吐血

吐血，是指胃、食道出血，经口吐出，多挟有食物残渣。《素问》和《灵枢》中称呕血。《金匮》中称吐血。明代《医学入门》又分“成盆无声者，日吐；成碗有声者，曰呕”，这种区分，并无实际意义。后世有的医家将咳血混称为吐血，更为不妥。因为吐血（呕血）者，血来自于胃或食道；咳血者，则血来自于肺或气管。吐血系血随呕吐物而出，出血量常较多，所谓“成盆”、“成碗”，且有胃气上逆呕吐表现；而咳血，则血常随痰而出，痰与血混，并有肺气上逆的咳嗽表现。咳与吐概念不同，可以鉴别。不可因血皆从口出，而予混同。

• 胃实热吐血：突然吐血，量多色鲜红或紫红，夹有食物残渣，吐前多伴有烦热口渴，自觉胃脘有热上冲，或胃脘疼痛，或胸脘痞闷，胃中嘈杂吞酸，或于酒食后诱发，大便秘结或解而不畅，色黑如漆，小便色赤，唇红口臭，舌质红，苔黄厚，脉滑数。肝火犯胃吐血：吐血兼见心烦胸闷，胁痛，善怒，口苦或口酸，多恶梦，或见唇青，或频作呃逆，舌质红，苔黄，脉弦数。胃脘血瘀吐血：吐血其色紫黑有瘀块，伴胃脘刺痛，痛处固定，拒按，面色黯黑，口渴但欲漱水不欲咽，舌有紫斑，脉弦涩。阴虚火旺吐血：吐血反复不已，色红量多，多伴有五心烦热，口干欲饮，乏力消瘦，面赤心烦，失眠，多梦，舌红少苔，脉见细数。心脾不足吐血：吐血缠绵不已，血色淡而不鲜，胃脘隐痛喜按，面色萎黄，气短神怯，四肢无力，惊悸少寐，饮食无味，时有大便色黑，或腹胀便溏，唇淡，舌质淡、少苔，脉沉细或细涩。脾肾阳虚吐血：吐血反复发作，病程迁延，血色黯淡，伴见面白息微，四肢厥冷，畏寒欲寐，大便溏薄，小便清长，舌质淡、苔薄白而滑，脉沉徼而迟或缓。甚则面赤如妆，喘促躁烦，但六脉细数，四肢厥逆。
• 胃实热吐血与肝火犯胃吐血：皆属实热证，病机为“热迫血行”，正如《济生方》所说：“夫血之妄行也，未有不因热之所发，盖血得热则淖溢，血气俱热血随气上，乃吐衄也”。但病因不同，前者多因平素嗜酒，或恣食辛辣煎炸肥厚之品，热蓄于胃，酒热戕胃，助火动血；或外伤暑热，扰于营血，皆可导致积热成火而迫血妄行。后者多由郁怒伤肝，肝气横逆，郁而化火，灼伤胃络；或素有胃热，复加肝郁，肝经郁火助长胃热之势，迫血妄行，均可导致吐血。《素问·举痛论》：“怒则气逆，甚则呕血"，即指此证。两证的主要鉴别点是：前者，阳明实火症状（烦渴引饮、口臭、便秘、脉滑数等）突出；后者，以肝胆实火（口苦、口酸、脉弦数）和肝气横逆（胸闷胁痛、唇青、呃逆有声）为特征。治则，前者清泄胃热、凉血止血，以三黄泻心汤合四生丸为主方；后者以清肝凉血、镇肝降逆为主，方用张锡纯泻肝降胃汤。阴虚火旺吐血与胃实热吐血、肝火吐血：三者吐血之病机均为热迫血行，但一为虚火，一为实火，虚实证候不同。虚证多病程长，具有反复不已的特点；而实证多为突发势急，病程短。虚证亦多由实证吐血反复发作不已而来，或因劳欲伤肾，酒色过度，损伤精血，致阴虚火动，虚火上浮，冲气上逆，血随虚火冲气而妄行，发生吐血。恰如《明医杂著》所云：“人之一身，阴常不足，阳常有余，况节欲者少，过欲者多，精血既亏，相火必旺，火旺则阴愈消，……吐血等症作矣”。阴虚火旺吐血，多有肾阴不足的临床特征，如：潮热，盗汗，腰痠，耳鸣，梦遗，舌质红无苔，尺脉不足等。尤以舌苔、脉象、病程为鉴别要点。治疗时，胃火、肝火为实火，可用寒凉直折，而阴虚火旺吐血，为无根之虚火，不可直折，应以滋水降火为法，方选六味地黄汤加阿胶、童便。清降不可过用寒凉，应兼顾其阴分，常选玄参、麦冬、藕汁、白茅根、生侧柏叶汁、羚羊角之属，虽清降而不损阴。且本证治疗时，当注意季节变化对人体阳气升动的影响，《王旭高医案·吐血案〉云：“节届春分，阳气勃勃升动，血证际此，稍平复盛，良以身中之肝阳，应天时之阳气上升无制，故又忽然大吐，急当休养其阴，兼以清降，所恐火愈降而阴愈伤耳。”心脾不足吐血与脾肾阳虚吐血：前者多因思虑过度伤脾；或劳倦不寐损伤心脾；或因呕吐不止，胃气大伤。脾主统血，脾气虚则不能统摄血液，心主血脉，心气虚则主血无权，因而发生吐血。后者则多因前者病情迁延不愈积渐而来；或因素体阳虚，或色欲劳倦过度之人，损伤脾肾之阳，阳虚则不能摄血，故可发生吐血。脾气虚不能统血之吐血与脾肾阳虚之吐血的临床表现极其相似，鉴别之处是：前者以气虚为主要见症，如气短神怯，肢倦便溏等，而后者除具前者表现外，又兼见阳虚之象，如畏寒，四肢厥冷，小便清长，脉迟等。若阳衰至极，阴寒内盛，格阳于上，则可出现头面红赤，喘促躁烦，六脉细微等格阳虚火证。前者治以归脾统血、益脾气为主，可用归脾汤；后者治当温补脾肾，固阳摄血，常用黄土汤加减。胃脘血瘀吐血：此同胃热炽盛，肝火犯胃之吐血，皆为实证吐血，但血瘀吐血无热象。血瘀吐血可见口渴，正如《血证论·瘀血》篇所说：“瘀血在里则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴，瘀血去则不渴矣。”此种瘀血之渴，并非因热津伤，而是瘀血阻络津不上承，亦不比胃热炽盛之口渴引饮，而是“但欲漱水不欲咽"。血瘀吐血发生之因，多由跌扑挫肭，内脏出血，血不能随经运行，阻滞经脉损伤之处，常使吐血。《血证论·吐血》篇说：“凡有所瘀，莫不壅塞气道，阻滞气机”，气机壅塞遂生气逆，故瘀血随上逆之气妄奔外溢，而发生吐血；或实热证（胃热、肝火等）吐血，过用寒凉，造成血凝，瘀阻络道；或气虚血瘀，阳虚血寒，皆可形成血瘀。血瘀吐血的临床特点是：血色紫挟有瘀块，多伴胃脘刺疼，疼处固定、拒按，面色黯晦，舌多见紫斑，脉涩。治以活血化瘀，止血降逆为主，方用化瘀止血汤。吐血一症，胃实热吐血与肝火犯胃吐血，血色鲜红或紫红，与阴虚火旺吐血之血色无大区别，辨别要点：前者病程短，多突发暴作，而后者病程长，反复发作不已，结合临床其它兼症表现，足资鉴别。脾虚吐血与阳虚吐血，血色淡而不鲜，临床表现又与实热证迥然不同，不难鉴别。脾虚吐血，血色淡；阳虚吐血，血色黯淡，亦可区分。血瘀吐血，血色紫黑有瘀血块，不同于各种出血。

