小便不利

小便不利，指小便量少而排出困难的一种症状。本症在《素问·厥论》中称“泾溲不利”，《标本病传论》称“小便闭”，《水热穴论》称“关门不利”。《金匮要略·水气病脉证并治》称“小便难”、“不得解”。本症易与小便不通混淆。小便不通指膀胱中有尿液但排出困难，近于癃闭；本症则为尿少或无尿。小便疼痛指排尿过程中尿道疼痛，与上二症均不同，但在部分患者中此三症可以并见。

• 肺气失宣小便不利：小便不利，眼睑浮肿，继而四肢甚至全身水肿，伴四肢痠重，发热畏风，咳嗽喘促，或兼咽喉肿痛，舌苔薄白，脉浮紧或浮数。脾阳不振小便不利：小便短少，身肿腰以下为甚，神疲体倦，面色萎黄，头重如裹，肢体困重，脘腹胀满，纳减便溏，四末不温，舌淡胖润，苔白滑，脉沉迟无力。肾阳虚衰小便不利：小便不利，身肿腰以下为甚，面色㿠白，喘咳痰鸣，心悸气促，形寒肢冷，腰膝痠重冷痛，舌淡胖有齿痕，苔白滑，尺脉沉弱。湿热内阻小便不利：小便短赤不利，心烦欲呕，口苦粘腻，渴不欲饮，纳呆腹胀，大便秘结或溏垢，舌红苔黄腻，脉濡数。气滞湿阻小便不利：小便不利，口苦咽干，胸胁不舒，纳食减少，嗳气吞酸，食后腹胀，甚则腹大而按之不坚，舌红苔薄黄，脉弦。
• 肺气失宣小便不利：本证多因风邪袭肺，肺气失宣，不能通调水道下输膀胱而致。水湿泛溢肌肤，水肿自面目而及全身，为本证特点。本证为表实证，兼见畏风发热，骨节痠楚，咳嗽喘促，咽喉不利等症。治当宣肺行水，方选越婢加术汤。脾阳不振小便不利与肾阳虚衰小便不利：皆为阳虚证，水湿内停均以腰以下为甚。脾阳不振小便不利多因寒湿入侵或劳倦内伤，中阳受损而致，运化无权，水湿不行则小便短少；肾阳虚衰可因久病伤阳，素体阳虚等而致，命火不足，膀胱不能气化而小便不利。脾阳不振兼见面色萎黄，纳减便溏；肾阳虚衰则有面色㿠白，气促喘咳，腰背痠痛，四肢厥冷。脾阳不振小便不利治以温运脾阳、化气行水，方选实脾饮化裁；肾阳虚衰小便不利治宜温肾助阳、化气行水，真武汤主之。湿热内阻小便不利与气滞湿阻小便不利：相似之处在于二证俱见热象，但前者为湿热，后者为肝郁化热。湿热内阻因感受湿热之邪或水湿内停，日久化热，湿热胶结，三焦水道不通，乃见小便不利；气滞湿阻多为情志不遂，肝气郁结，气滞水道不利故小便短少。湿热内阻，蕴于中焦，而见纳呆欲呕，渴不欲饮，大便溏垢等表现；肝失疏泄，气郁化火，木横克土，故有胸胁苦满，嗳气吞酸，脉弦等见症。湿热中阻小便不利治以清利湿热，攻逐水湿，方选疏凿饮子化裁；气滞湿阻小便不利治疗须以疏肝解郁、行气利水为法，方以柴胡疏肝散合胃苓汤化裁。小便不利与肺、脾、肾三脏关系最为密切，其实证多因感受风、寒、湿热外邪而致，虚证则以阳虚为多。此外，临床上也可见阴虚小便不利者，因肝肾阴虚，津液不能输布而致，主症为小便短少色黄，眩晕耳鸣，心烦口苦咽干，五心烦热，腰膝痠软，或见反复水肿，舌红少苔，脉细数，治以滋养肝肾、兼利小便，济生肾气丸主之。至于汗出太过，或上吐下泻，阴津耗竭而小便不利者，当从其本而治，辅以养阴增液，本篇不予讨论。

