小便失禁

小便失禁，是指在意识清楚的情况下小便失去控制而自行溺出的症状。本症与遗尿概念不同。《内经》统称之为“遗溺”，自明清以后始分而论之。《类证治裁·闭癃遗尿》谓：“遗尿一证，有睡中自遗；有气不摄而频数不禁者”。目前通常认为遗尿是指在正常睡眠时小便不知不觉地自行排出；小便失禁则指在意识清楚的情况下小便失去控制而自行排出。关于昏迷时的小便失禁，不在本篇讨论。尿有余沥指排尿仍可控制，仅尿后有少量尿液自行滴出，亦不属本症范围。

• 肾气虚寒小便失禁：小便失禁，随时自遗，尿较频而清长，兼见面色㿠白，倦怠乏力，腰背痠楚，四肢不温，或见滑精早泄，阳事不举，舌淡胖有齿痕，苔薄白，脉沉细无力。肺脾气虚小便失禁：小便失禁而频数，伴咳喘气怯，神疲体倦，纳减便溏，饭后腹胀，舌淡苔薄白，脉虚弱。膀胱蓄热小便失禁：小便失禁，尿短尿黄，滴沥而出，尿道灼热刺痛，小腹重坠不适，口苦口干，舌红苔黄，脉弦数。肝肾阴虚小便失禁：小便失禁，尿量短涩而色黄，常伴有头晕耳鸣，两颧潮红，胁肋隐痛，腰痠腿软，骨蒸盗汗，五心烦热，大便不爽，舌红少苔，脉弦细数。
• 肾气虚寒小便失禁与肺脾气虚小便失禁：二证皆属虚证。肾气虚寒小便失禁，多因久病伤阳，命门火衰，气化无权，制约失职所致；肺脾气虚者，因久咳伤肺，肺气虚损而失治节，加之脾虚气陷，膀胱气化失常所致。前者兼见小便清长，形寒肢冷，腰背痠软，阳事不举，老人多见；后者兼见尿频而量少，由于肺气失宣，脾失健运而有咳嗽喘逆，纳减便溏，食后腹胀等症。肾气虚寒小便不禁治以温肾固涩，方选巩堤丸；肺脾气虚治宜温肺健脾，补益中气，方以补中益气汤合甘草干姜汤加减。膀胱蓄热小便失禁与肝肾阴虚小便失禁：一为实热，一为虚热。膀胱蓄热小便失禁，湿热外邪入里，或嗜食辛热肥甘酿成湿热下注，致膀胱气化失司，约束不利；肝肾阴虚小便失禁因肝肾阴亏，阴虚生内热，虚热内扰，膀胱失约。前者为湿热内蕴之实热证，故尿赤尿黄，多伴有尿频、尿急、尿痛，滴沥而出，起病较急；后者为阴虚证，发病较慢，兼见头晕耳鸣目眩，胁肋隐痛，腰痠腿软，五心烦热等。膀胱蓄热小便失禁治宜清利湿热，方取八正散；肝肾阴虚小便失禁治以滋补肝肾，佐以固涩，方选大补阴丸加减。小便失禁，可见于寒、热、虚、实等不同证候，临证时应细心辨析。

• 肾气不固
• 脾肺气虚
• 肾阴虚亏
• 膀胱湿热

• 毫针法
• 耳针法

1.金樱子30g，益智仁15g，黄芪15g。每日1剂，水煎服。2.红参9g，每日1剂，水煎服，吞鸡内金粉12g。适于无阻力性尿失禁。3.茯苓15g，桂枝5g，白术10g，甘草5g。每日1剂，水煎服。适于咳而尿失禁。