• 范文虎经验
• 林宗广治疗食管胃底静脉破裂出血经验

• 胃热伤络
• 肝火犯胃
• 脾不统血
• 气虚血脱

• 范文虎经验
• 治吐血无火热表现，面白而夭，出血黯黑，身冷，脉沉紧而弱或扎，舌淡者，为胃寒所致。用附子理中汤扶阳温中，加童便、三七取其祛瘀生新而止血。又，治瘀血所致者，用血府逐瘀汤去桔梗，加小量附子温纳，认为用化瘀药则病可根治，否则常易复发。其徒吴涵秋用血府逐瘀汤治支气管扩张咯血，即宗师法。若吐血后神不守舍，脉来少神，舌有裂纹，用炙甘草汤善后治疗。
• 林宗广治疗食管胃底静脉破裂出血经验
• 湿热化火、迫血妄行，呕血鲜红，黑粪，纳呆、口苦、目黄、尿赤，苔黄腻，舌红，脉滑数。方用泻心汤合地榆散（《仁斋直指方》清热泻火，兼气阴两虚酌加黄芪、当归、生地、生晒参（党参）益气育阴。脾胃虚寒、脾不统血，呕血黑粪，形寒肢冷，倦怠乏力，面色萎黄，口淡，尿清，舌淡，脉沉细。方用黄土汤温补脾胃，兼湿热者酌加黄连、地榆、银花炭等，清热化湿。[林宗广.运用金匮治疗吐血下血的理论治疗食管胃底静脉破裂出血的讨论.中医杂志，1982，23（10）：747]

