胸痛

胸痛是指心、胸部疼痛为主的症状。临床涉及的范围相当广泛，多种病证诸如胸痹、心痛、真心痛、厥心痛、痰饮、肺痈、肺痨以及急性热病均可发生胸痛症状，有的以胸痛为其主要临床见症（如胸痹、心痛等）。按部位区分，一般认为胸属上焦，心肺二脏居于胸中，故胸痛为上焦心肺疾病的表现之一，因其多见于心脏病证，所以胸痛有时又是心痛的同义词。但胸与胃脘邻近（胸下即上脘），在历代医籍中往往把心痛与胃脘痛混称为心痛，如《备急干金要方》所谓九种心痛（曰虫、曰注、曰气、曰悸、曰食、曰饮、曰冷、曰热、曰去来心痛），主要是胃脘痛，这样胸痛、心痛、胃脘痛三者就混淆不清。其实胸痛可以包括心痛，即心痛是胸痛症状中的一种。胃脘痛与胸痛、心痛不能混称，诚如《临证指南医案·心痛》所云：“情况似一，而症实有别……心痛与胃痛不得不各分一门”。本文主要论述以胸痛为主要临床表现的证候，若因咳嗽，咯血等所致的胸痛，可参见有关章节。

• 心气亏虚胸痛：胸痛隐隐，时轻时重，时作时休，胸闷不舒，心悸，短气，自汗，倦息，活动后加重，面色㿠白，舌质淡，脉细或虚大无力。寒凝气滞胸痛：胸痛胀闷，疼痛时轻时重，甚至胸痛彻背，掣及左肩、臂部作痛。症状重者可有面色苍白，自汗，畏寒，四肢清冷，或厥逆，舌淡润或胖大而有齿痕，脉沉迟或结代。心血瘀阻胸痛：胸痛剧烈，多为刺痛，固定不移，甚者突然发作，痛如刀割，冷汗自出，心悸怔忡，慌恐不宁，缓解后体倦神疲，精神萎靡，舌青紫晦暗或有瘀斑，脉沉细或涩，或结代。气阴两虚胸痛：胸膺隐痛，绵绵不休，时轻时重，心悸不宁，失眠多梦，自汗、短气或气喘，活动后尤为明显，自觉发热，小便黄赤，舌干少津，舌红少苔，脉细或数而无力，或结代。痰浊阻滞胸痛：胸痛，咳嗽痰多，或咳清稀痰涎，或咳痰稠粘，短气或气喘，甚者彻背而痛，不能平卧，舌苔白润或滑，脉滑。热壅血瘀胸痛：胸痛隐隐，咳吐黄痰，或脓血，气味腥臭，口渴而不欲饮，或烦满，汗出，乍寒乍热，舌红，脉滑或滑数。
• 心气亏虚胸痛、寒凝气滞胸痛与心血瘀阻胸痛：一为心气不足，一为心阳虚衰，一为瘀血阻络所致，前二者为虚证，而后者乃正虚邪实之证。盖心血瘀阻，可因心气虚弱，无力鼓动心血运行，或因心阳不足，寒凝气滞，致使血涩不通而成。故心气亏虚胸痛、寒凝气滞胸痛均可兼见瘀血表现。所以气虚、阳虚、瘀血三者引起的胸痛，临床上往往交错互见。以心气虚弱为主的临床可见心悸，气短，自汗，舌淡，脉细等表现，其胸痛程度不剧，呈隐隐作痛，乃三证中之较轻者，治宜补益心气，方用保元汤加减。若兼血虚可加当归、阿胶，若兼瘀血可加川芎、赤芍。以寒凝气滞为主的胸痛其疼痛程度较剧，且觉胸部满闷，甚者胸痛彻背，由于胸阳不振，阳虚寒凝，气机痹阻所致。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》所谓：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”，即指此证。临床可见面色皖白，自汗，畏寒，肢冷，舌淡，脉迟等心阳虚弱的表现，治宜温通心阳，方用宽胸丸，或赤石脂丸。严重者阳虚欲脱，胸痛如割，冷汗淋漓，四肢厥逆，脉微欲绝，即《灵枢·厥论》所谓：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。急当回阳救逆，方用参附汤，或参附龙牡汤。以心血瘀阻为主的胸痛其疼痛性质为刺痛，且固定不移，临床可见舌紫暗或有瘀斑、脉迟涩等瘀血表现，治宜活血化瘀，方用血府逐瘀汤合失笑散加减。痰浊阻滞胸痛与心血瘀阻胸痛：二者均为正虚邪实证，正虚乃心气之不足，或胸阳之不振，邪实乃痰浊或瘀血遏阻脉络，《素问·痹论》所谓：“心痹者，脉不通"，不通则痛。痰浊为患，除胸痛而外，并兼见咳嗽，气喘，痰多，舌苔白润，脉滑等湿痰内盛的表现，与心血瘀阻胸痛的刺痛，痛处固定，舌紫，脉涩等症自易鉴别。治宜化痰通阳，方用栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤。临床也有痰瘀交阻而致的胸痛，其治疗如《柳选四家医案》所记载的用栝萎薤白半夏汤祛其痰浊，加桃仁、红花、蒲黄、瓦楞子等化其瘀血，亦即心胃同治的方法。气阴两虚胸痛与心气亏虚胸痛：二者均为虚证。虽同见胸痛，心悸，短气，自汗等气虚症状，但后者仅心气不足，而前者为心气、心阴俱虚，故有口干少津，小便黄赤，舌红少苔，脉细数无力等阴虚的表现。治宜益气养阴，方用生脉散，炙甘草汤加减。热壅血瘀胸痛：由于热毒伤肺、肉腐为脓而成，故除胸痛之外，必见咳吐稠痰脓血，其味腥臭，及胸中烦热，口燥咽干，舌红，脉滑数等热毒内蕴的症状，治宜清热解毒排脓，方用千金苇茎汤加银花、连翘、鱼腥草等，或用肺炎二丸加减。若病久伤阴，多兼盗汗，骨蒸，五心烦热等阴虚内热症状，治疗须配以甘寒养阴之品，如麦冬、南沙参等。若热伤血络，咯血量多，则配以止血药物，如白芨、三七等。胸痛是临床可出现于多种病证的常见症状，有虚证，有实证，有正虚邪实证。虚证可因心气不足，心阳不振，气阴两虚所致。心血瘀阻胸痛多为本虚标实之证。而热壅血瘀胸痛初得之可为实证，久病则正虚邪实。若跌扑损伤所致瘀血胸痛，则为实证，宜活血祛瘀，方用桃仁四物汤合鸡鸣散加减。

