呕吐

呕、吐、干呕（金元后医籍中称为哕）均为胃气上逆所出现的症状。《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等书曾将三者清楚分辨。《医经溯洄集》谓：“夫呕者，东垣所谓声物兼出者也。吐者，东垣所谓物出而无声者也（《东垣试效方》）。至若干呕与哕，皆声出而无物也。夫仲景以声物兼出而名为呕，以物出而名为吐，以声独出而名为干呕”。故言吐者，有吐涎、吐浊唾（即痰）、吐酸水、吐苦水等等，均不必有呕声；若言呕者，必声物俱出，而后世呕吐并称者，亦即古谓之呕，多指呕吐出胃中食物而言。至若哕（干呕），则另立专篇论述。呕吐与恶心二者临床上往往并见，恶心可能是呕吐的早期症状，呕吐多兼有恶心，但恶心者，却未必呕吐（恶心可参见该条）。本篇所讨论的呕吐是指呕吐出胃中食物的症状。

• 外邪干胃呕吐：或外感风寒，或感冒暑湿之气。外感风寒者，呕吐必兼发热、恶寒，头痛，身痛，舌苔白，脉浮紧等症状；感冒暑湿呕吐者，必见发热重，恶风或不恶风，头痛，身重，脘闷恶心，舌苔白腻或黄，脉浮而数等症状。伤食呕吐：呕吐，脘胃胀满，嗳腐吞酸，厌闻食臭，恶食，恶心，每以呕出为快，舌苔脉象往往正常。胃寒呕吐：若素体中焦阳虚，则饭后不久每反胃呕吐，吐出物量不多，脘胃痞闷，每兼胃痛，嗳气，畏冷，形瘦肢困，舌淡，脉弱。若因暴食生冷，则脘胃痛甚，呕吐可先出清水，后则继以所食食物，以吐出为快，苔脉往往无明显变化。胃热呕吐：呕吐而兼吞酸、嗳腐等症状，并见口臭，脘闷，溲赤，便秘，舌苔黄或腻，脉象弦或滑有力。胃阴虚呕吐：呕吐剧烈，先吐出食物，食物吐尽继之清水，清水吐尽继之胆汁，不能饮食，甚至水入即吐，口渴不能伙，咽干，舌红，脉象细弱。肝胃不和呕吐：常恶心噫气，胸闷脘痞，呕吐时作，但吐出物量不多，胸胁痛疼，口苦，苔黄，脉弦。若情绪波动时，则呕吐症状加重。
• 外邪干胃呕吐：外邪一指寒邪袭表，一为暑湿伤卫，前者为表寒实证，后者乃表热实证。外感寒邪者，如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》所云：“或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧"，此呕逆即呕吐，乃寒邪外束肌肤，卫阳不得发越，气无从外越而上壅，“胃气得寒则逆”（《伤寒贯珠集》），治当辛温解表，外寒解则呕逆愈，方用麻黄汤等方加减。若暑湿伤卫者，则发热而微恶风寒，因湿阻中焦，故呕吐之外，必兼脘腹痞闷，纳呆，身重，肢困，或口中甜腻，或大便溏泄，舌苔腻等症状。治当疏散表邪，芳香和中化湿，方用藿香正气散加减。胃寒呕吐与胃热呕吐：二证一寒一热。胃寒者，若素体中焦脾胃阳虚，病程长，为虚证；若因暴食生冷而重戕胃阳者，其发病急，病程短，多为实证。虚证者，形寒体瘦，胃脘疼痛，食欲减退，少气乏力，大便溏泄，舌淡，脉弱等一派脾胃虚弱之症。其呕吐量少频频，遇寒则剧，得暖则缓；实证者，胃脘疼痛剧烈，呕吐亦剧，以吐出为快，很少有其他兼症。其治疗，均以温胃散寒降逆为主，方用理中汤、附子理中汤、良附丸等加减。胃热呕吐，多得之饮食厚味，或嗜酒，湿热内蕴中焦，呕吐之外，当有吞酸，嗳腐，口臭，脘闷，便秘，苔黄等胃热表现，宜二陈汤加炒山栀、黄连、生姜。伤食呕吐与肝胃不和呕吐：伤食者，发病急，呕吐而厌食，以吐出为快，治宜消导，方用保和丸、枳实导滞丸等加减。肝胃不和者，病程长，因肝郁不舒，横逆犯胃，呕吐恶心频频，但症状不甚剧烈，兼有胸闷，脘痞，胁痛，口苦，脉结等肝气郁滞症状，治当疏肝和胃，方用小柴胡汤合左金丸加减。胃阴虚呕吐：每发于热病后期，胃阴不足，胃气上逆作呕；或经大手术治疗后，阴液不足，胃中虚热上逆而呕；或剧烈呕吐不愈，复伤胃阴，致使虚火上逆，呕吐愈剧，甚至滴水不入。呕吐之外，必见口干欲饮，舌红少津等症状。治疗以养胃阴降虚火为主，方用橘皮竹茹汤加黄连、竹沥等。总之，呕吐是可以出现于多种病证之中的临床常见症状之一。其暴病多实，而久病多虚。临床所见“胃寒者十有八九，内热者十止一二”（《景岳全书》），故其治疗应以温胃止呕为常法，古称生姜是呕家圣药，多用之。此外尚有痰饮内停而致呕者，当温化寒饮，其呕自除，方用旋覆代赭汤；尚有瘀血内阻而致呕者，当以活血祛瘀为治，方用膈下逐瘀汤加减。