张锡君治疗老年前列腺肥大经验

• 湿热蕴结
• 砂石结聚
• 瘀血阻滞
• 中气虚陷
• 肾气不足

• 毫针法
• 头皮针法

• 张锡君治疗老年前列腺肥大经验
• 先予双虎通关丸3～5天，通泻二便，活血散瘀，然后再辨证治疗。药如琥珀粉、虎杖、当归尾、桃仁、石韦各1g，大黄、海金沙各1.5g，地鳖虫2g，制成1丸。每服1丸，日3次。用律草、白花蛇舌草各30g，煎汤送服。伴有动脉硬化、冠心病、高血压者，另加海藻30g，煎汤送服。1.肝郁气滞：疏利气机，通利小便，方用沉香散加减（沉香、橘皮、当归、王不留行、石韦、冬葵子、滑石、香附、郁金、乌药）。2.气血瘀阻：行瘀散结，清利水道，方用代抵当丸（当归尾、山甲片、桃仁、大黄、芒硝）。若小便呈一时性不通，胀闭难忍，可加麝香少许吞服，取其开窍活血的作用，以促使小便排出。3.湿热蕴结：清利湿热，通利小便，方用八正散加减（滑石、甘草梢、车前子、篇蓄、瞿麦、栀子、大黄）。4.脾肾阳虚：温补脾肾，通利小便，方用老人癃闭汤加减（党参、黄芪、莲子、黄精、淫羊藿、肉桂、草薛、车前子、王不留行、吴茱萸、甘草）。5.肾阴亏损：滋养肾阴，清利小便，方用六味地黄丸加味（丹皮、山茱萸、山药、茯苓、生地、泽泻、枸杞子、车前子、篇蓄、瞿麦、牛膝）。[张锡君，等.对老年前列腺肥大的防治体会.中医杂志，1986，27（5）:330～331]

1.大黄30g，花粉、芒硝、连翘各12g，枳实、栀子、甘草、黄连各9g，莱菔子24g，绿豆45g。每日1剂，水煎服。用于前列腺增生之排尿困难。2.麻黄、五味子、甘草各6g，杏仁、葶苈子、前胡、紫菀、款冬花、麦冬、桔梗、泽泻各10g，薏仁30g，茯苓20g，百合15g。每日1剂，水煎服。用于前列腺增生肺气郁闭之排尿困难。

