咳血

咳血是指经咳嗽而出血之谓。故多痰血相兼，或痰中带有血丝。若痰少而血多，或大量出血，则称咯血。咳血一名出于《内经》，《丹溪心法》称：“咯血”。《证治要诀》又称“嗽血”。其后，也有将咳血、嗽血、咯血细加分辨者，但无更大临床意义。应分辨者，却是医学文献中，有将咳血称作吐血的，如《金匮·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》：“烦咳者，必吐血"。因此后世有呕血、咳血不分，统称为吐血。尽管血皆从口而出，但病位不同，名称、概念上皆须严格区分。

• 外感咳血：突然咳痰带血，恶寒发热，咽痒，头晕头痛，胸痛；或鼻燥，口干，舌苔薄黄，脉象浮数；或舌苔薄白，脉象浮紧。肺热壅盛咳血：咳痰色黄带血，咯血量多，血色鲜红，口干而渴，咽干痛，多伴有发热，胸胁引痛，急躁易怒，便秘溲赤，舌质红苔黄，脉弦滑数。瘀阻肺络咳血：咳痰带血或吐血沫，心悸，咳逆倚息不得卧，胸闷刺痛，口唇青紫，面色晦滞，目眶黧黑，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉涩或弦迟结代。脾肺气虚咳血：咳血久延不愈，血量较少，血色暗淡，咳嗽痰白，面色㿠白，畏冷，神倦肢乏，心悸气短，声细懒言，纳少无味，大便溏，舌淡苔薄白，脉沉细弱。阴虚火旺咳血：干咳少痰或痰粘难以排出，咯血鲜红，血多痰少，反复咯血不已。午后颧红，低热心烦，手足心热，咽干欲饮，盗汗乏力，或有遗精多梦，或有阴股间热，腰脊痛，舌质红，少苔或无苔，脉细数，两尺脉无力。
• 外感咳血：本证多由素体肺阴不足，虚热内蕴，若感受风热、暑热、秋燥之邪，失于清解，内外热势相助，灼伤肺络，则发生咳血；或素体肺有实热，外感风寒之邪，风寒外束，阳气被郁，内郁之阳与肺热相合，助长肺热化火，亦可灼伤肺络而咳血，此又称“寒包火证”。外感风热咳血，必有身热口渴；外感风寒咳血定见头痛恶寒，两者不难鉴别。外感风热咳血，桑杏汤主之；外感风寒咳血，麻黄人参芍药汤主之。肺热壅盛咳血与外感风热咳血：前者多因外感六淫失于宣解，郁而化热，化火，化燥；或郁怒伤肝，肝郁化火，木火刑金；或因饮酒炙博积热于胃，上熏于肺，以上诸因皆可致肺热壅盛，热伤肺络，火载血升，产生咳痰带血。肺热盛为主者，仅有咽干痛，口干渴，痰黄咳促等兼症；若出现急躁善怒，胸胁牵痛，口苦咽干者，则为肝火内盛。本证与外感风热咳血不同点为无恶寒发热，咽痒，脉浮等表证。治以清肺泻火，佐以止血，泻白散合十灰散主之。肺热壅盛咳血与阴虚火旺咳血：阴虚火旺咳血多由素体阴虚，或热病后，酒色过度，致肾阴亏损，肾阴亏则火炎灼金，肺燥络损，故产生咳血。病之标在肺，本在肾。其证有肺阴虚与肾阴虚之分，皆属内伤虚损证范畴。肺阴虚为主者，仅有咳嗽气短，咽干，午后潮热，五心烦热，盗汗等表现；若兼肾阴亦不足，则有遗精多梦，腰脊痛等症；肾阴严重不足者，可有阴股间热，盗汗亦以两大腿内侧为著。本证之热为虚火，与肺热壅盛之实火不同；虚火为内伤真阴，真阴既伤，则阳无所附，虚火遂生，仅表现为低热、手足心热等，且多在午后发热；此同实火之热势高，烦渴便秘者不同。实火舌红苔黄，虚火舌红无苔；实火脉弦数有力，虚火脉细数无力，尤以两尺脉不足为肾火特征。阴虚火旺咳血，治以滋阴降火，百合固金汤主之。脾肺气虚咳血与阴虚火旺咳血：二者皆属虚证，但前者咳血为气不摄血，后者咳血为虚火灼伤肺络。无火者咳血，血量少而色暗淡；有火者咳血，血量多而色鲜红。治疗皆用补法，前者脾肺双补，益气摄血，归脾丸加味；后者滋阴降火，宁络止血。瘀阻肺络咳血：本证多为咳血病久，络伤血溢，肺内留瘀；或素患停痰伏饮，壅塞于肺，遂致肺内气壅血瘀，瘀阻肺络则络伤，血随痰而咳出，且多见血泡沫样痰。本证与其它各证不同点是：具有瘀血兼症，如唇紫，面色晦滞，目眶黧黑，舌生紫斑，脉弦涩等。方用金水六君煎加活血止血药治疗。

