大便秘结

大便秘结，简称便秘。又名大便不通、大便难。指粪便在肠道内滞留过久，干燥坚硬，排出困难，或排便次数少，通常在二、三天以上不大便者，称为便秘。本症有正虚与邪实之不同，在古典医籍中名称繁多。《伤寒论》中称“大便难”、“脾约”、“不大便”、“不更衣"、“阳结”、“阴结”；宋《活人书》称“大便秘”；金元时代又有“虚秘”、“风秘”、“气秘”、“热秘”、“寒秘”、“湿秘”、“热燥”、“风燥”之分。本症与大便艰难虽同以便下艰难为主，但二者概念不同。大便艰难系大便时艰涩不畅，虽亦可出现大便间日一次，然多大便周期正常；本症则系大便闭塞数日不通。《伤寒论》中“大便难”系指前者；而《素问·至真要大论》中的“大便难”，以及金元时代所云“湿秘”，则属后者，应予区分。

• 胃肠实热便秘：相当于“热秘"，属“阳结”范畴。其主要临床表现为大便干结，数日不通，腹中胀满，疼痛拒按，面赤身热，日晡热甚，多汗，尿赤，时欲饮冷，口舌生疮，口臭，语声重浊，呼吸气粗，舌干，苔黄厚腻，或焦黄起芒刺，脉沉实或滑实。肝脾气滞便秘：相当于“气秘”。常表现有大便多日不通，后重窘迫，欲便不得，精神抑郁，噫气频作，胸脘痞闷，胁肋膜胀，或经期乳胀，或呕吐上逆，咳嗽气喘，舌苔白腻、脉沉或弦。脾肺气虚便秘：属“虚秘”范畴。大便燥结或软，但数日不通，有时虽有便意，但解下困难，努责不出，努则汗出气短，甚则喘促，便后虚疲至极，倦怠懒言，语声低怯，腹不胀痛，或有肛门脱垂，形寒面白，唇甲少华，舌淡嫩，苔薄白，脉虚弱。脾肾阳虚便秘：相当于“冷秘”，属“阴结”范畴。大便秘结，兼见面色青黑，肢冷身凉，喜热畏寒，口中和，小便清长，夜间多尿，尿后余沥，舌质淡白，苔白润，脉沉迟，或反微涩。血虚阴亏便秘：属“虚秘”范畴。可见于热病恢复期，纳少大便秘结难下，或产后，或患痈疽之后，或高年血虚之人，或胃中素多蕴热之人，大便长期干燥秘结，排便非常困难，往往数周一次，形体消瘦，咽干少津，面色不泽，心慌头晕，唇甲淡白，舌质淡或舌红少津，脉细或细数无力。
• 胃肠实热便秘：即阳明腑实，燥屎内结。临床当区分三种情形，或伤于寒邪而化热，邪入阳明之腑；或温病传入气分，热结肠胃；或嗜食辛辣，肠胃积热，皆可致热势弥漫阳明胃腑，津耗液伤，胃肠燥热成实，出现大便秘结不下。伤寒与温病之燥屎形成，多发生于高热性疾病中，临床较易辨认。辨燥屎形成与否，须抓住以下几点：①阳明热型，日晡潮热（日哺即傍晚，阳明经主令之时）；②腹部症状，胀满疼痛拒按（呈持续性胀满疼痛拒按，燥屎不攻除，腹痛即不解）；③汗出不断（汗多使津液耗伤，胃肠不润，大便必硬，所以汗多是肠中燥屎形成的重要因素之一）；④或伴谵语（阳明腑实，肠道为燥屎所塞，腑气不通，浊毒之气上蒸，扰犯神明）。温病热入气分肠胃结实，其理亦同，不同点系感受温邪而发病，其伤津程度更为严重，热势发展更加速猛而已。素嗜辛辣厚味，肠胃积热，其大便秘结的产生，虽非为外感寒温之邪，但其积热伤津，致胃肠燥结之理则同。治则皆以开塞通闭、攻坚泄实为法。但具体运用中又有不同：伤寒攻下，在于泄实，里热未结实者，不可轻攻，故有“伤寒下不厌迟”的警语；温病攻下，在于泄热，温病最易耗伤阴液，故有“温病下不嫌早”的说法。临床可依症情轻重缓急，辨证选用三承气汤。燥实内阻而痞满较轻、燥屎内结而未甚者，用调胃承气汤润燥软坚，和胃荡实；便闭燥屎将结之际，结而未坚，投小承气汤以和下；痞满燥实坚俱在，阳明腑实重证，投大承气汤峻下之。