心悸

心悸，乃心动悸不宁，俗称心跳。《伤寒明理论·悸》载：“悸者心忪是也，筑筑惕惕然动，怔怔忪忪不能自安者是矣"。心悸，一般分惊悸和怔忡两种。前者多因惊恐、恼怒所诱发，全身情况较好，病情较轻；后者并不因受惊，而自觉心悸不安，全身情况较差，病情较重。《医学正传·怔忡惊悸健忘证》曰：“夫所谓怔忡者，心中惕惕然动摇而不得安静，无时而作者是也。惊悸者，蓦然而跳跃惊动而有欲厥之状，有时而作者是也。”

• 心气虚心悸：心悸不宁，面色㿠白，胸满少气，神疲乏力，口唇淡白，手足不温，善欠或太息，自汗懒言，脉弱无力。心阳虚心悸：心悸气短，少气无力，声低息短，胸中痞闷，入夜为甚，畏寒喜温，甚则肢厥，小便清长，大便不实，舌质淡，苔白湿润，脉沉微，或沉缓。心阴虚心悸：心悸烦躁，头晕目眩，颧红耳鸣，口干咽痒，失眠多梦，低热盗汗，舌质红，少苔或光剥，脉细数。心血虚心悸：心悸怔忡，面色不华，心烦不寐，手足乏力，精神不振，唇淡爪白，舌质淡，苔白薄，脉细而弱。惊恐伤神心悸：心悸善惊，惕而不安，多梦易醒，面色苍白或青紫，舌质淡红，苔薄白，脉小数。心血瘀阻心悸：胸闷心悸，短气，心痛如剌，重则痛引肩臂，面唇紫暗，四肢逆冷，口干咽燥，舌质青，或见瘀点，或紫绛，苔白或黄，脉涩结代。痰火扰心心悸：心悸烦躁，口舌糜烂疼痛，口苦咽干，吐痰色黄，头晕失眠，或吐血、衄血，便秘溲赤。舌尖红，舌苔黄或黄腻，脉滑数，或弦数。水气凌心心悸：心悸胸满，头目眩晕，小便短涩，舌质淡，苔水滑，脉沉弦。
• 心气虚心悸与心阳虚心悸：两者同属心虚证，病因大致相同。一般多由老年脏气衰弱，或因久病不复，或因过汗、过下损伤气血而成。二者共同症状为：心悸，短气，自汗，活动或劳累加重。其辨证要点：心气虚心悸之主要脉症，除上述共同症状外，兼见面色㿠白，体倦乏力，舌质淡，舌体胖嫩，苔白，脉虚；心阳虚心悸之主要脉证，除上述共同症状外，兼见形寒肢冷，心胸憋闷，面色苍白，舌质淡或紫暗，脉微弱或结代。治法：前者宜养心益气兼安神定志，方用琥珀养心丹或养心汤；后者宜温补心阳，方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。心阴虚心悸与心血虚心悸：两者亦同属心虚证，病因亦大致相同。一般由于阴血化生之源不足，或继发于失血之后（如产后失血过多，崩漏，外伤出血等），亦可由于过度劳神，以致营血亏虚，阴精暗耗所引起。二者的共同症状是心悸，心烦，易惊，失眠，健忘。其辨证要点：心阴虚心悸除上述症状外，兼见低热，盗汗，五心烦热，口干，舌红少津，脉细数；心血虚心悸除上述症状外，兼见眩晕，面色不华，唇舌色淡，脉细弱。治法：前者宜滋阴降火，宁心安神，方用定心汤或补元益阴汤；后者宜养心益血，安神定志，方用归脾汤或河车大造丸。惊恐伤神心悸：此证主要由于突然惊恐，“惊则气乱”以致心神不能自主，坐卧不安而生心悸；又“恐则气下”即所谓恐伤肾，精气虚怯，以致心悸不宁。治宜镇惊安神，补心扶虚，方用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤。心血瘀阻心悸：其因多由心气虚或心阳虚，血运无力所致。或七情过激，劳累受寒，以致血脉阻滞而形成心血瘀阻。其辨证要点为心悸，伴有胸胁刺痛或闷痛，并常引臂内侧疼痛，尤以左臂痛为多见，一般痛势较剧，时作时止，重者并有面唇青紫，四肢逆冷，舌质黯红或见紫色斑点，苔少，脉微细或涩。治宜行气活血，化瘀通络，方用血府逐瘀汤或冠心Ⅱ号。痰火扰心心悸：其因多见于情志之火内发，或六淫化火内郁，或因过食辛辣，过服温补药物所致。