仲润生治水不归原之咯血经验

• 风热犯肺
• 火热犯肺
• 燥热犯肺
• 阴虚火旺
• 肝火上逆

• 穴位敷贴法
• 毫针法

• 仲润生治水不归原之咯血经验
• 咳血、咯血是常见血症之一，其病位在肺，而病因每与肾有关。肾病而咳血、咯血者，多数医家认为是肾虚火炎、刑金灼肺所致。赵献可《医贯》指出，肾阳不足而咳血、咯血，除“命门火衰、火不归元，水盛而逼其浮游之火于上”，故“凡肾经吐血者，俱是下寒上热，阴盛于下，逼阳于上之假证”之外，更有一种寒水上凌、肾病及肺的“水不归原”之证。其病理机制为命门火衰，水冷金寒；肾水泛上，寒饮射肺。此外，火衰土冷，血失统摄；阳虚金寒，肺络瘀阻；肾虚不纳，冲气上逆也是重要原因。其症候主要有三：其一是肺肾虚寒的表现，如形寒怯冷、四肢不温、面色黧黑、口淡不渴、呼吸浅促等。其二是水饮上凌的表现，如胸闷心悸、咳嗽气急、呼吸不畅、小有劳则喝喝而喘、甚则不能平卧等。三是咳嗽痰血的表现，咳嗽反复发作，痰多清稀，血色紫黯不鲜。临床观察，慢性心肺疾病的后期，一些病人常有咳血或咯血症状，其中不少病例呈现一派虚寒见证，如面色灰滞、口唇紫绀、面目浮肿、胸闷心悸、形寒畏冷、重衣不温、四肢如冰、咳痰清稀、咯血紫黯、脉沉细而弱、舌质淡紫等，与赵献可所述水不归原之吐血证相类。在治疗上如宗赵献可法，可先用八味丸补命火，次用理中汤温脾土。笔者之治法，亦常先宗八味丸法温补元阳，更益以行气利水之品，以驱水下行，治水即治血也。若见口唇紫绀、痰血紫黯者，多配以活血通瘀之剂；若见气上冲胸而胸闷气急者，则伍以平冲降逆之味。对水肿较甚者，则用真武汤合苓桂术甘汤加减；待水肿消退，紫绀消失，喘咳渐平，痰血减少后，则以培补脾肾，兼利肺气法以巩固疗效，常收到较好的效果。[仲润生.略论咳血咯血与水不归原.中医杂志，1983，24（11）：856～858]

1.二鲜饮：鲜茅根、鲜藕片各120g，每日1剂，煮汁常饮。便溏茅根减半，加山药30g（研末）调入。有热加小蓟根60g。2.化血丹：花蕊石10g，三七6g，血余炭3g，研末，分二次吞服。3.化络补管汤：山萸肉20g，三七末6g（冲服），生龙牡各30g（捣细），或加代赭石末15g。每日1剂，水煎服。治咯血久不愈者。（以上均《医学衷中参西录》方）4.小蓟15～30g，白及15g，生蒲黄15g，三七、蛤粉（包）、阿胶（烊）各9g，每日1剂，水煎服。

