心下悸

心下悸是指心下胃脘部惕惕然跳动而言。考《内经》无心下悸之名，但《素问·痹论》有“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”句。《黄帝素问直解》云：“鼓，犹动也。”可见“心下鼓”含有心下悸动之义，心下悸的记载，首见于《伤寒杂病论》，并设有“惊悸”专篇。《诸病源候论》中则有“伤寒悸候”，着重论述了《伤寒杂病论》中的“心下悸”症。成无已在《伤寒明理论》中，将“悸”列为专条论述。《证治准绳》云：“悸即怔忡"。此后，历代医家把悸（包括心下悸）列于“惊悸”、“怔忡”病门中讨论。但心下悸的阐述仍未超出《伤寒杂病论》的范畴。心下悸、心悸、脐下悸发作部位不同。本文所述心下悸，心下是指胃脘部。其它部位的悸动可参见有关各条论述。

• 水气凌心心下悸：心下经常跳动，多饮则甚，畏寒肢冷，头眩，呕吐，小便不利，脉弱滑，舌体胖大，苔滑白润。心阳虚心下悸：心下悸动不宁，心胸憋闷，畏寒，肢冷，面色㿠白，或下肢浮肿，舌质淡红，脉结代。阴虚火旺心下悸：心下悸动，时发时止，伴有五心烦热，两颧潮红，口燥咽干，脉细数，舌质红，苔少。痰火扰神心下悸：心下悸动烦乱，易惊，口苦，失眠多梦，或呕吐痰诞，脉滑数，舌质红，苔黄腻。
• 水气凌心心下悸与心阳虚心下悸：两者有密切关系，即水气凌心是在心阳虚弱基础上发生的。两者相比，前者偏邪盛，后者偏正虚，且可相互转化。水气凌心心下悸，是由于胃有停饮，不得布散，上凌于心所致。“心为火而恶水，水既内停，心不自安”（《伤寒明理论》）。心阳虚心下悸，是“由阳气内弱，心下空虚，正气内动，而为悸”（《伤寒明理论》）。两者辨证要点为：水气凌心心下悸，饮水悸甚，小便不利，伴有头眩，脉弦滑，舌胖大。心阳虚心下悸，以病人“叉手自冒心”、“欲得按”为特点，伴有心胸憋闷而喘，脉结代。水气凌心心下悸，治宜蠲饮通阳，方选茯苓甘草汤，或半夏麻黄丸。心阳虚心下悸，治宜温通心阳，方选桂枝甘草汤，或茯苓桂枝白术甘草汤。阴虚火旺心下悸与痰火扰神心下悸：两者都与邪热内扰有关，脉均可见数象。但阴虚火旺心下悸，以阴虚为本，火旺为标，火为阳，阳主动，阴精乏其所承，相火妄动而见悸，其心下悸与五心烦热、脉细数并见，并有两颧潮红，舌苔少等特点。治宜滋阴降火，知柏地黄丸主之。痰火扰神心下悸，以痰为本，火为标，“痰饮停于中焦，碍其经络不得舒通，而郁火与痰相击于心下”（《证治准绳》），则见心下悸。其心下悸动烦乱，易惊，口苦，脉滑数，苔黄腻是其特点。治宜清热豁痰，导痰汤主之。心下悸是病人的自觉症状，时轻时甚，常随神志怫郁或恼怒而加重。临床实践说明，对于心下悸的治疗，除药物及针灸外，使之精神愉快，心情舒畅，也是必不可少的因素。

• 心阳不振
• 水气凌心
• 痰火上扰
• 阴虚火旺

• 心阳不振
• 1.临床表现：心下悸动不安，其人叉手自冒心，欲得按，气短胸闷，畏寒肢冷，四肢不温。舌淡苔白，脉虚弱无力。2.病因病机：心阳不足，心脉闭阻，血流不畅。3.治法：温通心阳。4.方剂：桂枝甘草汤（《伤寒论》）加减。药物：桂枝10～15g，甘草6～10g。方义：桂枝温通心阳，甘草缓急补虚。加减：阳虚甚者，加淡附子、人参温阳益气。5.变通法：如头目眩晕，咳痰色白，恶心呕吐者为痰饮所作，用苓桂术甘汤（《金匮要略》）通阳化饮。
• 水气凌心
• 1.临床表现：心下悸动，多饮则甚，头眩呕吐，小便不利，口不渴。舌淡胖，苔白水滑，脉沉弦。2.病因病机：心阳不足，气不化水，水气凌心。3.治法：通阳化饮。4.方剂：茯苓甘草汤（《伤寒论》）加减。药物：茯苓15～30g，桂枝10～15g，甘草6～10g，生姜12g。方义：桂枝、甘草通阳平冲，茯苓、生姜温中化饮。加减：可加龙骨、牡蛎重镇降逆。5.变通法：心下悸动，多饮则甚，头眩呕吐，小便不利，口渴者，可用五苓散（《伤寒论》），通阳化饮利水。
• 痰火上扰
• 1.临床表现：心下悸，烦乱多梦易惊，口干口苦，或呕吐痰涎。舌红苔黄腻，脉滑数。2.病因病机：痰久留而化火，痰火上扰于心下故悸。3.治法：清热豁痰。4.方剂：导痰汤（《济生方》）加减。药物：法半夏9g，胆南星·9g，枳实6g，茯苓15g，橘红6～10g，甘草6g，生姜6g，黄连10g，瓜萎10g。方义：半夏、橘红、南星、茯苓化痰，枳实理气，黄连清热，瓜萎宽胸，甘草、生姜和胃。加减：火甚者加山栀、黄芩降火。5.变通法：可用黄连温胆汤（《六因条辨》）加减。
• 阴虚火旺
• 1.临床表现：心下悸动，时发时止，失眠多梦，五心烦热，两颧潮红，口干咽燥。舌红少苔，脉细数。2.病因病机：心阴不足，虚火偏旺，心神不安，故心下悸动，失眠多梦。3.治法：养心阴，安心神。4.方剂：天王补心丹（《摄生秘剖》）加减。药物：生地10～15g，天麦冬各10g，酸枣仁15～30g，柏子仁10～15g，茯苓15g，丹参10～15g，党参10g，玄参10g，桔梗6～10g，甘草6g。方义：生地、天冬、麦冬、玄参养阴清火，酸枣仁、柏子仁、茯苓养心安神，丹参活血养血，党参益气养心，桔梗引药上行，甘草调中。加减：心火旺者加黄连、莲心清心。5.变通法：如见肾阴虚、心火旺者，可用六味地黄丸（《小儿药证直诀》）加减，药用生熟地、麦冬、五味子、山药、酸枣仁、山萸肉、茯苓、丹皮、黄连、远志等，补肾养阴、泻火安神。

《张氏医通·卷六·悸》云：“心下悸有气虚、血虚，属饮属火之殊。气虚者，千金定志丸、千金茯神汤，或六君子汤加菖蒲、远志；血虚者，归脾汤加丹参、麦冬；停饮者，水停心下，半夏茯苓汤、茯苓甘草汤，或二陈汤加白术、猪苓、泽泻；火旺者，因水不能制火，故时悸时烦，跳动不宁，天王补心丹，不应，六味地黄丸加五味子、麦冬、远志。”心下悸和脐下悸均属动悸不安之症，两者可由水饮所引起，但部位不同，前者偏于心胃，后者偏于肾和膀胱。治法均以通阳化饮，心下悸用茯苓甘草汤，而脐下悸以五苓散为主。至于虚证，心下悸以天王补心丹为主，而脐下悸以金匮肾气丸为主。