• 叶秉仁治疗呕吐经验
• 陈慎吾治神经性呕吐

• 外邪犯胃
• 饮食停积
• 痰饮内停
• 肝气犯胃
• 脾胃虚寒
• 胃阴不足

• 毫针法
• 耳针法

• 药敷法：明矾末、面粉适量，醋调糊状
• 敷足心，用纱布包扎固定。
• 药敷法：生半夏10g研末，生姜汁适量调糊状
• 敷内关、中脘。适于急性胃肠炎、食物中毒。
• 熏鼻法：鲜芫荽50g，苏叶、藿香各3g，陈皮、砂仁各6g
• 煮沸后倒入水壶内，令患者鼻孔对准壶嘴，吸入蒸汽。可用于妊娠呕吐、药食难进者。

• 叶秉仁治疗呕吐经验
• 病人久呕，胃津必伤，胃虚则肝气亢逆而呕吐不已。常干呕频频，心烦面红，胸闷脘痞，口干苔剥。治当养阴清热、平降逆气，用石斛（鲜者尤佳）配沉香，滋胃阴而顺气，泄肝逆而护阴，刚柔相济，酌选北沙参、麦冬、绿萼梅、制半夏、陈皮、竹茹等。对重症呕吐，每用丁香、黄连、吴萸、半夏、陈皮等获效。惟丁香性热，一般只用于胃寒呕吐。若热呕液伤，舌红赤者，可用丁香与鲜生地配伍，相反相成而效。[叶秉仁.治呕经验谈.新医药学杂志，1977，（6）：274]
• 陈慎吾治神经性呕吐
• 对症见胸脘痞闷，背部发冷，时有恶心，气上冲心则呕吐，舌胖，苔白，脉沉紧者，为久治不愈的虚寒型神经性呕吐，用桂枝加桂汤：桂枝30g，白芍20g，生姜10g，炙甘草10g，大枣5枚。桂枝通阳散寒，更有降逆之功，少阴肾经有寒，气从少腹上冲心，可用大剂桂枝温通取效。（石国璧.医门真传.北京：人民卫生出版社，1990，57）

1.芦根90g，切碎，每日1剂，水煎服。适于胃热呕吐及胃阴不足者。2.藿香叶、鲜荷叶各6g，每日1剂，沸水泡茶饮。适于暑热呕恶者。3.生姜切片擦舌，或生姜咀嚼，或生姜汁滴舌，均有止呕作用。4.白豆蔻，研末，每次1g，每日2～3次。适于气滞有湿者。

