大便下血

临床所见无论先便后血，先血后便，或便血杂下，或单纯便血，均称大便下血。大便下血一症，在历代医学文献中名称不同。《灵枢·百病始生》称“后血”；《素问·阴阳别论》称“便血”；《伤寒论》称“圊血”；《金匮要略》称“下血”，并依下血与排便之先后不同，提出“远血”和“近血”的名称。后世《医学入门》又有“血箭”之称，“因其便血即出有力，如箭射之远也”。《寿世保元》将大便下血，血在便前，血下如溅，血色清鲜者，叫做“肠风”。《医学入门》与《血证论》等将大便下血，浊而不清，色黯不鲜，肛门肿硬疼痛者，称为“脏毒”。本症应与下痢脓血进行鉴别，下痢脓血之症，多呈脓血杂下，并有突出的腹痛，里急后重等表现，本症则表现为大便时血自下，而无脓样物，且无突出的腹痛及里急后重等症。大便下血，又往往是多种肛门疾病的常见症状，凡属肛裂、痔疾、肛漏、肛痈等疾病导致的便血，皆不在本条范围内讨论。

• 风火熏迫大肠便血：大便下血，兼见唇干口燥，口渴饮冷，牙龈肿痛，口苦口臭，口舌生疮，大便秘结，肛门灼热，舌红苔黄，脉数有力。胃肠湿热蕴毒便血：大便下血，兼见面目发黄，口干而苦，不欲饮食，胸脘痞闷，恶心呕吐，少食腹胀，便下不爽，气味秽臭，或见肛门肿硬疼痛，小便短赤，或混浊，舌苔黄腻，脉象滑数。肝肾阴虚便血：大便下血，兼头晕目眩，两颧红赤，五心烦热，夜寐不安，骨蒸盗汗，梦中失精，腰痠肢倦，形体消瘦，舌质红绛，脉象细数。脾肾阳虚便血：大便下血，脘腹隐痛，面色无华，肢倦懒言，少食便溏，甚则畏寒肢冷，小便清长，舌质淡白，脉沉细无力。
• 风火熏迫大肠便血与胃肠湿热蕴毒便血：二者均属热证、实证，极易混淆。风火熏迫大肠便血，多因风邪侵袭阳明经脉，郁而化热，或因肝经风木之邪内乘于肠胃，风火交迫，阴络被伤，阴血不藏，发生便血。是故《中藏经》云：“大肠热极则便血，又风中大肠则下血。”本类便血，大致属于后世所谓“肠风”，故临证多兼见口渴饮冷，牙龈肿痛，口苦口臭，大便燥结，苔黄，脉数等症。且因风火之证，随感随发，病程短暂，故其特点表现为大便下血，先血后便，血下如溅，质清色鲜，甚则纯下鲜血。治疗之法，总以凉血泻热、息风宁血为主，槐花散为常用之方剂。若兼见肝经风热内煽之症者（如胁腹胀满，烦躁多怒，脉象弦数等），治当清肝宁血，方用黄芩汤加柴胡、丹皮等；若兼见阳明火邪热毒炽盛、迫血妄行者（下血鲜稠，口燥唇焦，舌红苔黄，脉数有力等），治以凉血泻火，可用约营煎。大肠湿热蕴毒便血，多由饮酒食辛，过食肥甘，湿从内生，或因久卧湿地，屡犯雾露，湿从外来，皆致湿邪蕴结体内，下注大肠，化热蕴毒，灼伤阴络，壅遏气血，而致大便下血。临证所见，本类便血多属“脏毒”之列，因其蕴毒积久而始见，故下血紫黑污浊，晦黯不鲜如黑豆汁，甚则成片块状。湿热氤氲阻滞，故临床常兼见胸脘痞满，呕恶少食，腹胀便结，苔腻，脉滑等症。湿热稽留，蕴积化毒，而致肛门肿硬疼痛。治当以清化湿热、和营解毒为主，用赤豆当归散合地榆散清热化湿、和营止血；若下血污浊之甚者，可选用黄连汤以化湿解毒。肝肾阴虚便血与脾肾阳虚便血：二者皆属虚证，具有遇劳频发的特点。然肝肾阴虚便血，多因久病不愈，营阴内耗，或醉饱房劳，肾阴亏损，或忧思郁怒，五志化火，耗伤阴血等因素，致使肝肾阴血亏损，水亏火旺，扰动阴络而发生便血，证属虚热，与脾肾阳虚之虚寒证不同。临证多见先便后血，血色深红，点滴而下，血量不多，且于便血后体力疲乏难支，更兼口燥咽干，五心烦热，失眠多梦等阴虚火旺等表现。施治应以滋阴降火，养血宁血为主。常用方为三甲复脉汤，若心烦少寐者，则用黄连阿胶汤。脾肾阳虚便血，多由素体阳虚，劳倦过度，大病不复等因素，损伤脾胃阳气所致。脾气损则失统摄之力，肾气乏则失封藏之本，阴络血溢，发生便血。本类便血多见先便后血之“远血”，质清稀，色暗淡，或黑腻如柏油。此证亦每见于下血日久，阴损及阳，阳虚不能摄阴的病变。故临床多兼见面色淡而不泽，短气懒言，肢冷畏寒，脘腹隐痛，溲清便溏，舌淡脉微等症。治疗应以健脾温肾、益气摄血为主，选用黄土汤；若日久中气下陷，肛门脱坠，可合用补中益气汤；若便血日久，则配合固肠散固肠止血，以防滑脱。总之，鉴别大便下血一症，除审察其病因、病机、主要兼症之外，尤当注意观察主症特点（如便血之远近、色泽、质地等），这对于判定病位，明确病性，确立治则等至关紧要。《证治汇补》曰：“纯下清血者，风也。色如烟尘者，湿也。色暗者寒也。色红者热也。”《类证治裁》亦曰：“其血色鲜稠为实热迫注，……色稀淡为脾胃虚寒。”故凡先血后便，血色清鲜之“近血”，病在广肠、肛门，多因风火湿热为病，属热属实，病较轻浅，治当以祛邪为主：先便后血，血色晦暗之“远血”，病在小肠和胃，多由饮食劳倦，损伤脏气，脏腑阴阳失调所致，病情深重，虚证居多，故治疗当以扶正为先。又如，血下如溅，质清色鲜，则属外风入客，或内风下乘于大肠所致的“肠风”；若血下污浊，肛门肿硬疼痛，则属蕴湿化毒，下迫大肠肛门，损伤阴络而致的“脏毒”之病。

