正邪相争，身热始起。此际四肢亦觉寒冷，但为时短暂，随热势转盛而肢温，故不属本篇讨论范围，详见“恶寒发热”节。

• 热深厥深身热肢寒：壮热不退，手足厥冷，头痛胸闷，面赤气粗，烦躁谵语，继则神昏，小便黄赤，舌质红绛而干，脉滑数或洪数。阴盛格阳身热肢寒：身热面红，咽燥而痛；手足厥冷，下利清谷，舌淡苔白，脉沉细欲绝。
• 热深厥深身热肢寒：多为外感热病，外邪入里，邪热内盛或逆传心包，或暑热之邪，郁遏内闭所致。临床可见壮热不退，头痛，面赤，烦躁气粗，神昏谵语，而手足逆冷。若暑热内侵，气郁不伸，则壮热胸闷，手足逆冷，口渴汗多，小便短赤，脉洪数。其病机是邪热炽盛，逆传于里，不能外达，热深厥深。治疗前者当以泄热达郁，清心开窍为主，方用清营汤合安宫牛黄丸或紫雪丹加羚羊角、钩藤、石决明等；后者治宜清暑解热，方用白虎加人参汤或清暑益气汤加减。阴盛格阳身热肢寒：多为外感热病后期，误用汗、吐、下后，阳气衰微，阴寒内盛，格阳于外所致。临床可见身热咽燥，面红如妆而四肢厥冷，下利清谷，脉徼细欲绝。其病机是阳衰阴盛，虚阳浮越。治疗当以温阳救逆，通阳复脉，方用通脉四逆汤加减。上述二证虽均可见于外感热病，但一系温病之邪热内陷，邪遏不达，热深厥深；一系热病屡经汗下，阳气大伤，阴寒内生，或风寒之邪传入三阴，阴寒内盛，虚阳格拒。鉴别要点：前者以壮热肢寒，神昏烦躁，口渴脉数为特征，热为本，寒是标；后者以四肢厥冷，身反不恶寒，脉徼欲绝为依据，寒是本，热为标。临床上必须详审病因病机，庶免误诊。

李统华辨治真寒假热证经验

• 阳明热盛
• 阴盛格阳

• 医宗金鉴
• 吴谦
• 清
• 伤寒论
• 张仲景
• 东汉

• 李统华辨治真寒假热证经验
• 真寒假热证为寒极似火之证。其因不外有先天不足，禀赋薄弱；或起居不慎，屡感寒邪；或劳倦伤脾，房室不节；或误服寒凉，误下误汗；或年至五旬，感寒伤阳；终致肾阳亏虚，阴寒内盛，逼阳浮越而成。该证假热的临床表现主要有面红如妆，口鼻燥热，口舌生疮，咽喉疼痛，齿龈肿痛；阴盛于内，逼阳外越，可见手足心烙，肌肤发热，但喜衣被。对真寒假热证的辨别，应从所现于外的形色舌脉中细察，如望其口舌生疮，但疮面周围不红或微红，咯痰稀薄，口润不渴，或渴喜热饮，溺清便溏，妇女带下清稀，脉沉细或洪大无力。在该病的辨证中，尤应注意舌象。因舌象最能反映病性之寒热，据舌以甄别寒热，则爽而不谬。凡舌质淡白，舌体胖淡有齿痕，舌面湿润或津液欲滴，患者反有某些热性症状时，多为真寒假热证。若苔黄或黄腻，但舌面反而多津，且有真寒症状者，不可误认为湿热。由此，判断寒热不取决于舌苔之黄、白，而取决于舌质之红、淡，津液之多、寡。对真寒假热的治疗，应尊崇《伤寒论》：“温扶阳气”的治疗原则，施以温补心肾阳气之剂，方能使阳复阴退，疾病向愈。特别是对于沉寒痼疾或真寒假热之危急重症的治疗，温扶阳气有化险为夷之功。在辨证与辨病中，辨证为求病之因，辨病是明病之类，二者相结合，以辨证为主，辨病为辅，方能纲举目张，施药中病。若临证舍弃辨证施治之大法，不是参西，而唯衷西，限于现代医学的理化检查而立法遣药，则方药与病证常南辕北辙，终至治不得法。[郭淑云·李统华辨治真寒假热证经验·中医杂志，1998，39（5）：266～267]

• 阳明热盛
• 1.临床表现：身热肢冷，但不欲近衣被，胸腹按之灼热，烦渴引饮，便秘尿黄。舌红苔黄，脉大无力。2.病因病机：热邪伏结于里，阳气郁闭于内，不能透达于外，热深厥深，为真热假寒之证。3.治法：清热生津。4.方剂：白虎加人参汤（《伤寒论》）加减。药物：生石膏30g（先煎），知母9g，甘草5g，粳米10g，人参10g（另煎，兑服）。方义：生石膏、知母清泄阳明里热，甘草、粳米和胃，人参益气。加减：脉大、气虚不甚者，以党参易人参。汗多耗气伤津口干，加五味子、麦冬。5.变通法：如温热逆传心包，身热肢冷，舌審不语，甚则神志昏迷，舌绛而干，脉数。则以清营汤合安宫牛黄丸（《温病条辨》），清营开窍。
• 阴盛格阳
• 1.临床表现：身热肢冷，四肢厥逆，面红如妆，咽燥而痛，下利清谷，神疲欲寐。舌淡苔白，脉沉细。2.病因病机：阳衰阴盛，阴盛格阳，虚阳上浮，为真寒假热之证。3.治法：回阳救逆。4.方剂：四逆汤（《伤寒论》）加减。药物：淡附子10～15g，干姜10g，炙甘草6g。方义：附子回阳救逆，干姜、甘草温中散寒。加减：腹痛、脉微欲绝，加重干姜、淡附子用量；若阴阳格拒、服药即吐者，加猪胆汁。5.变通法：可用通脉四逆汤（《伤寒论》）。

外感热病，可见身热肢冷，四肢厥逆者。温热之邪内陷，邪遏不达、热深厥深者为真热假寒之证，以壮热面赤，神昏烦躁，口渴脉数为特点。阳气衰微，阴寒偏盛，阴盛格阳、虚阳上浮者为真寒假热之证，以四肢厥逆、神疲欲寐、脉沉微细欲绝为特点。前者用清解泄热，后者用回阳救逆，治法迥异。

• 吴谦
• 其外证面赤发热而烦，颇类阳热，其内则不渴，下利清谷，小便清白，爪甲青白，四肢厥冷，脉浮微欲绝，一派阴寒虚证。通脉四逆汤冷服之，从其阴而复其阳也。
• 清
• 医宗金鉴

• 张仲景
• 少阴病，下利清谷，里寒外热，手足绝逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤色，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。
• 东汉
• 伤寒论