其辨证要点为心烦而悸，急躁失眠，口舌糜烂，或舌强难言，舌红苔膩，脉数滑。治宜清热豁痰，宁心安神，方用温胆汤或加味定志丸。水气凌心心悸：此证多由心阳虚而水饮上泛所致。其证可分为二：一是心阳虚，加之脾肺气虚，不能布散津液，留而为饮，或水气上冲。其辨证要点为心下逆满，气上冲胸，心悸气短，头目眩晕，胸中发闷，咳嗽，咯吐稀白痰，舌苔水滑，脉沉弦。治宜通阳化饮，方用苓桂术甘汤加减。另一是心阳虚，又加肾阳之虚，下焦水寒无所制伏，形成水邪上泛，其辨证要点为头眩心悸，伴有小便不利，筋惕肉瞑等证，脉沉，舌质淡，苔白滑，或见肩背痠凝，或见腹痛下利，或见肢体浮肿。治宜温阳散寒、利水消阴，方用真武汤加减。心悸辨证，首先应注意辨别虚实。一般以虚证为主，实证则少见，但常因内虚而复加外因诱发，出现虚实并见之证。治疗一般多以补虚为主，祛邪为辅。虚证以益气、养血、滋阴、温阳为主，并可酌加宁心安神之药；实证则以清火化痰，行瘀镇惊为主。虚实兼夹者，当分清主次缓急，予以辨治。

• 虚证：心气不足
• 虚证：心阴虚亏
• 虚证：心血不足
• 虚证：心阳虚衰
• 实证：风湿舍心
• 实证：痰浊扰心
• 心脉瘀阻
• 实证：水饮凌心

• 毫针法
• 耳针法

• 虚证：心气不足
• 1.临床表现：心中惕惕不宁，心慌乏力，自汗气短，神情疲倦，动则悸发，静则悸缓。舌质淡红，脉虚弱，或略数，或带弦。2.病因病机：心气不足，起搏无力，血运失调，心失所养。可见于风湿性心脏病、冠心病或部分心律失常者。3.治法：补益心气。4.方剂：五味子汤（《景岳全书》）合保元汤（《博爱心鉴》）加减。药物：黄芪15g，党参15g，麦冬15g，肉桂3g，五味子10g，炙甘草10g。方义：黄芪、党参、甘草益气，麦冬、五味子养心，肉桂温阳。加减：心神不安者则加茯神、远志、枣仁养心安神，自汗者加小麦、龙齿、牡蛎敛汗固涩。若兼水饮犯心，去肉桂，加桂枝、白术、茯苓，即合苓桂术甘汤（《金匮要略》），用以温阳化饮。若夹瘀血痹阻，加丹参、檀香、砂仁，即合丹参饮（《医宗金鉴》），活血化瘀。5.变通法：若心气不足，兼及阴阳不足，心动悸、脉结代者，可用炙甘草汤（《伤寒论》）加减，益气温阳、养阴复脉。药用炙甘草、地黄、麦冬、桂枝、姜、党参、阿胶等，气、血、阴、阳兼顾，组方全面而平和实用。若心气不足，志意不定，惊悸恐怖，悲忧惨戚，喜怒无常，可用王荆公妙香散（《局方》）加减，补心安神、镇静定惊。药如黄芪、人参、茯苓、远志、桔梗、山药、木香、麝香、朱砂等，后二味可用龙齿、菖蒲易之。若心虚胆怯，心悸惊恐不安，多梦易醒，恶闻声响，用十味温胆汤（经验方），药用党参、五味子、枣仁、远志养心安神，半夏、茯苓、陈皮、枳实和胃温胆，加用菖蒲、龙齿尤佳。
• 虚证：心阴虚亏
• 1.临床表现：心悸常易阵作，心烦易惊，神情敏锐，多梦失眠，五心烦热，颧红咽干，盗汗，眩晕。舌红而干，或舌尖红，脉细数。2.病因病机：心阴不足，心体失养，心火内生，心神不安。可见于阵发性心动过速、心肌炎后遗症、心脏神经官能症等。3.治法：滋阴宁心。4.方剂：天王补心丹（《摄生秘剖》）合朱砂安神丸（《医学发明》）加减。药物：党参10～15g，天麦冬各10～15g，生地10～15g，玄参10～15g，当归10g，丹参15g，酸枣仁10～15g，柏子仁10g，五味子10g，茯神15g，炙远志6g，炙甘草6～10g。方义：天冬、麦冬、玄参、生地滋养心阴，当归、丹参补养心血，党参、茯神、甘草益气补心，酸枣仁、柏子仁、五味子、远志养心安神。