小便数、大便硬之脾约症，用麻子仁丸润肠通便，缓下之。气分温病，热实津枯，辨证选用增液承气汤、新加黄龙汤、宣白承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤等方。胃肠实热便秘与肝脾气滞便秘：皆为实证便秘。气滞便秘，多因暴忧暴怒，气机壅塞；或久坐少动，气机不畅，以及各种原因引起的胃气上逆和肺失宣降，皆可产生气机郁滞，升降失调。《素问》：“诸气腠郁皆属于肺”，肺失宣降则大肠气滞，使糟粕内停，发生便秘。其辨证要点为大便数日不解并见肝失疏泄（抑郁、引息、胸胁不舒、乳胀等），胃气上逆（噫气呕恶），肺失肃降（咳逆上气）等气机升降失调表现。其舌苔白或白腻，与胃肠实热之舌苔黄厚，甚至焦褐起芒刺者不同。若气郁化火可有热象，但与阳明腑实证病因不同，不难区分。治以顺气通滞，降气通便，方选六磨汤，或赭遂攻结汤；气郁化火者，用当归龙荟丸。脾肺气虚便秘：以脾气下陷为主，脾气陷则大肠无力传送糟粕；肺气虚则大肠津液不布，气亦不足，故糟粕滞留肠道，糟粕停于肠道既久，终必成结，难于排出。其临床特点是，虽数日大便一次，腹部却少有所苦，但全身不适，便时汗出气短作喘，便后疲乏无力，甚则肛门脱出等均较突出。其粪便形态特征，粗大而呈圆柱形，余听鸿喻其“巨粪如臂”（《清代名医医话精华·余听鸿医话》），有助于辨证。脾肾阳虚便秘与脾肺气虚便秘：不同点是阳虚便秘有阳虚外寒（如面色青黑、肢冷身凉、畏寒、小溲清长等），痼冷沉寒的临床表现，以阳衰命门之火不足为主，多见于年老体弱之人；气虚便秘是以气虚、中气下陷为主要表现，多见于经产妇女和中气虚弱之人。一为阳衰，一为气陷，有时二者可以互有，也可由气陷发展为阳衰。两者的共同点是，皆为虚证，一为阳虚，一为气虚。肾司二便，肾阳虚衰之便秘，小便频数也是致使大肠津液不足的原因之一，辨证与治疗时，对夜间多尿，尿后余沥之症，不可轻视，临床上，往往是先见夜尿频、尿后余沥症状好转，而后方见便秘渐解。脾肺气虚便秘，治在补益脾肺，佐以润肠，常用补中益气汤加枳壳、白蜜；脾肾阳虚便秘，治在补益脾肾，温通寒凝，可用苁蓉润肠丸。血虚阴亏便秘：为阴津、阴血有形物质的缺乏，肠道无血以滋、无津以润，粪便在肠道中涩滞难行。临床须辨别病因是津亏（如热病后、汗吐下、利小便、胃中蕴热等），还是血虚（崩漏、失血等），以及津亏（咽干少津、形体消瘦、眼窝深陷、皮肤弹力降低、舌红少苔少津液、脉细数无力）或血虚（面色不泽、心慌头晕、唇甲淡白、舌淡苔薄少）的临床表现。血虚者用益血润肠丸，养血润肠；阴亏者左归丸加首乌、火麻仁等，养阴生津，润肠通便。胃肠实热便秘，亦系肠道津亏，其因阳明实热居于肠道，消烁津液，而致津耗肠燥。此多为新病，且又在伤寒、温病过程中发生，其腹部症状明显，与血虚阴亏肠道乏津之便秘的发病缓慢、病程迁长显然有别。胃肠实热便秘，临床为一派阳热邪盛的表现，属里实热证；血虚阴亏便秘，临床为一派阴血不足的表现，一实一虚，不能混同。它同气虚、阳虚之便秘，结合兼症，也易区别。大便秘结一症，一般认为是里证代表症状之一。如便秘兼有表证，则属表里同病，辨证时重在外邪之属寒属热。表寒而里实，当疏解表寒，兼通里实，防风通圣散主之；外感风热兼有里实，当解表清热，兼通里实，用升降散加减。尚可见寒热往来，胸闷呕恶，或心下痞硬，郁郁微烦，脉弦有力，虽亦属表里同病，但病在少阳、阳明，治宜和解攻下，大柴胡汤主之。