• 肾气不固
• 1.临床表现：产后或病后，小便失禁，随时自遗，尤以咳嗽、直立时为甚。小便清长，面色苍白，腰膝酸痛，神疲肢冷。舌淡胖，苔白润，脉沉细无力。2.病因病机：肾气不足，摄约无权，气化失司而尿失禁，且随时自遗。3.治法：补肾益气固涩。4.方剂：巩堤丸（《景岳全书》）合桑螵蛸散（《本草衍义》）加减。药物：淡附子5g，五味子6～10g，熟地10g，山药15g，菟丝子10g，补骨脂10g，益智仁10g，桑螵蛸10g，党参15g，龙骨15g（先煎）。方义：熟地、山药、补骨脂、菟丝子补肾益气，党参益气健脾，附子助阳生火，桑螵蛸、五味子、益智仁、龙骨固肾涩尿。加减：阳虚加巴戟天、川续断补阳，阴虚加枸杞子、山萸肉滋阴。5.变通法：轻者用缩泉丸（《妇人良方》）合五子衍宗丸（《丹溪心法》），益肾固尿作用较上方为轻，作用缓和。
• 脾肺气虚
• 1.临床表现：小便失禁，稍动即尿，咳即尿遗。气短懒言，神疲乏力，纳呆腹胀，自汗，脱肛，便溏。舌淡，脉虚细。2.病因病机：肺虚则治节失司，脾虚则不能升阳，气虚不摄则小便失约。3.治法：补中益气摄尿。4.方剂：补中益气汤（《脾胃论》）合苓桂味姜汤（《金匮要略》）加减。药物：黄芪15g，白术10g，党参15g，五味子10g，益智仁10g，升麻6g，茯苓10g，干姜3g，桂枝6g，柴胡6g。方义：黄芪、白术、党参、茯苓健脾益气，升麻、柴胡升阳，五味子、益智仁涩尿，桂枝、干姜通阳化气。加减：可加桑螵蛸、金樱子、龙骨、莲肉等固摄药，以增药力。5.变通法：若脾肺气虚兼见湿热者，用黄芪人参汤（《脾胃论》），即补中益气汤与二妙丸合方加减。
• 肾阴虚亏
• 1.临床表现：前列腺术后，小便失禁，尿道灼热，小便黄，口渴心烦，五心烦热。舌红，脉细数。2.病因病机：肾阴虚损，虚火内生，约束无权，小便失禁。3.治法：滋阴降火。4.方剂：一阴煎（《景岳全书》）合桑螵蛸散（《本草衍义》）加减。药物：生熟地各10g，麦冬10g，白芍10g，知母10g，黄柏6g，龟甲15g，龙骨15g（先煎），桑螵蛸10g，益智仁10g。方义：生熟地、麦冬、白芍、龟甲滋补肾阴，知母、黄柏清降虚火，龙骨、桑螵蛸、益智仁固肾涩尿。加减：可加沙苑子、五味子、金樱子等固涩药物以增药力。5.变通法：可用知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减。
• 膀胱湿热
• 1.临床表现：小便失禁，滴沥而出。尿频尿急尿痛，小便黄，尿时灼热，口干苦，心烦。舌红苔黄，脉数。2.病因病机：湿热蕴结膀胱，气化失于约束。3.治法：清利湿热。4.方剂：八正散（《局方》）加减。药物：石韦15g，冬葵子15g，瞿麦15g，篇蓄15g，六一散10g（包），车前子10g（包），山栀10g，木通10g。方义：石韦、瞿麦、篇蓄、山栀清利湿热，冬葵子、六一散、车前子、木通利水通淋。加减：灼热疼痛加竹叶、生地，即合导赤散（《小儿药证直诀》）。5.变通法：湿热重者用龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》），清热作用更好。

• 毫针法
• 取穴：关元、中极、三阴交。肾气不固配肾俞、命门，膀胱湿热配阴陵泉、膀胱俞，肾阴亏损加太溪、大赫，脾肺气虚加气海、膻中。方法：虚证用补法，实证用泻法，留针30分钟。疗程：日1次，7次为1疗程。
• 耳针法
• 取穴：膀胱、尿道、肾、神门，配脑、皮质下。方法：王不留行子按压敷贴，每穴每次半分钟，日3次。疗程：3天1次，5～7次1疗程。

尿失禁有充溢性、压力性、反射性、无阻力性、急迫性五类。充溢性者，由尿路机械性或功能性梗阻所致尿潴留，当膀胱内压上升至一定程度并超过尿道压力时，尿液自行滴出（可见尿潴留）。压力性者，当腹压增加（如咳嗽、喷嚏、跑步、行走、直立等），有尿液自行流出。无阻力性者，尿道阻力完全丧失，膀胱内不能自行贮存尿液，患者站立时尿液全部由尿道流出。反射性者，由上运动神经元病变引起，不自主间歇排尿，排尿无感觉。急迫性者，由逼尿肌无抑制性收缩而发生尿失禁。妊娠期尿失禁产后可自行恢复，子宫脱垂所致者应治原发病。男子前列腺手术后所致者，治疗可缓解症状。压力性者应尽量减少增加腹压的动作。中医治疗以压力性尿失禁为主，大多为脾、肾气虚者，除用健脾益气、补肾固摄之剂外，还可配用针灸。