呃逆

胃气上逆，咽喉间频频呃呃作声。《医林改错》谓：“呃逆，俗称打咯忒。”呃逆在《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《诸病源候论》、《千金翼方》等书中均称为“哕”。至金元时期，《兰室秘藏》将“呕吐哕”混称。《丹溪心法》谓：“凡有声有物，谓之呕吐；有声无物，谓之哕”，则哕即干呕，乃呕吐之类。故在金元之前的医籍中，呃逆与哕同义，《类经》谓“古之所谓哕者，则呃逆无疑"，金元之后哕即干呕。所以呃逆、哕（干呕）、呕吐三种症状，虽均是胃气上逆的症状，但其表现各不相同。

• 胃寒气逆呃逆：呃声沉缓有力，胃脘冷痛，得热则减，得寒则甚，口中和、苔白润，脉象迟缓。胃火呃逆：呃声洪亮，冲逆而出，口臭烦渴，胃脘灼痛，小便短赤，大便秘，舌苔黄，脉象滑数。脾肾阳虚呃逆：呃声不断，气不接续，手足不温，面色苍白，食少困倦，腰膝无力，小便清长，大便溏，舌质淡，苔白润，脉沉弱。胃阴不足呃逆：呃声气促而不连续，口舌干燥，烦渴不安，舌质红绛，脉象细数。
• 胃寒气逆呃逆与胃火呃逆：二者皆属实证，前者由于饮食不节，过食生冷，或外感寒邪深入胃肠，停滞于胃，胃阳被遏，纳降失常，发生胃寒呃逆，属寒实证。后者由于嗜食辛辣之品，胃腐积热，或外感热邪结于胃腑，或情志不畅，气郁化火，肝火犯胃，以致胃火上冲而为呃逆，属实热证。前者呃声沉缓有力，后者呃声响亮有力。前者因胃阳被遏，阳气受阻，故兼见胃脘痞满，得热则胃脘痞满减，得寒则痞满加重，口淡腻等胃寒兼证。后者胃火上冲，故呃声洪亮，冲逆而出。同时兼见，口臭心烦，小便短赤，大便难，舌苔黄，脉滑数。胃寒呃逆，治以温中散寒，方选丁香散。如寒重可加肉桂、吴茱萸以温阳散寒降逆止呃。如夹痰滞不化，胸闷，嗳腐，可加厚朴、枳实、陈皮等，以行气化痰消滞。胃火上冲呃逆，治以清降泄热，方选竹叶石膏汤加柿蒂，以化痰降逆。如大便秘结，可加大黄，通利大肠以使热下泄。脾肾阳虚呃逆与胃阴不足呃逆：二者皆属虚证呃逆。前者属阳虚证，后者属阴虚证。脾肾阳虚，呃逆声低不断，气不接续；胃阴不足，呃声急促而不连续。脾肾阳虚呃逆，兼见畏寒肢冷，手足不温，小溲清长等。胃阴不足呃逆，兼见口舌干燥、烦渴不安，舌红绛等。脾肾阳虚呃逆，治以补益脾肾，和胃降逆。方用旋复代赭汤。如脾肾阳虚，畏寒肢冷，大便溏，可加附子、白术、干姜，以温阳健脾而平逆气。胃阴不足呃逆，治以生津养胃，方选益胃汤加枇杷叶、石斛、柿蒂，以降逆止呃，如胃气大虚，不思饮食，则用橘皮竹茹汤，益气和中。总之，呃逆一证，有虚实寒热之异，实者多气痰火郁所致，虚证有脾肾阳虚与胃阴不足之别。“虚则补之，实则泻之”是其治疗原则。

• 秦伯未治疗经验
• 颜德馨治呃逆经验

• 胃寒
• 胃热
• 气逆痰阻
• 瘀血阻滞
• 脾胃虚寒
• 胃阴不足

• 毫针法
• 灸法
• 耳针法
• 拔罐法

• 公丁香、陈皮各3g，艾叶6g
• 将艾叶揉成团，次将陈皮、丁香研末，撒于艾团中，放于香炉中。以暗火点燃，使之冒烟，将香炉置于患者面前，嘱其以鼻嗅之，并行深呼吸数次，呃逆即止。
• 牙皂角3g，研细粉。
• 取少许置患者掌心，嘱其吸入鼻内取嚏，可愈。