• 程门雪治疗便血经验
• 焦东海治溃疡病合并出血经验
• 急性坏死性肠炎的中医治疗

• 胃热蕴盛
• 大肠湿热
• 热毒内结
• 气滞血瘀
• 气虚不摄
• 脾胃虚寒

• 程门雪治疗便血经验
• 便血有远血、近血、肠风、脏毒等不同。除可据大便前后、血色鲜黯而分论之外，主要还要根据舌苔。便血而舌苔腻者，以湿为主，主以苍术地榆汤，为张洁古治“脾湿下血”效方，药仅两味，以苍术燥湿，地榆凉血。舌苔不腻而舌红，以血热为主，用生地、黄芩、阿胶等，此为黄土汤之一半，凉血清热。若脾阳虚，舌质淡胖，舌苔或有口腻，可用灶心土、白术、附子、炮姜炭等，不用黄芩、生地，宜用熟地。在诸方中可加入银花炭、侧柏炭、白芍、苡仁，有时用炮姜炭1.5g温摄。若不效时，加防风、荆芥炒黑佐之，取风以胜湿、黑以入血之义。若脾气下陷，便血、脱肛等，可用补中益气汤、归脾汤健脾益气养血。如用柿饼霜、黑木耳小量作药引更佳。至若叶天士治便血，常宗罗谦甫平胃地榆汤，以苍术、地榆为主，热加黄连、槐米，寒合附子理中汤，殊可效法。
• 焦东海治溃疡病合并出血经验
• 单味生大黄粉，每次3g，每日3次，送服。适于以下情况：1.溃疡病与胃炎合并出血，特别是以黑便为主，出血量在500ml以内者。2.对中风伴胃、十二指肠溃疡合并出血，而不宜使用凝血药者，特别对伴舌苔黄腻、便秘及有吸收热的患者更宜。3.用其他止血药无效，而不宜手术治疗者。实践证明，采用中、西药物止血，若加用大黄后，均可使止血时间缩短。[胡熙明.中国中医秘方大全（上）.上海：文汇出版社，1989，347]
• 急性坏死性肠炎的中医治疗
• 本病以腹痛、便血、发热、呕吐、腹痛为主要表现，多见于儿童。属便血范畴。实证因热毒瘀结者，用导毒化瘀汤（黄连、黄芩、大黄、地榆、槐花、白头翁、丹皮、枳实、甘草），清热解毒、除湿导滞，凉血化瘀。腹胀加厚朴、木香，便血严重加云南白药、血余炭，高热、烦躁、谵妄、舌绛加至宝丹、安宫牛黄丸，气阴两虚加人参、生地、麦冬。因风邪传入阳明，协热下血者，清热止血为主，方用清脏止血汤，黄连、黄芩、槐米、地榆、侧柏叶、当归、川芎、荆芥、枳壳，清热凉血为主。虚证治宜温阳健脾、养血止血，方用黄土汤加槐米、地榆、炮姜、茯苓、枳壳等（黄文东，等.实用中医内科学.上海：上海科学技术出版社，1985，536）