• 张梦侬经验
• 施今墨经验
• 苏建华经验

• 热积肠胃
• 气滞不畅
• 瘀阻肠道
• 脾气虚弱
• 津亏血虚
• 阳虚寒凝

• 毫针法
• 耳针法

• 张梦侬经验
• 习惯性便秘伴胃脘胀闷，食欲不佳，或呕逆、嗳饱及泛酸等，乃湿阻、热郁、气滞、阳微，大肠运动功能障碍。故用丸剂治本，汤剂治标。丸剂用半硫丸，每次10g，日2次，饭前服。久服可使阳旺气行，郁开便通。方用藿香、法半夏、厚朴、炒枳壳、桔梗、杏仁泥、当归、郁李仁、桃仁泥各10g，瓜萎子15g，白蔻仁6g。水煎分3次服，每日1剂，可续服5剂，使上下气机通畅，肠胃运化正常。与一般通便药不同。（张梦侬.临证会要.北京：人民卫生出版社，1981，58）
• 施今墨经验
• 习惯性便秘常有气滞不畅表现，用桔梗、枳壳、薤白、杏仁调畅气机为主，酌配全瓜蒌、风化硝、蚕砂、皂角子（炒焦）导滞。腹胀加厚朴、枳壳、莱菔子、莱菔缨，湿滞加砂仁、蔻仁等。对老人阴血虚亏之大便秘结，见肾虚者，每重用肉苁蓉30～60g，酌加胡桃、当归、火麻仁、晚蚕砂、皂角子等，温润为主，润肠导滞为辅取效。（祝谌予，等.施今墨临床经验集.北京：人民卫生出版社，1982，79～82）
• 苏建华经验
• 用固肾缩尿法治疗老年性便秘，方药为桑螵蛸20g，龙骨24g，芡实15g，远志12g，菖蒲、党参、龟甲、当归各10g。日1剂，分2次服。认为老年习惯性便秘由肾虚所致，用桑螵蛸散加减，既可涩精止遗，又可补肾通便。[苏建华.固肾缩尿法治疗老年性便秘23例疗效观察.中医杂志，1990，31（1）：27]

1.番泻叶3～6g，每日1剂，开水冲服。适于实证。2.决明子10~15g（炒）、蜂蜜20～30g，每日1剂。先将决明子打碎，水煎10分钟左右，冲人蜂蜜中搅拌服。适于习惯性便秘。3.黑芝麻、胡桃肉、桃仁等量捣碎食用，每服20g。治肾虚便秘。4.肉苁蓉60g，沉香末30g，共研细末，用麻子仁绞汁调人为丸如梧子大。每服10g，治老年习惯性便秘。5.麻仁润肠丸，每次10g。适于肠胃积热者。6.新清宁片，每次4～6片。适于实证、热证。7.白术60g，每日1剂，水煎服。治疗各种便秘，均有良好通便作用。能使干燥坚硬之大便变润变软，容易排出，并不引起腹泻。可根据辨证，或配合生地凉润，或加用干姜、附子辛通，以助其通便作用。