• 秦伯未治疗经验
• 若因情志不舒，木郁横逆者，多有胸胁苦满、口苦咽干、纳谷不香，舌黯苔黄，脉沉细弦。用白芍、当归、郁金、枳壳、厚朴、龙胆草、山栀、牛膝，柔肝养肝，理气降逆。若因贪食生冷厚味，脾胃受伤，胃失和降者，嗳气吞酸，脘痞腹胀，纳谷不香，喜温怕冷，舌胖苔白，脉弱。用公丁香、柿蒂、干姜、荜羧、花椒、党参、茯苓、半夏，温中健脾，和胃降逆。若因贪食辛辣，脾胃燥热，阴津受伤者，多有消谷善饥，口渴饮多，呃声响亮，便秘，舌红脉细数。用石斛、玄参、麦冬、牛膝、生地、旋覆花、代赭石、山栀，养阴清热，和胃降逆。若因大病终末，呃声低微不断，是胃气已败，停而不降，治疗困难。可试用人参10g、附子6g、干姜6g煎汤，猴枣粉0.5g冲服。（石国璧.医学真传.北京：人民卫生出版社，1990，63）
• 颜德馨治呃逆经验
• 常从气血上逆立法，认为呃逆虽有寒、热、虚、实之辨，但均为气逆于上。气为血之帅，气逆则血必逆，蓄滞其间，呃逆难平。故对呃逆初起，兼胸胁胀满作痛者，则取王清任血府逐瘀汤加降香；久呃不止，病久入络，则投以通窍活血汤。方中麝香最善通窍化瘀止呃，凡呃逆轻证单用麝香0.03g吞服有效，而配以桃仁、红花、川芎、芍药活血祛瘀，佐以葱、姜、黄酒辛热载诸药上达病灶，则效果更佳。若湿浊弥漫者，加玉枢丹辟秽，每次0.6g，日2～3次。而中阳不振、寒湿遏阻者，必佐以理中汤、丁香柿蒂汤以扶正达邪。（颜德馨.颜德馨临床经验辑要.北京：中国医药科技出版社，2000，64）

1.刀豆子3枚（切碎），枇杷叶6g，每日1剂，水煎服。适于热呃。2.荜澄茄、高良姜各等分，研末。每服6g。适于寒呃。3.芦根、茅根各30g，每日1剂，水煎服。适于胃阴不足及胃热上冲者。4.姜半夏9g，荔枝核24g，荷叶蒂21g，每日1剂，水煎服。适于痰气交阻者。