1.化血丹：花蕊石10g（煅存性）、三七6g、血余3g（煅存性）。研细末，分2次冲服。治吐血、咳血、衄血、二便下血（《医学衷中参西录》）。2.二鲜饮、三鲜饮：鲜茅根、鲜藕各120g，可加小蓟根60g；大便溏茅根减半，加山药末30g调入。每日1剂，煮汁常饮之。适于咳血、吐血有血热者（《医学衷中参西录》）。3.补络补管汤：山萸肉30g，生龙牡各30g，三七6g（研细送服）。每日1剂，水煎服。如服之血犹不止，加代赭石细末15g。用于吐血咳血久不愈者（《医学衷中参西录》）。4.生地黄30~60g水煎，和入生大黄末3~6g服。每日1剂，适于吐血有热者。5.加味理中汤：党参、干姜、白术、甘草、葛根，酌量水煎。用于饮酒伤胃而致吐血者（《济生方》）。6.生大黄粉3g，日2~3次服。用于上消化道出血因溃疡病、胃炎引起者。7.云南白药1~3g，日2~3次，口服。

• 胃热伤络
• 1.临床表现：呕血量多，血色鲜红或呈紫黯，或夹有食物残渣；胃脘灼热疼痛，口干烦渴喜冷饮，口气秽臭，大便干结或伴黑便。舌红，苔黄，脉数。2.病因病机；胃热壅盛，灼伤血络，迫血上溢。3.治法：清胃泻火，凉血止血。4.方剂：大黄黄连泻心汤（《金匮要略》）加减。药物：生大黄10g，黄连6g，黄芩10g，生地黄15～30g，大蓟12g，小蓟12g，白及12g，茜根炭15g。方义：大黄、黄连、黄芩清胃泻火；生地、大黄相配，凉血化瘀止血；白及收敛止血，大小蓟、茜根炭凉血止血。加减：胃脘灼热明显者，加山栀、藕节炭、茅根清热凉血；胃痛甚者，加延胡索、生蒲黄化瘀止痛；恶心呕吐者，加旋覆花、代赭石降逆止呕。5.变通法：见血热妄行，面赤目赤，口唇红绛，舌红绛，脉洪，因温热病而呕血色鲜，可用犀角地黄汤（《千金要方》）合泻心汤，清营凉血止血。
• 肝火犯胃
• 1.临床表现：呕血鲜红量多，来势急迫，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，烦躁不安。舌质红绛，脉弦数。2.病因病机：肝火横逆犯胃，胃络损伤则呕血。3.治法：泻火清肝，凉血止血。4.方剂：龙胆泻肝汤（《兰室秘藏》）加减。药物：龙胆草6～10g，黄芩10～15g，生地15g，炒山栀6～10g，赤芍10g，丹皮10g，茅根15～30g，藕节10g，茜根炭15g。方义：龙胆草、黄芩、山栀泻火清肝，茅根、藕节、茜根炭、丹皮、生地、赤芍凉血止血。加减：呕血不止，大便干结或黑便，加生大黄粉、云南白药冲服，泻火止血化瘀。心烦口渴，加芦根、麦冬养阴生津。烦躁不安，加服牛黄清心丸1粒以清热定神。5.变通法：肝郁胁痛，呕血久而不止，先红后黑紫者为络中瘀滞。若有怒伤呕血，或见定时症发者，用旋覆花汤（《金匮要略》）加减，药用旋覆花、茜草炭、苏子、降香、当归须、丹皮等，疏肝化瘀，通络止血。
• 脾不统血
• 1.临床表现：呕血缠绵不止，时轻时重，血色黯淡，伴胃痛隐隐，痛时喜按，遇劳则甚，大便溏而色黑，神疲乏力，心悸气短，面色苍白。舌质淡，脉细弱。2.病因病机：脾气虚弱，不能统摄，血不循经，上溢则呕血，下溢则便血。3.治法：益气健脾，统血摄血。4.方剂：归脾汤（《济生方》）合黄土汤（《金匮要略》）加减。药物：黄芪15～30g，党参10～15g，白术10g，茯苓10g，当归10g，白芍10g，熟地10g，阿胶10g（烊冲），黄芩10g，白及10g，伏龙肝30～60g（煎汤代水）。方义：黄芪、党参、白术、茯苓益气健脾，当归、白芍、熟地养血敛阴，阿胶、白及止血，伏龙肝温阳摄血，黄芩清热而反佐。加减：出血量多者，加仙鹤草、侧柏炭或三七末（冲）以助止血之力；脾胃虚寒，形寒肢冷，加淡附子、炮姜炭温中摄血。5.变通法：气损及阳，脾胃虚寒，肢冷畏寒，大便溏，舌淡者，改用柏叶汤（《金匮要略》）合理中汤（《伤寒论》）。药用侧柏叶、艾叶、炮姜炭、淡附子、生白术、党参、甘草、童便，以温脾阳、摄阴血。
• 气虚血脱
• 1.临床表现：呕血量多急暴，盈盆盈碗，或呕血、便血并见。面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，精神萎顿，表情淡漠，血压下降。舌淡，脉微细欲绝，或细数无力。2.病因病机：出血过多，气随血脱，阳气欲绝。3.治法：益气固脱。4.方剂：独参汤（《十药神书》）或参附龙牡汤（经验方）加减。药物：别直参10~20g（另煎兑服），淡附子10g，煅龙骨30g（先煎），煅牡蛎30g（先煎）。方义：单用人参大剂服之，称独参汤，益气固脱。人参、附子同用，则有益气回阳作用，加龙骨、牡蛎敛阴固脱。加减：出汗量多，血压下降，加大剂山萸肉救脱敛汗；出血量多，亦可加云南白药兑入以止血。5.变通法：本证为吐血重危阶段，必须配合西医抢救。以上各证呕血症情稳定后，阴虚有热者用养胃汤，药如沙参、麦冬、石斛、玉竹、花粉、阿胶、扁豆、桑叶、芦根等，清润和胃。阳虚有寒者则用建中汤、复脉汤加减，补中缓急。