• 风热犯肺
• 痰热壅肺
• 饮邪停聚
• 气滞血瘀

• 风热犯肺
• 1.临床表现：胸痛突然发作，或串痛连及胁部，或伴发热、恶寒、咳嗽、咯痰、咽痛。舌苔薄黄，脉浮数。2.病因病机：风热侵袭，首先犯肺，肺气失宣，胸络不畅。3.治法：疏风清热，宣肺宽胸。4.方剂：银翘散（《温病条辨》）加减。药物：银花15～30g，连翘15g，桔梗10g，杏仁10～15g，枳壳6g，黄芩10~15g，全瓜萎15～30g（打），牛蒡子10g，芦根30g，甘草10g，荆芥穗10g，防风10g。方义：银花、连翘、黄芩清热，荆芥、防风、牛蒡子疏风，桔梗、枳壳、瓜蒌、杏仁宽胸理气、化痰止咳，芦根清热生津，甘草和胃调中。加减：若无恶寒者可去荆芥、防风，发热甚者加石膏、知母清解退热，头痛加白芷、羌活、葛根祛风止痛，咳嗽加前胡、白前宣肺止咳，痰黄加鱼腥草、板蓝根清热。5.变通法：若热邪入里，寒热往来、咳嗽胸痛、喘息不畅，用小柴胡汤（《伤寒论》）合小陷胸汤（《伤寒论》）宣肺清热、宽胸止痛。
• 痰热壅肺
• 1.临床表现：胸痛咳嗽剧烈，喉中痰声，咯吐黄甚而脓稠腥臭。发热口渴，心烦汗出，小便黄，大便秘结，或伴喘息。舌红、苔黄，脉数滑或洪数。2.病因病机：热邪入里，耗灼津液，变生为痰，痰热壅阻，肺失宣肃，胸络不畅。3.治法：清热化痰，通络宣肺。4.方剂：麻杏石甘汤（《伤寒论》）合小陷胸汤（《伤寒论》）加减。药物：全瓜蒌30g，法半夏15g，黄连10g，麻黄10g，杏仁15g，生石膏30g（先煎），桔梗10g，甘草10g，黄芩15g。方义：麻黄、杏仁、石膏、甘草宣肺清热，瓜蒌、半夏宽胸通络，桔梗、甘草排脓，黄连、黄芩清热。加减：若痰黄或呈铁锈色者，加鱼腥草、金荞麦、蒲公英、败酱草清热解毒。痰多稠脓腥臭者，加冬瓜仁、苡仁、桃仁、杏仁、芦根，即合苇茎汤（《千金要方》）清热排脓化瘀。大便秘结者加生大黄、枳实通便泻火，呼吸急促以葶苈子、苏子、白芥子泻肺平喘。5.变通法：热毒甚者，用苇茎汤（《千金要方》）合五味消毒饮（《医宗金鉴》）加减，药用蒲公英、地丁草、银花、连翘、野菊花、鱼腥草、冬瓜仁、桃杏仁、苡仁、桔梗、甘草，以清热解毒、排脓通络为治。
• 饮邪停聚
• 1.临床表现：突然胸痛，气急喘息，不得平卧，引及胁部，转侧或咳嗽胸痛加重。肋间胀满，胸腔积液，或伴发热、咯痰黄。舌红苔薄或黄，脉弦滑。2.病因病机：水饮内停，聚结于胸，肺气失宣，胸络不畅。3.治法：逐饮泻肺，利水通阳。4.方剂：葶苈大枣泻肺汤（《金匮要略》）合五苓散（《伤寒论》）加减。药物：葶苈子10～15g，红枣10g，白术15g，茯苓30g，泽泻15g，猪苓15g，桂枝10g，桑白皮15g，车前草15g。