• 胃热蕴盛
• 1.临床表现：便血色紫黯或紫黑，可伴吐血，口渴喜冷饮，胃脘胀痛并有灼热感，烦躁口苦，头晕目眩，大便不畅。舌红，苔黄燥，脉弦数、滑数。2.病因病机：胃热内盛，气血逆乱，迫血下行，渗于肠道，下为便血。3.治法：清胃泻火，化瘀止血。4.方剂：泻心汤（《金匮要略》）合十灰散（《十药神书》）加减。药物：生大黄10g，黄连6g，黄芩10g，大蓟10～15g，小蓟10～15g，侧柏叶15g，丹皮10g，炒山栀10g。方义：生大黄清热泻火，化瘀止血；合黄连、黄芩清心胃之热，作用更佳。大蓟、小蓟、侧柏叶、丹皮、山栀凉血止血。合而可治胃肠出血属实热证者，以远血为宜。加减：兼见吐血者，加白及、生地榆，收敛止血。便血量多色如柏油，加三七粉或云南白药（吞服），以加强化瘀止血功效。口渴喜饮者，加石斛、麦冬，养阴生津。出血量多，气阴两亏，加党参（或西洋参）、麦冬、五味子，益气养阴。5.变通法：亦可用单味大黄治疗。
• 大肠湿热
• 1.临床表现：大便下血，血色不鲜，或色紫黯如赤豆汁，大便不爽或夹黏液脓血，肛门灼热，腹痛，泻后痛减，脘痞纳呆。舌红苔黄腻，脉数。2.病因病机：湿热蕴结大肠，久蕴化瘀，肠络受损，血随便下。3.治法：清化湿热，凉血止血。4.方剂：赤小豆当归散（《金匮要略》）合地榆散（《仁斋直指方》）加减。药物：地榆炭15～30g，茜草炭15g，黄芩10g，黄连6g，炒山栀10g，赤小豆15～30g，当归15g。方义：地榆、茜草凉血止血，山栀、黄连、黄芩清热燥湿，赤小豆祛湿解毒，当归养血和营。加减：便血量多者，加槐实增强止血之功；大便有黏液脓血者，加苡仁、败酱草、蒲公英，清热解毒、排脓利湿；胸闷脘痞，腹胀纳呆，苔腻者，加苍术炭燥湿运脾。此外，尚可加入炒黑荆芥、炒黑防风，清肠泄热，祛风升阳。5.变通法：便血日久不愈，湿热未尽而阴血已亏，可用驻车丸（《千金要方》）合黑地黄丸（《医方集解》录方），药以熟地、当归、阿胶、地榆、苍术、黄连、炮姜炭，收寒热并调、化湿坚阴、养血止血之功。
• 热毒内结
• 1.临床表现：大便下血，色鲜红或黯红，成糊状便，或血水样便，腹痛剧烈而拒按，可伴发热口渴。舌红，苔黄，脉洪数、滑数。2.病因病机：热毒火邪，内结大肠，灼伤血络而致。3.治法：清热解毒，凉血止血。4.方剂：白头翁汤（《伤寒论》）合芩芍汤（《伤寒论》）加减。药物：白头翁20～30g，黄连10g，黄芩15～30g，黄柏10g，白芍15～30g，秦皮10~15g，贯众炭10g，银花炭15g，甘草10g。方义：白头翁、秦皮清肠泄热，黄连、黄芩、黄柏清热燥湿，白芍、甘草缓急止痛，贯众、银花炒炭凉血解毒止血。加减：发热、便血者加紫花地丁、蒲公英，清热解毒。大便不畅者加制大黄、炒槟榔，通腑泄浊。腹满胀痛，加枳壳、厚朴、木香，理气止痛。纯下秽浊紫黯水样便者，加苡仁、败酱草、赤芍、丹皮，清热解毒、凉血止血。5.变通法：症情较轻者，可用槐角丸（《丹溪心法》）合地榆散，药如生地榆、茜草、黄连、黄芩、山栀、槐角、当归、生地、枳壳、防风炭、荆芥炭，以凉血止血、清热祛风为主。
• 气滞血瘀