呕血一症，多见于消化性溃疡及肝硬变合并门静脉高压征，常伴有胃痛、黑便（便血），必须与咳血相鉴别，详见表11-1。呕血咳血病史胃脘痛、胁痛、积聚咳嗽、肺痨、喘证出血方式呕出血，或随食物而出咳出血，或随痰而出出血先兆恶心、胃痛加剧，头昏、心慌喉痒，咳嗽加剧，胸痛出血物性状血色黯红，常混有食物残渣血色鲜红，常混有泡沫痰涎出血后情况大便呈黑色，痰色正常大便颜色正常（如将咳血咽下，大便可为黑色），有血丝痰若数小时内失血量超过1000ml，或有急性周围循环衰竭者，应予高度重视。在找出原因、明确诊断、判断失血量后，结合病情迅速处理，如输血、补液、止血或手术治疗，不可延误。目前一般以溃疡病、胃炎引起的上消化道出血为中医药治疗范畴，有一定疗效。除采用汤剂、散剂口服治疗之外，还有采用出血病灶局部喷洒、冰冻液洗胃的方法。如用复方马勃液（马勃100g，大黄50g）经胃镜找出出血病灶，定位喷洒，对大出血常可即刻取效。又如用中药紫珠草、地稔根水煎浓缩剂降温至3℃~4℃，经胃管注入洗胃而止血，对上消化道出血合并黑便者亦有一定效果。对门脉高压征引起的吐血，将三腔管插入压迫止血后，再配合中药（如用三七、白及研粉调糊口服），也有一定疗效。呕血的中药治疗，必须遵循缪仲淳止血三原则，即宜降气不宜降火，宜行血不宜止血，宜养肝不宜伐肝。凡肝火、胃热而致吐血者，在以清热泻火为主治疗的同时，还要佐以降逆、化瘀药物，不能一味收敛、凉血。降逆药如代赭石、旋覆花、法半夏，和血药如白芍、生地、阿胶，化瘀药如茜草、三七、花蕊石、血余炭、蒲黄、大黄等。张锡纯治吐衄方，名寒降、清降、温降，恒用代赭石、半夏、白芍、瓜萎仁、牛蒡子等降逆润肠之品，再配合对证药物，契合缪氏止血之原则，可宗师法。