• 风热犯肺
• 1.临床表现：痰中夹血，血色鲜红，咳嗽喉痒。发热微恶风寒，头痛，口渴，咽痛。舌苔薄，脉浮数。2.病因病机：风热袭表，首先犯肺，热伤肺络，血随痰出。3.治法：清热疏风，凉血止血。4.方剂：桑菊饮（《温病条辨》）加减。药物：桑叶10～15g，菊花10g，连翘10～15g，丹皮6～10g，杏仁10g，芦根30g，茅根30g（后二味煎汤代水）。方义：桑叶、菊花清热疏风，连翘、丹皮清热凉血，杏仁宜肺止咳，芦根、茅根生津止渴，而又有和胃、止血诸作用。加减：若痰多色黄，苔黄腻，发热者加黄芩、知母、鱼腥草，清热泻火。若痰血鲜红，量多者加藕节、茜草、小蓟、旱莲草等，凉血止血。若兼见微恶风寒者，则加炒黑荆芥疏风而又入血分者。5.变通法：热甚者可用银翘散（《温病条辨》）去薄荷、牛蒡子、荆芥，加贝母、杏仁、茅根、茜草、旱莲草等，亦疏风清热、凉血止血之剂。
• 火热犯肺
• 1.临床表现：咯血量多色鲜红，咳嗽阵作，痰液黄稠，胸闷胸痛，心烦易怒，口渴喜冷饮，或伴发热，或咳时面红，大便秘结，小便黄。舌红苔黄，脉洪数或滑数。2.病因病机：肺热壅盛，热伤肺络，气火上逆，咳痰带血。3.治法：清热泻火，降气止血。4.方剂：泻白散（《小儿药证直诀》）合黛蛤散（《医宗金鉴》）加减。药物：桑白皮15～30g，地骨皮15g，知母10~15g，黄芩15g，炒山栀10g，黛蛤散10g（包），旋覆花10g（包），茜草10g，茅根30g，芦根30g（后二味煎汤代水）。方义：桑白皮、地骨皮、黄芩清肺，山栀、知母泻火，黛蛤散清肝凉血，旋覆花、茜草降气通络，茅根、芦根清热生津又能止血和胃。加减：若痰多黄稠、发热者加苡仁、冬瓜仁、桃仁，即合苇茎汤（《千金要方》）清热化痰。发热口渴、汗出、脉洪者，加生石膏、知母清阳明热。5.变通法：若大便秘结、口干口苦，苔黄，脉数，心烦者，为心胃火旺，可用大黄黄连泻心汤（《金匮要略》）合泻白散，通便泻火、凉血止血。值得指出的是，大黄不论生用、熟用，均能化瘀止血，是治疗血症之良药。
• 燥热犯肺
• 1.临床表现：痰中带血，咳嗽咽痒，痰量不多，咯痰不爽，口干鼻热，心烦口渴。舌质红而少津，脉数。2.病因病机：秋燥当令，燥热犯肺，肺失清润，肺络受损。3.治法：清热润燥，宁嗽止血。4.方剂：清燥救肺汤（《医门法律》）加减。药物：桑叶10~15g，生石膏30g（先煎），麦冬15g，沙参15g，法半夏10g，杏仁10g，阿胶10g（另烊冲），枇杷叶10～15g（去毛、包），麻仁10g。方义：桑叶、杏仁、枇杷叶清肺润燥，麦冬、沙参养阴清肺，阿胶、麻仁滋阴润燥，半夏降逆化痰，石膏清胃泄热。加减：肺阴虚，干咳无痰，口干咽燥者加天冬、百合、花粉养阴清肺。燥热盛，咯血多者，加黄芩、连翘、茅根、芦根清热止血。5.变通法：可用桑杏汤（《温病条辨》）加减，清热润燥，药如桑叶、杏仁、沙参、象贝、山栀、梨皮等，清热作用不强。
• 阴虚火旺
• 1.临床表现：咳嗽痰少，痰中带血，或反复咯血，血色鲜红。口干咽燥，五心烦热，盗汗低热，腰膝酸软。舌红少苔，脉细数。2.病因病机：肺肾阴亏，虚火内生，灼伤肺络，血随痰出。3.治法：滋阴润肺，凉血止血。4.方剂：百合固金汤（《医方集解》引赵葭庵方）加减。药物：百合10～15g，麦冬15g，生熟地各10g，玄参10g，赤芍10g，丹皮6～10g，川贝10g，杏仁10g，藕节10g，侧柏叶10～15g，仙鹤草15～30g。方义：百合、麦冬、生地养阴润肺，熟地、玄参补阴滋肾，赤芍、丹皮凉血。川贝、杏仁润燥止咳，藕节、侧柏叶、仙鹤草止血。加减：反复咯血而量多者，加白及、阿胶、三七止血。低热颧红，五心烦热者加地骨皮、青蒿、白薇、青蒿清退虚热。盗汗加浮小麦、五味子、龙骨、牡蛎收敛止汗。5.变通法：虚火不甚，气阴两虚而有咯血者，可用生脉散（《内外伤辨惑论》）合花蕊石散（《十药神书》）加白茅根、阿胶、三七，益气养阴，化瘀止血。或用拯阴理痨汤（《医宗必读》），即人参、麦冬、五味子、白芍、当归、生地、丹皮、苡仁、莲肉、陈皮、甘草，配伍全面，可资师法。肾阴亏虚、肺阴不足，可用麦味地黄丸（《医级》）加减，滋肾养肺。
• 肝火上逆
• 1.临床表现：咳逆痰血，咯血鲜红，胸闷胁痛，心烦易怒，口苦而干。舌红苔黄，脉弦数。咯血每因郁怒、惊恐而作。2.病因病机：肝气上逆、肝火炽盛，气逆火炎，犯肺灼络，血随痰出。3.治法：降气清肝，通络止血。4.方剂：旋覆花汤（《金匮要略》）合苏子降香方（《临证指南医案·吐血》）加减。药物：旋覆花10～12g（包），茜草10g，降香10g，苏子10g，山栀10g，连翘10g，丹皮10g，桃仁10g，牛膝10~15g。方义：旋覆花、苏子、降香降逆平冲，桃仁、茜草化瘀通络，山栀、连翘、丹皮凉血清肝，牛膝引药下行。加减：胸胁胀痛，血色紫黯，有瘀阻者，加三七、大黄化瘀止血。心烦易怒，头痛眩晕，面红目赤，肝火甚者，加钩藤、白蒺藜、桑叶、赤芍，平肝清肝。痰多胸闷者，加苡仁、瓜萎、冬瓜子化痰宽胸。5.变通法：肝络瘀阻，胸胁刺痛，咳嗽咯血，脉弦、涩者，可用叶天士辛润宣络方（《临证指南医案·吐血》）加减，药用降香、泽兰、当归、丹皮、桃仁、柏子仁，加入旋覆花、茜草更佳。若肝气上逆，胃气不和，肺络受损，可用旋覆代赭石汤（《伤寒论》）合麦门冬汤（《金匮要略》）加减，降逆和胃、平肝养肺，药用旋覆花、代赭石、麦门冬、半夏、沙参、茯苓、黛蛤散等。又，肝郁多怒，气逆咯血，屡服他药无效者，用张锡纯秘红丹（《医学衷中参西录》），大黄3g、肉桂3g和匀研末，代赭石18g（研细末）煎汤送下，降逆泻火以止血。