加减：若舌尖红、脉数，口干苦，心烦烘热，火旺者加黄连、竹叶，清心除烦。若眩晕、头痛、烦躁、耳鸣，兼阴虚阳亢者加石决明、珍珠母、牡蛎，平肝潜阳。5.变通法：若阴血不足，可用安神补心丸（《沈氏尊生书》）加减，养血滋阴同用，药如生地、川芎、白芍、当归、远志、麦冬、玄参、枣仁、茯神、白术、甘草等。若见肝肾阴亏、心阴不足者，可用酸枣仁汤（《金匮要略》）合一贯煎（《柳州医话》）加减，滋养心、肝、肾之阴，药如枣仁、知母、川芎、茯神、甘草、沙参、麦冬、当归、生地、枸杞子等。
• 虚证：心血不足
• 1.临床表现：心悸心慌，气短胸闷，头晕目眩，健忘失眠，神疲乏力，面色无华，口唇苍白，纳呆食少。舌淡红，脉虚细无力。2.病因病机：心主血脉，心血不足，脉不充盈，血不养心。本证可见于慢性贫血及心脏神经官能症等。3.治法：补血养心。4.方剂：归脾汤（《济生方》）加减。药物：炙黄芪10～15g，党参10～15g，白术10g，当归15g，茯神15g，阿胶10g（另烊冲），炙远志6g，木香6g，枣仁15g，龙眼肉10g，炙甘草6～10g。方义：当归、阿胶、龙眼肉、枣仁养血，黄芪、党参、白术、甘草益气，茯神、远志安神，木香理气使诸药补而不滞。加减：若大便溏薄，食后腹胀，兼脾气不足者，去当归、阿胶，加山药、扁豆健脾益气。若兼阴虚，心烦烘热，盗汗颧红，加生地、玄参、麦冬养阴清热。5.变通法：气血不足，可用人参养荣汤（《局方》）加减，即黄芪、党参、白术、远志、五味子、陈皮、茯苓、熟地、当归、白芍、肉桂等，益气养血，安神宁心。
• 虚证：心阳虚衰
• 1.临床表现：心悸无力，心胸空坠憋闷，气短喘息，动则尤甚。形寒肢冷，汗出，面浮足肿，唇甲紫绀，便溏，小便不利。舌淡胖，苔白腻或水滑，脉沉迟或结代。2.病因病机：心阳不振，命门衰微，温煦无力，阴寒内盛，水饮不布，甚可导致瘀血阻滞。本证为心气、心阴、心血不足的进一步发展加重，是属心力衰竭的严重阶段。3.治法：温阳益气。4.方剂：真武汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤（《伤寒论》）合参附汤（《妇人良方大全》）加减。药物：红参10～15g（另煎冲），淡附子10～15g（先煎），白术15～30g，桂枝15g，干姜6～10g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），茯苓30g，生甘草10g。方义：红参大补元气，附子、干姜、甘草温阳救逆，茯苓、白术、桂枝温阳化饮，龙骨、牡蛎固脱敛汗。加减：气虚加黄芪益气，肿甚加葶苈子、防己利水，喘息加紫石英、鹅管石、肉桂或用黑锡丹（《局方》）温肾纳气。唇甲紫黯，舌黯紫，面色黧黑者，瘀血阻络、血行不畅，加丹参、川芎、桃仁、红花，即合王清任急救回阳汤（《医林改错》），温阳活血。5.变通法：若阴阳欲脱，汗出淋漓不止，面红戴阳，四肢逆冷，可用六味回阳汤（《景岳全书》）、生脉饮（《脾胃论》），温阳敛阴、益气固脱，药用人参、熟地、山萸肉、干姜、附子、麦冬、五味子等。若心阳不振、心动过缓，一息不足三至，时时欲仆，甚而晕厥，气短不续，西医称为病态窦房结综合征者，可用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤（《金匮要略》）加减，药用麻黄、附子、桂枝、细辛、甘草、干姜温振心阳。但只能取效一时，若需缓图，则以温肾益心和营为主，药用附子、肉桂、巴戟天、鹿角片、菟丝子、熟地、当归、五味子、桂枝、人参、黄芪等。