• 外邪犯胃
• 1.临床表现：突然呕吐，起病较急，胃脘部痞满泛恶，常伴恶寒、发热，肢体酸楚，或有泄泻。舌苔薄腻或白腻，脉浮滑或濡数。2.病因病机：感受风、寒、湿、暑外邪，胃失和降，胃气上逆，致生呕吐。3.治法：疏解表邪，和胃降逆。4.方剂：藿香正气散（《局方》）加减。药物：藿香10g，苏叶梗各5~10g，陈皮5g，法半夏10g，茯苓10g，厚朴5g，苍白术各10g，甘草5g，生姜5g，大枣10枚。方义：藿香、苏叶、苏梗、厚朴疏解化湿，半夏、陈皮、苍白术、茯苓、甘草燥湿和胃，姜、枣、草和中。加减：脘痞者加白蔻仁、枳壳理气；夹食滞加神曲、谷麦芽消食；夏令湿热犯胃，呕吐、烦渴、苔黄腻，去苏叶、厚朴，加黄连、白蔻仁、荷叶、竹茹清热化湿；兼寒热头痛脉浮，有表证者，加荆芥、防风、白芷解表；如感受秽浊之气，加服玉枢丹0.3g，日2次冲服。5.变通法：发热、口渴、咽痛、身痛、呕吐，风热表证者，用银翘散（《温病条辨》）去荆芥辛凉解表，加半夏、陈皮、竹茹、生姜等，和胃止呕。暑季汗出发热，呕吐、身重，暑湿犯胃，用新加香薷饮（《温病条辨》）祛暑化湿，酌加竹茹、生姜等。如湿热犯胃，可用苏叶、黄连，量小轻煎，待冷频服，清热和胃。
• 饮食停积
• 1.临床表现：呕吐酸腐，胃脘胀满，嗳气厌食，腹痛，吐后反觉舒服，得食则剧，大便溏薄或臭腐不爽。舌苔厚腻或浊腻，脉滑。2.病因病机：饮食不当，食滞停积，脾胃不和，胃气上逆。3.治法：消食导滞，和胃降逆。4.方剂：保和丸（《丹溪心法》）合枳术丸（《内外伤辨惑论》）加减。药物：姜半夏10g，陈皮5g，神曲10g，山楂10g，莱菔子10g，茯苓10g，枳实10g，白术10g，竹茹10g。方义：半夏、陈皮、茯苓、竹茹和胃降逆止呕，神曲、山楂、莱菔子、枳实消食导滞，白术、茯苓健脾化湿。加减：便秘或大便不爽者，加生大黄（后下），必要时加玄明粉冲服以通里导滞；食积化热，胃脘部灼热，呕吐酸苦，加黄连、连翘清热。5.变通法：食积不重，呕吐烧心，大便不爽，可用左金丸、香连丸各6～10g研碎煎服。
• 痰饮内停
• 1.临床表现：呕吐痰涎清水，脘腹水声漉漉，胸闷脘痞，肠鸣，头晕目眩，心悸。舌苔白滑，脉滑或沉弦。2.病因病机：脾阳不运，聚痰生湿，痰饮内停，胃气不降。3.治法：温化痰饮，和胃降逆。4.方剂：小半夏加茯苓汤（《金匮要略》）合苓桂术甘汤（《金匮要略》）加减。药物：姜半夏10～20g，茯苓15～30g，桂枝5～10g，白术10～15g，生姜10g，甘草5g。方义：半夏、生姜和胃止呕，茯苓、桂枝、白术、甘草温化痰饮。加减：脾虚者加党参、苍术健脾化饮，痞满加厚朴、白蔻仁理气降逆，湿重苔腻者加藿香、厚朴化湿，脾阳虚者加干姜、吴萸温中，呕吐甚者加旋覆花、代赭石降逆止呕。5.变通法：饮郁化热，口苦心烦呕吐，苔薄黄者，用黄连温胆汤（《六因条辨》）化痰清热。舌质淡、苔薄黄而润，脘痞腹胀，恶心呕吐，肠鸣腹胀，为寒热错杂，用半夏泻心汤（《伤寒论》）加减，清、温并用，寒、热同调。
• 肝气犯胃
• 1.临床表现：呕吐吞酸，嗳气频作，与情绪有关，伴胸闷、胁痛、脘痞，心烦口苦，烧心嘈杂。舌苔薄或微黄，脉弦。2.病因病机：肝气不舒，横逆犯胃，胃气不和，气逆作呕。3.治法：疏肝理气，和胃降逆。4.方剂：半夏厚朴汤（《金匮要略》）合左金丸（《丹溪心法》）加减。药物：姜半夏10g，苏梗10g，厚朴5g，黄连3~5g，吴萸3g，生姜5～10g，茯苓10～15g，旋覆花10g（包）。方义：半夏、茯苓、生姜和胃止呕，旋覆花、苏梗、厚朴理气降逆；黄连清热、吴萸温寒，为丹溪左金丸，治呕吐酸苦之方。加减：热重者加竹茹、枇杷叶、山栀泄热，便秘者加大黄、枳实通里，脘痞者加白蔻仁、藿苏梗芳香化湿。肝郁化热，舌红少苔者，去厚朴、苏梗、香附，加沙参、麦冬、石斛、芦根养阴清热。5.变通法：可用香附旋覆花汤（《温病条辨》）合左金丸（《丹溪心法》），和上方相近，而有理气和胃作用。若肝风扰胃，眩晕呕吐，可用黄连、白芍、乌梅、半夏、茯苓、石决明、牡蛎，息风和胃。
• 脾胃虚寒
• 1.临床表现：饮食稍多即欲呕吐，时作时止，纳呆，食入难化，胸闷脘痞，腹胀便溏，四肢不温，喜暖畏寒，面色苍白，倦怠乏力。舌淡苔白，脉沉细。2.病因病机：脾主运化，胃主受纳，脾胃虚寒，中阳不振。3.治法：温中健脾，和胃降逆。4.方剂：六君子汤（《医学正传》）合大半夏汤（《金匮要略》）加减。药物：党参10g，白术10g，姜半夏10~15g，吴萸3g，陈皮5g，茯苓15g，甘草5g，生姜5g。方义：党参、白术、茯苓、甘草健脾益气，半夏、陈皮和胃，吴萸、生姜温中止呕。加减：腹胀便溏、形寒怯冷，中阳虚寒者，加干姜、肉桂温中散寒；泛吐清涎者，加川椒、肉桂温胃；上方不效时，加伏龙肝煎汤代水，以加强温脾止呕作用。5.变通法：症情重者，用附子理中汤（《局方》）合吴茱萸汤（《伤寒论》）。
• 胃阴不足
• 1.临床表现：呕吐反复发作而量不多，或时作干呕、恶心，口干咽燥，饥不思食，食不知味，脘部嘈杂。舌干红，苔少或无苔，脉细数。2.病因病机：热病后，或肝郁化火，或久吐久泻，胃阴耗损，气失和降。3.治法：养阴和胃，降逆止呕。4.方剂：麦门冬汤（《金匮要略》）加减。药物：麦门冬10～15g，姜半夏10g，北沙参10g，姜竹茹10g，枇杷叶10g（去毛、包），芦根30g。方义：麦门冬、沙参养阴和胃，半夏、竹茹清热止呕，芦根生津润燥且止呕吐，枇杷叶有降逆作用。加减：津伤较甚，口干便结，舌光红无苔者，加石斛、玉竹养阴生津；呕吐频繁，进药困难，可药后立嚼生姜；见脾虚者，身疲乏力，气短懒言，便溏腹胀，加山药、莲子、扁豆、太子参，健脾益气，气阴双补。5.变通法：上方亦可用益胃汤（《温病条辨》）加减。待呕吐症缓解，继用沙参麦冬汤（《温病条辨》）合六神散（《三因方》），养阴和胃、健脾益气，以资巩固。