• 胃寒
• 1.临床表现：呃声沉缓有力，遇寒愈甚，得热则减，胸膈胃脘不舒，饮食减少，口不渴。舌淡，苔白，脉迟缓。2.病因病机：寒邪阻遏，胃气不和，上逆动膈。3.治法：温中散寒，和胃止呃。4.方剂：丁香散（《三因方》）加减。药物：丁香3～6g，柿蒂6g，高良姜3～6g，制香附6g，陈皮6g，炙甘草3g。方义：丁香、柿蒂合用，散寒降逆，为止呃有效药对。高良姜温中和胃，香附、陈皮理气调中。加减：寒重者，加吴萸、肉桂散寒；痰湿脘腹饱胀，加姜半夏、厚朴化痰；兼表寒而身热恶寒者，加藿香、苏叶疏解。5.变通法：用橘皮干姜汤（《三因方》）亦可，药用陈皮、干姜、肉桂、党参、甘草等。
• 胃热
• 1.临床表现：呃声洪亮有力，冲逆而出，自发自止，心烦口渴，口臭，便秘尿黄。舌红，苔黄，脉数。2.病因病机：阳明热盛，胃火上冲，气逆动膈。3.治法：清热泻火，和胃止呃。4.方剂：竹叶石膏汤（《伤寒论》）加减。药物：竹叶10g，生石膏10～15g（先煎），麦冬10～15g，姜半夏10g，炙甘草3～6g，竹茹10g，柿蒂6～10g。方义：竹叶、石膏清泄胃火，半夏、竹茹和胃降逆，柿蒂止呃，麦冬养阴，甘草调中。加减：湿热中阻，胸闷脘痞者，加白蔻仁、黄连清热芳化；舌红、口渴，阴虚者，加北沙参养阴；大便秘结者，加制大黄或生大黄（后下）通腑降逆。5.变通法：若阳明腑实，大便不通，腹满胀痛，苔黄厚者，可用小承气汤（《伤寒论》）加竹茹、柿蒂，通里攻下。
• 气逆痰阻
• 1.临床表现：呃声连作，喉间有痰，呼吸不利，脘闷恶心，食纳不佳，头晕目眩。舌苔薄腻或白腻，脉弦滑。2.病因病机：痰湿中阻，气机不畅，胃气上逆，故呃逆连作。3.治法：理气化痰，和胃降逆。4.方剂：旋覆花代赭石汤（《伤寒论》）加减。药物：旋覆花10g（包），代赭石10g（先煎），姜半夏10～15g，生姜3～6g，炙甘草3～6g，大枣5枚，柿蒂3～6g。方义：旋覆花、代赭石降逆化痰，半夏、生姜和胃止呃，柿蒂为呃逆要药，甘草、大枣调中。加减：胃气虚者，加党参益气；兼夹痰热者，加竹茹、陈皮化痰；喉间有痰、呼吸不利者，加厚朴、苏叶降气；气滞不畅，加川楝子、郁金理气。5.变通法：亦可用二陈汤（《局方》）加丁香、柿蒂、竹茹等。又，肺痹为呃，咽阻胸闷，用叶天士《临证指南医案》方，药如枇杷叶、川贝、郁金、通草、杏仁、豆豉。
• 瘀血阻滞
• 1.临床表现：呃逆日久不愈，用他药无效，或肺、胃部肿瘤压迫所致者，胸膈疼痛，饮水即作。舌质紫黯，脉弦、涩。2.病因病机：瘀血阻滞血府而胸膈疼痛，胃气上逆动膈故呃逆日久不愈。3.治法：活血化瘀。4.方剂：血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。药物：柴胡10g，枳壳6g，赤芍10g，桃仁10g，红花6g，川芎3g，生地10g，当归10g，牛膝10g，桔梗6g，甘草6g。方义：柴胡、枳壳理气疏肝，桃仁、红花活血化瘀，当归、生地、川芎、赤芍和血活血，牛膝、桔梗一升一降，调和气血。加减：饮热即呃，加芦根、竹茹清热和胃；饮冷即呃，加姜半夏、白豆蔻理气和胃。胸膈疼痛甚，固定不移者，加五灵脂、地鳖虫活血化瘀。5.变通法：可用通窍活血汤（《医林改错》）加减。
• 脾胃虚寒
• 1.临床表现：呃声低沉无力，气不得续，泛吐清水，脘腹不适，喜热喜按，四肢不温，神疲乏力，食少困倦。舌质淡，脉虚缓或细弱。2.病因病机：脾胃虚寒，阴寒内生，气逆动膈，胃气不降而呃声低沉无力，气不得续。3.治法：温中散寒，和胃健脾。4.方剂：附子理中汤（《三因方》）加味。药物：淡附子6g，干姜3～6g，党参10g，白术10g，吴萸3g，丁香3g，白豆蔻3g（后下），姜半夏10g。方义：附子、干姜温中散寒，党参、白术健脾，吴萸、半夏和胃降逆，丁香、白蔻止呕理气。加减：寒甚者，加肉桂、茴香散寒。5.变通法：见四肢厥冷，心肾阳虚，浊阴上逆而见呃逆者，可用四逆加人参汤（《伤寒论》）温阳散寒，酌加止呃和胃药，药如附子、人参、干姜、甘草、丁香、柿蒂等。
• 胃阴不足
• 1.临床表现：呃声短促而不连续，口干舌燥，烦渴不安，不思饮食，大便干。舌质红，苔少或无苔，脉细数。2.病因病机：热病后胃阴受损，或肝郁化火灼伤阴液，胃阴不足，气逆不降。3.治法：养阴生津，和胃止呃。4.方剂：益胃汤（《温病条辨》）加减。药物：沙参10~15g，麦冬10～15g，玉竹10～15g，石斛10g，生地10g，枇杷叶10g（去毛、包），竹茹10g，柿蒂6g，芦根20～30g。方义：沙参、麦冬、玉竹、石斛、生地养胃阴，枇杷叶、竹茹、柿蒂和胃止呃，芦根清热生津且能止呃。加减：胃气虚者，加太子参、山药益气；呃声不止，加旋覆花、代赭石、公丁香降逆。5.变通法：肝肾阴虚，气从脐下直冲于口，引起呃逆者，仿丹溪法用大补阴丸（《丹溪心法》）加肉桂、茅根、柿蒂，滋阴降逆。