• 热积肠胃
• 1.临床表现：大便干结，数日不通，面红心烦，口干口臭，腹胀或痛，小便黄，或伴身热。舌红苔黄，脉滑数。2.病因病机：热积肠胃，耗伤津液，肠道传导失职，太便干结数日不通。3.治法：清热润肠通便。4.方剂：脾约麻仁丸（《伤寒论》）加减。药物：火麻仁15～30g（打），白芍15g，枳实10g，厚朴6g，杏仁10～15g（打），大黄6～10g。方义：火麻仁、大黄泄热通便润肠，杏仁润肠降气，白芍药养血缓急，枳实、厚朴行气除满。症轻无显著兼症时，本方亦可用麻仁丸成药服用。加减：大便秘结日久，粪块坚硬者，加玄明粉（冲服）软坚通便。口干舌燥，舌干红而阴津亏乏者，加生地、麦冬、玄参，即合增液汤（《温病条辨》）用以养阴增液。因痰热壅肺，大肠结热者，加瓜萎仁、枇杷叶、黄芩、紫菀等，宣通肺气而开启下窍。兼痔疮便血者，加槐花、地榆清肠止血。热重者，加黄连、山栀、龙胆草清热通便。5.变通法：如肠胃积热，肝火偏旺，面目红赤，心烦易怒，胁痛便秘，舌红脉数者，可用当归龙荟丸（《宣明论方》），以清肝泻火为主，药如龙胆草、黄连、黄芩、黄柏、山栀、青黛、芦荟、当归等。值得注意的是，清热通便剂不可久用，若用久而效不显时，应改养血滋阴通便剂，或据证改善全身体质及脾胃升降功能。
• 气滞不畅
• 1.临床表现：排便困难，大便干结或不干，欲便不得，或排便不爽，便后仍有便意，精神抑郁，嗳气胸闷，可伴胁腹胀满，食欲不振，或有少腹胀痛，攻撑气窜。舌苔薄，脉弦。2.病因病机：气机郁滞，腑气不通，传导失职。3.治法：理气导滞通便。4.方剂：六磨汤（《证治准绳》）合四逆散（《伤寒论》）加减。药物：木香6g，乌药10g，槟榔10g，枳实10g，沉香6g，白芍15g，柴胡10g，大黄6～10g。方义：乌药、木香行气，沉香降气，枳实、槟榔、大黄导滞攻下，为理气导滞之方。合柴胡、白芍，则疏肝理气止痛作用更佳。加减：若气郁化火，舌红苔黄，口苦口臭，心烦易怒者，加黄连、山栀清热泻火。有虫积而兼便秘者，重用槟榔，加使君子肉、榧子、南瓜子、苦楝根皮，驱虫消积。有外伤、手术史者，加桃仁、红花、赤芍活血化瘀。若有痰饮阻滞，加皂荚子、牵牛子祛痰利湿，亦可合二陈汤（《局方》），化痰和胃。5.变通法：如肺气不降，肠腑不通，有咳嗽喘息、痰多色白者，可用苏子降气汤（《局方》），药如半夏、陈皮、当归、厚朴、肉桂、前胡、甘草等，可酌加入莱菔子、杏仁、皂荚子、枳壳、全瓜萎等，降气通便，化痰平喘。中风瘫痪，卧床而气滞不畅便秘者，可用搜风顺气丸（《类证治裁》）加减，药如大黄、麻仁、郁李仁、枳壳、槟榔导滞通便，山萸肉、山药、防风、独活、牛膝、车前子补肾祛风。
• 瘀阻肠道
• 1.临床表现：大便干结或呈细条状，色黑，排便不畅或不通，腹痛有硬块。舌质黯红、青紫，有瘀点（斑），脉弦、涩。2.病因病机：瘀血阻滞，肠道不通，传导失司。3.治法：活血化瘀，通幽润肠。4.方剂：通幽汤（《兰室秘藏》）加减。药物：桃仁10～20g，红花10g，当归15g，白芍15g，生熟地各10g，槟榔10g，大黄10g，麻仁10～15g，枳壳6g，升麻3g。方义：桃仁、红花活血化瘀，当归、白芍、生熟地和血通幽，槟榔、大黄通下导滞，麻仁、桃仁润肠通便，升麻、枳壳一升一降，宣通气机。加减：少腹痛有包块者，加川楝子、延胡索、三棱、莪术，理气活血，化癥消积。腹胀便干，大便困难者，加厚朴、枳实，去枳壳、升麻，除胀消满。5.变通法：症情明显，因肠粘连、结肠炎症、肛门病变，局部组织增生，影响排便所致的瘀血型便秘，可用桃仁承气汤（《伤寒论》）合大黄牡丹皮汤（《金匮要略》）。药用桃仁、丹皮、大黄、厚朴、枳实、桂枝、赤芍等，化瘀活血，通下导滞。
• 脾气虚弱
• 1.临床表现：排便困难，虽有便意而临厕努责，难于排出，常虚坐半日而终不得解，甚而汗出短气、胸闷不畅，便后疲乏肢倦，面色苍白或萎黄。舌质淡，苔白，脉虚细。2.病因病机：脾气虚弱，肺气不足，运化失职，传导失司。本症多见年老、体弱、久病卧床者。3.治法：益气健脾。4.方剂：黄芪汤（《金匮翼》）加枳术丸（《内外伤辨惑论》）加减。药物：黄芪15～30g，白术15～30g，枳实10g，陈皮6g，火麻仁10～15g（打），白蜜1匙（调服）。方义：黄芪益气，补肺健脾；火麻仁、白蜜润肠通便。大剂白术不仅有健脾益气之功，且用治虚人便秘有效；枳实、陈皮理气除胀、和胃降气。加减：日久便秘，脱肛不收，为中气下陷所致，加升麻、防风、柴胡、桔梗、党参，枳实改为枳壳，用以升阳举陷。肺气不足，自汗短气、咳嗽喘息者，加杏仁、紫菀、枇杷叶肃肺平喘，降逆通便；党参、麦冬、五味子以益气养阴，可去枳实以防伤正。5.变通法：气虚下陷、老人便秘，可用补中益气汤（《脾胃论》）加杏仁、苏子、枳壳，益气升阳。
• 津亏血虚
• 1.临床表现：大便干结难解，面色无华，心悸健忘，头晕目眩，形体消瘦，四肢无力，口干咽燥。舌淡，脉细。2.病因病机：多见于产后、久病、慢性失血、老年体弱者，其阴血不足，津液亏损，肠道无液濡养，故大便干涩不通。3.治法：养血润燥，增液通便。4.方剂：润肠丸（《杂病源流犀烛》）合五仁丸（《世医得效方》）加减。药物：生熟地各15g，当归15g，火麻仁15g（打），桃仁10～15g（打），枳壳10g，白芍10g，柏子仁10g，杏仁10g，陈皮3～6g。方义：生熟地、白芍、当归养血，火麻仁、桃仁、杏仁、柏子仁润燥通便，枳壳、陈皮理气导滞。加减：便秘不通者，加郁李仁、全瓜萎，以助润燥通便之力。口干咽燥，心烦脉数，兼有热盛者，加天花粉、玉竹、知母、芦根，清热生津。5.变通法：若上方不效，见腰膝酸软，面赤升火，舌红脉细数，为阴虚火旺，可用六味地黄丸（《小儿药证直诀》）加玄参、麦冬、蜂蜜、麻仁，滋阴润肠。亦可先用增液汤（《温病条辨》），大剂养阴生津，润燥通便。
• 阳虚寒凝
• 1.临床表现：大便干或不干，排出困难，欲便临厕，虚坐努挣，形寒怯冷，腰腹冷痛，四肢不温，小便清长，面色苍白。舌淡，脉沉。2.病因病机：肾阳不足，阴寒内生，寒凝冷积，肠道不通。3.治法：温阳润燥通便。4.方剂：济川煎（《景岳全书》）加减。药物：肉苁蓉15～30g，当归15g，牛膝15g，生首乌15g，锁阳15～30g，升麻6g，枳壳10g，泽泻10g，麻子仁15g。方义：肉苁蓉、锁阳温肾润燥，当归、首乌、麻子仁养血通便，牛膝、泽泻性降而下，枳壳理气，升麻轻宣。合而能治老人阳虚便秘。加减：腰腹冷痛加淡附子，温阳散寒；或加服半硫丸（《局方》），祛寒解凝。气虚者加黄芪、白术，益气健脾。5.变通法：肾虚而大便不通者，可仿赵养葵《医贯》法，用金匮肾气丸合四神丸，温补肾阳。气虚而虚坐努挣、登厕不便者，可用补中益气汤倍升麻合四神丸，益气升阳。