• 穴位敷贴法
• 取穴：涌泉药物：独头蒜1头，硫磺末6g，肉桂末3g，冰片3g。方法：将大蒜去皮洗净，捣烂成泥膏状，再加入上药末调匀。贴敷时每次用蒜泥10g，分别贴于涌泉穴，用胶布固定（为防止局部起泡，可先在穴位处涂擦植物油少许）。每次贴敷3～5小时。疗程：每日1次，连续3天为1疗程。
• 毫针法
• 取穴：尺泽，孔最，鱼际，肺俞，足三里，太溪。方法：每次选用3～4穴，施平补平泻法。留针20～30分钟。疗程：每日1次，连续5～7天为1疗程。

目前临床上咯血主要见于肺结核、支气管扩张及部分血液病。咯血以火热薰灼、肺络受损而引起者为多。实火者宜清热泻火、凉血止血，虚火者治当滋阴清热、宁络止血。又，离经之血时有停聚体内形成瘀血者，在止血的同时要重视化瘀。在止血以后，尚需考虑宁络、止血，针对咯血原因进行治疗，以防再次出血。唐容川《血证论》有一止、二消、三宁、四补的治疗大法，若遵循缪仲淳《先醒斋医学广笔记》之“宜行血不宜止血”、“宜补肝不宜伐肝”、“宜降火不宜降火”的要旨，相信会对本症治疗有所帮助。咯血用药，泻火如大黄、黄芩、山栀、连翘，凉血如赤芍、丹皮、茜草、小蓟、侧柏叶，收敛固脱如白及、阿胶、山萸肉、龙骨、牡蛎，清热如芦根、茅根、藕、梨，均可据证虚实采用。值得提出的是，咯血若反复不愈，需注意两个方面。一是瘀血不去，血不循经，每有血色紫黯或血块溢出，或胸痛如窒等，可用花蕊石、三七、大黄化瘀止血之品；二是肝络不畅，肝气上逆，可用通络降气。若两方面同用则尤佳，亦降气行血要旨之活用矣。