• 1.临床表现：大便色黑或血色紫黯，脘腹胀痛拒按，面色黯滞，胁下癜积。舌紫黯有瘀点（斑），脉弦、涩。2.病因病机：气血瘀阻，脉络不通，血不循经，溢于脉外，下溢于肠。3.治法：行气活血，化瘀止血。4.方剂：膈下逐瘀汤（《医林改错》）加减。药物：当归10g，川芎6g，赤芍10g，桃仁10g，红花6g，五灵脂10g，香附10g，乌药10g，延胡索10g，枳壳3g，三七粉10g（冲）。方义：当归、川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀，五灵脂、延胡索化瘀定痛，香附、枳壳、乌药理气，三七化瘀止血。加减：胁下癜积，加丹参、鳖甲、三棱、莪术，化藏消积；气虚明显者，加黄芪、党参，益气生血。5.变通法：出血量多者，可用犀角地黄汤（《千金要方》）凉血止血。
• 气虚不摄
• 1.临床表现：便血，血色紫黯，脘腹隐痛不适，喜按喜温，面色无华，神疲乏力，头晕目眩，纳食不香。舌质淡，脉虚缓。2.病因病机：脾不统血，中气不足，气不摄血，血随便下。3.治法：益气健脾统血。4.方剂：归脾汤（《济生方》）加减。药物：炙黄芪10～15g，党参10g，炒白术10g，茯苓10g，当归10g，酸枣仁10g，龙眼肉10g，木香3g，炙远志6g，炙甘草6g。方义：党参、黄芪、白术、茯苓、甘草益气健脾，当归、枣仁、龙眼肉、远志养血安神，木香理气。加减：便血加仙鹤草、阿胶、艾叶炭、炮姜炭，温摄止血。5.变通法：气虚下陷者，可用补中益气汤（《脾胃论》）加炒黑荆芥、防风炭等，益气摄血。
• 脾胃虚寒
• 1.临床表现：大便下血，血色紫黯或黑便，脘腹隐痛，喜按喜温，形寒肢冷，饮食减退。舌淡苔薄，脉虚细、沉迟。2.病因病机：脾胃虚寒，中阳不振，阴血失守，血渗于下。3.治法：温中散寒，健脾统血。4.方剂：黄土汤（《金匮要略》）加减。药物：伏龙肝100g（煎汤代水），淡附子6～10g，炒白术10~15g，熟地10~15g，阿胶10g（烊冲），黄芩10g，炮姜炭3～6g，甘草6g。方义：伏龙肝温中涩血，附子、白术温阳健脾，地黄、阿胶养血止血，黄芩苦寒坚阴，炮姜炭温脾统血，甘草调中。加减：下血日久，滑脱不禁者加赤石脂、禹余粮，固涩止血。脾虚及肾者加鹿角霜、补骨脂、五味子，补肾助阳。5.变通法：可用理中汤（《伤寒论》）加伏龙肝、花蕊石等，温中统血。

便血分近血、远血之不同。近血病在大肠、直肠，血色鲜红；远血病在胃与小肠，血色黯、黑。一般以血鲜红者为热，血黯黑为寒为瘀，但亦必须结合病位远近及全身兼证而分析。所谓“有火者多因血热，无火者多因虚滑。故治血者，但当知虚实之要。”（《景岳全书·卷三十·便血论治》）在治疗上，必据证分治，不可纯用寒凉，以免凉遏留瘀。所谓“凡下血之人，用凉药而不愈者，必须加辛味；用辛味而不愈，可用温剂兼升提，药须酒浸炒始效。凡久而虚者，当行温散，如四物加升麻、炮姜之属是也。”（《景岳全书·卷三十·便血述古》）大便下血，多以胃药收功，不可徒用苦寒。故四君、六君、平胃、二陈、理中、补中、归脾诸健脾和胃方，在便血用凉血止血无效时，常有良效。便血可见于胃肠道溃疡、息肉、肿瘤，出血性坏死性肠炎及痔疮等肛门病，以消化道出血为主。亦可因全身性疾病，如血液病、急性传染病等引起。又，上述便血方药对溃疡病、胃炎出血、出血性肠炎、直肠出血等有一定疗效。