• 毫针法
• 取穴：大横、天枢、大肠俞、支沟、足三里。热秘加曲池、内庭，气滞加行间、照海，虚秘加肾俞、脾俞、气海、中脘。方法：毫针常规刺法，热证、实证用泻法，虚证、寒证用补法。留针30分钟。久服泻药而致排便困难者，加灸中脘、神阙。疗程：每日1次，10次为1疗程。
• 耳针法
• 取穴：大肠、直肠下段，热秘加耳尖（点刺放血），气滞加肝、脾，寒秘加腹、肾。每次单侧耳郭，3~4穴，双耳交替。方法：耳针强刺激，留针30分钟，适于实证。耳穴埋丸，嘱每日按压3~4次。疗程：耳针每日或隔日1次，埋丸每周2~3次。10次为1疗程。

在慢性便秘中，以低紧张性便秘（即习惯性便秘）为常见。据证采用清热、理气、养血、健脾诸法，一般都有明显效果。但必须重视患者定时排便习惯的建立，合理选择瓜果蔬菜与多渣食物，少用辛辣干涩食品及烟酒，适当进行体育锻炼，保持良好的生活习惯，是解决习惯性便秘的重要方面。慢性便秘可引起各种肛肠病，如痔疮、脱肛等，且可影响原有的心脑血管病，造成严重后果。因此，要求临床对患有心脑血管病的患者，必须保证排便正常，以防不测。