• 湿热蕴结
• 1.临床表现：排尿困难，小便频而滴沥，尿急尿痛，尿液混浊色黄，甚则尿血。舌苔白腻或黄，脉数有力。2.病因病机：湿热下注，蕴结膀胱，是热淋之证。3.治法：清热利湿通淋。4.方剂：八正散（《局方》）加减。药物：瞿麦10g，篇蓄10g，山栀10g，车前子10g（包），泽泻各10g，滑石15g，木通15g，生甘草3g。方义：瞿麦、篇蓄、山栀清利湿热，滑石、泽泻、车前子、木通、甘草利水通淋。加减：灼热疼痛加竹叶、生地，即合导赤散（《小儿药证直诀》）用。5.变通法：热盛伤阴，排尿延迟，口渴喜饮，尿道灼热，尿频且痛，用滋肾通关丸（《丹溪心法》）合导赤散（《小儿药证直诀》）。药用生地、山栀、丹皮、知母、黄柏、肉桂、灯心草、车前子、竹叶、木通，清热利湿。
• 砂石结聚
• 1.临床表现：排尿艰涩不畅，时尿线中断，改变体位或走动后又能继续，或尿流变细，尿痛，尿中夹有砂石，或见血尿。舌红，脉数。2.病因病机：本证为石淋，由尿路砂石结聚，排尿不畅、中断，影响气化所致。3.治法：通淋排石。4.方剂：三金汤（经验方）合石韦散（《证治汇补》）加减。药物：金钱草30g，海金沙30g，鸡内金15g，石韦15g，冬葵子15g，瞿麦15g，王不留行10g，车前子10g（包）。方义：金钱草、海金沙、鸡内金通淋排石，石韦、瞿麦清热利湿，冬葵子、车前子利水通淋，王不留行通窍。加减：可加炮甲片、牛膝、桃仁、大黄等化瘀破坚，促使结石排出。5.变通法：日久不愈成瘀者，合桃核承气汤（《伤寒论》）用。
• 瘀血阻滞
• 1.临床表现：小便不利，排尿不畅，淋沥不尽，尿线变细，尿出血块，小腹胀痛，烦躁易怒。舌黯紫有瘀点，脉弦涩。2.病因病机：膀胱瘀血阻滞，气化不畅，小便不利。3.治法：化瘀通淋。4.方剂：代抵当汤（《证治准绳》）加减。药物：生大黄10g（后下），当归15g，桃仁10g，牛膝15g，六一散10g（包），玄明粉10g（冲），炮甲片10g（先煎），琥珀末、沉香末各3g（分吞），通草5g。方义：大黄、玄明粉通腑泄热，桃仁、当归、炮甲片、牛膝化瘀通淋，六一散、通草淡渗利湿，琥珀通窍，沉香理气。加减：尿血加大小蓟、茜草，排尿不畅加冬葵子、车前子。5.变通法：也可用桃仁承气汤（《伤寒论》）合五苓散（《伤寒论》）加减，药用桃仁、大黄、玄明粉、丹皮、桂枝、茯苓、泽泻、猪苓等，化瘀通淋。
• 中气虚陷
• 1.临床表现：小便不利，排尿不畅，淋沥不尽，尿线变细，排尿无力，神疲气短，少气懒言，少腹坠胀。舌淡，脉虚细无力。2.病因病机：产后久病，年老体弱，中气不足，升降失司，膀胱气化无权，故排尿不畅。3.治法：补中益气。4.方剂：补中益气汤（《脾胃论》）合五苓散（《伤寒论》）加减。药物：黄芪15g，党参10g，白术10g，当归10g，陈皮6g，升麻6g，炙甘草6g，柴胡6g，茯苓15g，泽泻15g，猪苓15g，桂枝10g。方义：黄芪、党参、白术补中益气，升麻、柴胡升提清阳，猪苓、茯苓、泽泻淡渗泄浊，桂枝温阳化气，陈皮和胃理气，当归养血和血。加减：若少腹坠胀，加王不留行、吴萸、青皮、茴香理气通络。5.变通法：若中气不足，小便涩痛，兼有湿热者，可用黄芪人参汤（《脾胃论》）加减，即补中益气汤加麦冬、苍术、黄柏，既能升清阳，又能降浊阴。
• 肾气不足
• 1.临床表现：小便不通，点滴难出，或排出无力，尿意频而排尿困难，形寒肢冷，面色咣白，腰膝冷痛。舌淡，脉沉细。2.病因病机：年老体弱，肾气不足，无以主水液，开合失司而小便不通，点滴难出。3.治法：补益肾气。4.方剂：济生肾气丸（《济生方》）加减。药物：淡附子6g，肉桂3g（后入），熟地10g，山药10g，山萸肉10g，泽泻10g，车前子10g（包），茯苓10g，牛膝15g。方义：附子、肉桂助阳生火，熟地、山药、山萸肉补肾，泽泻、车前子、茯苓渗利，牛膝引药下行且有通窍作用。加减：气虚加黄芪、党参益气，阳虚加鹿角片、菟丝子温肾。5.变通法：若见形瘦面红，五心烦热，口干咽燥，舌红脉细数，为肾阴不足者，用六味地黄丸（《小儿药证直诀》）加牛膝、丹参、车前子、六一散等，滋肾养阴、泄浊通窍。

• 毫针法
• 取穴：中极、三阴交。方法：用1寸毫针在中极穴沿皮向下刺，务使针感至外阴。三阴交向上斜刺，务使针感向上。留针30～60分钟。疗程：日1～2次，3～5日为1疗程。
• 头皮针法
• 取穴：额旁3线。方法：额旁3线位于头维穴向内0.75寸处起，向下沿皮刺1寸。用1寸毫针沿皮刺1寸至帽状腱膜下，行小幅度提插法，留针30～60分钟，其间行针3～4次。。疗程：日1～2次，3～5日为1疗程。

排尿困难可见于尿道损伤狭窄、炎症，前列腺增生，膀胱结石，神经源膀胱功能障碍等。中医治疗一般以尿道炎症、前列腺增生为佳。本症以实证为多，湿热、气滞、血瘀蕴结或尿路砂石结聚，影响下焦气化而致者多见。也有老年人前列腺增生引起者，可由中气下陷、肾气不足引起。