• 实证：风湿舍心
• 1.临床表现：心中动悸不安，气短憋闷喘息，常呈阵发性，动则尤甚。伴发热汗出，神疲乏力，关节酸痛，局部可有红肿灼热。舌红苔薄黄，脉洪数而疾。2.病因病机：风湿化热，逐渐深入，内舍心脏，热伤心阴。大多为急性风湿热早期。3.治法：祛风化湿，清热宜痹，养阴宁心。4.方剂：宣痹汤（《温病条辨》）合清宫汤（《温病条辨》）加减。药物：木防己15g，连翘15g，银花15g，苡仁15～30g，赤芍15g，秦艽10g，丹皮10g，防风10g，麦冬15g，生地15g，玄参15g，竹叶10g。方义：木防己、防风、秦艽祛风，苡仁、竹叶利湿，赤芍、丹皮凉血，银花、连翘清热，麦冬、生地、玄参养阴清热，合而为宜痹宁心之剂。加减：若热盛而疼痛甚者，可加水牛角（或羚羊角）、生石膏、知母，清热宣痹。兼见湿热者加苍术、黄柏、牛膝，清热利湿。5.变通法：用防己地黄汤（《金匮要略》）合加减木防己汤（《温病条辨》），药用木防己、桂枝、石膏、生地黄、苡仁、防风、甘草，桂枝、地黄、石膏三味需重用，祛风清热、养阴通脉。若加银花、连翘加强清热解毒，赤芍、丹皮凉血活血更佳。若至晚期，见心悸低热，颧红口干，盗汗烦热，舌红，脉细数。则用炙甘草汤（《伤寒论》）合增液汤（《温病条辨》）、生脉散（《内外伤辨惑论》）加减，养阴益气、清热为治。
• 实证：痰浊扰心
• 1.临床表现：心中悸动，胸部憋闷，短气痰多，脘痞腹胀，纳呆恶心，精神不振。舌苔白腻、水滑，脉弦、滑。2.病因病机：痰浊阻滞，心脉不通，胸阳不振，浊阴内居。可见于冠心病等。3.治法：化痰泄浊，宣痹通阳。4.方剂：瓜萎薤白桂枝汤（《金匮要略》）合温胆汤（《千金要方》）加减。药物：全瓜蒌30g（打），薤白10g，法半夏10～15g，桂枝10g，枳实6～10g，茯苓15g，陈皮10g，竹茹10g，甘草6g，石菖蒲10g，郁金10g。方义：瓜萎、薤白、桂枝宣痹通阳，半夏、陈皮、竹茹、枳实、茯苓、甘草化痰泄浊，石菖蒲、郁金一以通窍泄浊，一以理气解郁，以加强上述诸药之力。加减：若口于口苦，心烦苔黄，加黄连、黄芩清热，即黄连温胆汤（《六因条辨》）。若心神不安，烦躁失眠，则加远志、枣仁、竹叶、麦冬，养心清热。5.变通法：气虚夹痰可用定志丸（《局方》）合导痰汤（《济生方》）加减，亦养心化痰之剂，药如党参、茯神、远志、菖蒲、南星、枳实、半夏、陈皮、甘草等。
• 心脉瘀阻
• 1.临床表现：心悸怔忡，心痛时作，胸部憋闷，短气喘息，唇甲青紫。舌黯紫有瘀点（斑），脉涩、迟或有结代。2.病因病机：气滞血瘀，心脉痹阻，运行不畅，心失所养。本证多见于冠心病，亦可见于右心衰竭。3.治法：活血化瘀，通脉宁心。4.方剂：血府逐瘀汤（《医林改错》）合失笑散（《局方》）加减。药物：桃仁10～15g，红花10g，当归15g，赤芍15g，生地15g，川芎10g，柴胡10g，枳壳10g，甘草6g，五灵脂10g，蒲黄10g。方义：桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地活血化瘀，柴胡、枳壳、赤芍、甘草行气解郁，蒲黄、五灵脂逐瘀通脉。加减：夹有痰浊者，加法半夏、瓜蒌、陈皮、枳实化痰泄浊。兼气虚者加黄芪、党参益气化瘀。瘀阻心脉、心痛时作，加丹参、三七、琥珀化瘀宁心。5.变通法：心动悸、脉结代，用炙甘草汤（《伤寒论》）加活血化瘀药，如红花、赤芍、丹参、川芎、降香等。
• 实证：水饮凌心