方义：葶苈子逐饮，桑白皮泻肺，白术、茯苓、泽泻、猪苓、车前草利水，桂枝通阳，红枣和中。加减：气虚者加黄芪、党参益气，阳虚者加附子、肉桂温阳。若体质强壮，积液量多可酌加控涎丹（《三因方》）1.5g，日清晨空腹服1次，连用3~5天。有结核引起者加丹参、百部、黄芩抗痨。胁痛甚者加茜草、旋覆花、红花、降香化瘀通络。咳嗽喘息，咯痰清稀泡沫状，加干姜、细辛、半夏、五味子化饮止咳。5.变通法：症状轻者，无胸腔积液或量少者，用香附旋覆花汤（《温病条辨》）加减，化饮通络，药用香附、旋覆花、全瓜蒌、川椒目、苏子、半夏、茯苓、陈皮、白芥子等。症状重，咳嗽气逆，胸痛引胁，时有水声，脉沉弦而体强证实，可暂用十枣汤（《伤寒论》），芫花、大戟、甘遂等份研末，每服1.5～3g，大枣10枚煎汤送下，为峻下逐饮之剂。
• 气滞血瘀
• 1.临床表现：胸痛，部位固定，有明显触压痛，呼吸、咳嗽时疼痛加剧，或局部红肿青紫，或沿肋间引痛呈锥刺、烧灼、刀割样，可有外伤史。舌黯红或有瘀点（斑），脉弦涩。2.病因病机：外伤损络，瘀血闭阻，气血不通。3.治法：活血化瘀，通络止痛。4.方剂：复元活血汤（《医学发明》）加减。药物：柴胡10g，当归15g，赤芍15g，炮甲片15g（打），全瓜萎30g，桃仁15g，红花10g，香附10g，甘草6g。方义：当归、赤芍、桃仁、红花活血化瘀，柴胡、香附理气通络，山甲化瘀剔络、定痛破瘀，全瓜蒌化痰散结、宽胸止痛，芍药、甘草缓急止痛。加减：痛甚加降香、丹参、三七化瘀止痛，局部肿痛可用乳香、没药、刘寄奴、落得打活血消肿。5.变通法：可用血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。

狭义的胸痛乃除心痛、胁痛之外者，主要由肺、胸膜、胸壁病变引起。肺部病变，包括肺炎、肺脓疡等；胸膜病变，主要是各种原因引起的渗出性胸膜炎；胸壁病变，可包括肋间神经痛、胸部挫伤及肋骨骨折。一般而言，肺炎、肺脓疡以风热、痰热为主；胸膜炎渗出积液多者为饮邪停聚，早期属风热或少阳证，后期积液吸收可出现气阴两虚之证。而胸壁病变引起的胸痛，大多为气滞血瘀引起者。胸痛虽由痰热水饮、瘀血闭阻，但总属络脉不通、血行不畅者，故活血通络药常需选用。轻则丝瓜络、旋覆花、广郁金、香附，以理气通络为主；重则蒲黄、五灵脂、延胡索、降香、茜草，以化瘀定痛为治。又胸痛位于上焦，浊阴痰饮内踞而为痛者多见，故化饮通痹药在所必用。如瓜蒌、薤白之宣痹通阳，冬瓜仁、桃杏仁之化痰清热，枳壳、桔梗之宽胸理气，麻黄、杏仁之宣肺平喘，均可选配参伍。