• 毫针法
• 取穴：天突、内关、膈俞，虚证加气海、足三里，实证用上脘、内庭。方法：毫针常规刺法，实证用泻法，虚证用补法，留针30分钟，其间行针3～4次。又，按压翳风穴亦有止呃效果。疗程：每日1次，5次为1疗程。
• 灸法
• 取穴：膻中、中脘、关元。方法：艾炷灸（隔姜），每穴5～9壮，如不止可加肾俞。疗程：每日1次，5次为1疗程。
• 耳针法
• 取穴：膈、神门、胃、交感。每次取单侧，左右交替。方法：毫针强刺激，留针30分钟，其间行针3次。疗程：每日1次，5次为1疗程。
• 拔罐法
• 取穴：膻中。方法：用投火法拔罐，留置穴位20～30分钟。疗程：每日1次，5次为1疗程。

呃逆一症，轻重程度不一。轻者可自已，重者难速痊。常见于膈肌痉挛及胃肠神经官能症、慢性胃炎、胃扩张。在中风、肝硬化、尿毒症、心衰等严重疾病过程中，也可有呃逆发生，则常为元气衰败、胃气将绝的征象，应予特别重视。呃逆的对症药物，如丁香、柿蒂、竹茹、陈皮、旋覆花、枇杷叶、刀豆子等，可量其寒热而施，配入辨证方药之中。《类证治裁·呃逆论治》云：“盖呃逆皆是寒热错杂，二气相搏，故治之亦多寒热相兼之剂。”如丁香与柿蒂，橘皮与竹茹，黄连与吴萸等。有人用丁香、郁金相畏之药配伍，佐入旋覆花、代赭石、陈皮、半夏方中，取得显著疗效，亦可供参考。呃逆一症，总由胃气上逆动膈而成，故治疗以理气和胃、降逆止呃为主，药用柿蒂、丁香、半夏、竹茹、旋覆花等。肺气宣通有助胃气和降，可加入桔梗、杏仁、枇杷叶等。同时要求分清寒、热、虚、实，针对不同病因病机而治。即寒以温中，热以清胃，痰气郁阻以解郁化痰，脾胃虚弱以补脾和胃。顽固性呃逆久治不愈者，可以久病入络立法，用血府逐瘀汤或通窍活血汤，尤宜于中风合并呃逆者。若在急慢性疾病的严重阶段，出现呃逆不止，常是胃气衰败之危象，预后不佳。在治疗时，必须调其饮食，畅达情志，才能提高疗效。若药物和针灸同用，往往可收到事半功倍的效果。王孟英治呕吐、呃逆，从肺治胃，旨在调整气化枢机，使升降恒常，胃气自和。如理气用枇杷叶、杏仁、紫菀、苏子、枳壳等；气郁生痰，用贝母、竹茹、杏仁、橘红等；气阴不足，用沙参、麦冬、芦根、梨汁等；邪气壅盛，用桑白皮、枳实等。殊可师法，录之备存。