• 1.临床表现：心悸喘息，不得平卧，胸闷痞满，咳吐白沫，痰液清稀，下肢浮肿，小便不利，口渴不欲饮。舌体胖大，边有齿痕，苔白滑，脉沉伏或弦滑。2.病因病机：肾阳虚衰，心阳不振，水饮泛滥，凌心犯肺。可见于充血性心力衰竭。3.治法：温阳化饮，利水消肿。4.方剂：真武汤（《伤寒论》）合苓桂术甘汤（《金匮要略》）加减。药物：淡附子10～15g（先煎），茯苓30g，干姜6～10g，桂枝10～15g，白术30g，党参15g，泽泻30g。方义：淡附子、干姜、党参温阳益气，茯苓、白术、桂枝、泽泻化饮利水。加减：咳逆倚息不得卧，咯白沫痰，加葶苈子、大枣泻肺化饮以舒心气。若咯血或吐粉红色泡沫痰，加山萸肉、生龙骨、生牡蛎，即合张锡纯补络补管汤（《医学衷中参西录》），并加三七粉化瘀止血。若兼夹气阴两虚，加人参、麦冬、五味子益气养阴，合生脉散（《内外伤辨惑论》）同用。气虚者，加生黄芪，人参易党参，以加强益气作用。5.变通法：如心阳衰竭、阴阳欲脱，则用参附龙牡汤（经验方）加减，益气回阳，固脱救逆。

• 毫针法
• 取穴：内关，通里，神门，大陵，膻中，心俞，厥阴俞。心阳不振加关元、足三里，心血不足加足三里、三阴交，心阴不足加太溪、复溜，心脉瘀阻加曲泽、至阳，水饮凌心加气海、神阙，痰浊扰心加郄门、丰隆。方法：主穴用针刺，虚补实泻；配穴心阳不振、水气凌心用灸法，心阴不足用平补平泻，他证虚补实泻，留针30分钟。疗程：每日或隔日1次，10次为1疗程。
• 耳针法
• 取穴：心、交感、皮质下，配肺、脾、肾。方法：毫针轻刺激，留针20～30分钟。疗程：每日或隔日1次，10次为1疗程。

心悸的病理性质主要有虚实两方面。虚者为气、血、阴、阳亏损，使心失滋养，而致心悸；实者多由风湿舍心、痰浊扰心、水饮凌心、心血瘀阻，气血运行不畅所致。虚实之间可以相互夹杂或转化。实证日久，病邪伤正，可分别兼见气、血、阴、阳之亏损，而虚证也可因虚致实，兼见实证表现。在临床上阴虚者常兼火盛或痰热，阳虚者易夹水饮、痰湿；气血不足者易兼气血瘀滞等。故常补虚、泻实同时并举。心悸之证有虚实，以心气、心阴、心阳虚衰为本，以痰瘀闭阻为标。初起表现心气不足者常选用补气之品，以炙甘草汤为基本方，可少佐温阳之剂，同时加用健脾渗湿之品，以资后天气血生化之源，增加益气药的效力。气虚血瘀者用补阳还五汤加生脉散为基本方，气滞血瘀者用血府逐瘀汤加生脉散为基本方，心阳不振者用真武汤加黄芪、桂枝、菖蒲、远志为基本方。心阴虚者滋补阴血为主，如甘麦大枣汤、天王补心丹、黄连阿胶汤等酌加温通心阳之品。同时注意在辨证论治基础上，加用养血安神或重镇安神之品，以护养心神。心悸属功能性心律失常者，多由植物神经功能失常所致，临床以快速型多见。辨证多为气阴两虚、心神不安，以益气养阴、重镇安神为法，每见效验。器质性心律失常，临床以风心病、冠心病、病毒性心肌炎为多见。冠心病常用益气活血之法，兼有痰瘀者配以豁痰化瘀之剂。风心病伴心律失常者，以“通”为主要治则，常以桂枝配赤芍加活血化瘀通络之品。病毒性心肌炎伴心律失常者，不可忽视“病毒”因素，在益气养阴、活血通阳基础上可加用清热解毒之剂。各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、期前收缩、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征以及心功能不全、心肌炎、一部分神经官能症等，如表现以心悸为主症者，均可参照本症的临床表现进行辨证论治，同时结合辨病处治。本书专设“心律失常”，见附篇，可互参之。