• 毫针法
• 1.取穴：内关、中脘，酌配足三里、公孙、丰隆、阳陵泉、太冲。方法：先针主穴，中等强度刺激；后据证选配穴，如食积配足三里、公孙，痰湿配丰隆，肝气犯胃配阳陵泉、太冲，均用平补平泻或泻法。脾胃虚寒则加灸隐白、脾俞。留针30分钟。疗程：每日1次，5次为1疗程。2.取穴：头临泣穴（双侧）。方法：沿皮从上而下刺1～1.5寸，用小幅度提插法。留针30分钟，其间行针3次。疗程：每日1次，5次为1疗程。
• 耳针法
• 取穴：神门、胃，酌情配合皮质下、交感、肝、脾。单侧耳郭，左右交替。方法：每次取3~5穴，5分毫针直刺，得气后留针30分钟。或用王不留行子敷贴，胶布固定，嘱按压每日3次。疗程：耳针每日1次，压丸隔日1次，均5次为1疗程。

呕吐是临床常见症状，可见于急慢性胃炎、幽门梗阻、贲门痉挛、肝炎、胆囊炎、消化道肿瘤等消化系疾患，也可在颈椎病、梅尼埃征、颅压增高、尿毒症、食物中毒、酒精过量及胃肠神经官能症等病程中。包括中枢性呕吐和周围性呕吐两类。中枢性呕吐，包括晕动病、内耳眩晕症、神经性呕吐、妊娠呕吐等，用中药、针灸有效。周围性呕吐，多为肝、胆、胃、肠病引起的呕吐，用中医药有效。重症呕吐要注意排除严重器质性疾病，特别是中枢性疾病和消化道肿瘤。对颅内压增高、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等引起的呕吐，必须治疗原发病，用中医药对症治疗这些呕吐，亦有缓解作用。呕吐治疗，必先辨其外感、内伤，继当分清虚、实。然临证每多虚实夹杂、寒热互结的证候，有时还有外感内伤同病者，此际尤需分清标本缓急，或寒热同治，或表里分解，或补虚泻实，务以胃气和降为要。呕吐患者胃气多虚，用药应避免腥臊恶臭和大苦大寒之品，否则随服随吐，反损胃气。服药时应多次少量，徐徐而饮。若配用针灸、外治先治其标，待呕吐暂止再服药，则自可咽下。又，呕吐较剧，辨证属热者，药汁可温服，属寒者，药汁稍凉服，以从其性。张仲景《伤寒论》、《金匮要略》治呕吐诸方，如旋覆花代赭石汤、小半夏加茯苓汤、大黄甘草汤、麦门冬汤、理中汤、吴茱萸汤等，降逆理气、和胃化痰、泻热通下、养阴生津、温中止呕，可谓详尽周全。在熟谙仲景方法基础上，再配合后世各家经验，应该说呕吐症状并不难治。