小便疼痛

小便疼痛，简称尿痛，指排尿时尿道发生刺痛、灼痛、涩痛、绞痛等，同时伴有小便淋漓不畅。《素问》称小便疼痛为“淋”或“淋閟"。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》称“淋秘”。《中藏经·论淋沥小便不利》将“淋”分为“冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实”八种。《诸病源候论·淋病诸候》又列“石淋”、“气淋”、“膏淋”、“劳淋"、“热淋”、“血淋”、“寒淋”。《素问玄机原病式》称“小便涩痛”。《景岳全书·癃闭论治》则载有“溺管疼痛”。本症与小便不利、小便不通不同。小便不利指尿液减少或无尿，不一定疼痛；小便不通指尿液排出受阻，无尿痛或仅有轻度疼痛；本症则强调排尿时尿道有疼痛感，部分病例可与小便不利或小便不通并见。小便疼痛而见尿血者，一般把尿血时伴疼痛者归属本症，无疼痛者归属尿血。同样，尿液如泔浆而排尿疼痛者属本症（为“膏淋”），无痛者属小便浑浊。

• 下焦湿热尿痛：多见于“石淋"、“血淋”及“膏淋”等实证。临床表现为小便热涩疼痛，尿色紫红，或小便浑浊如泔浆；或小便挟有砂石，绞痛难忍，常伴少腹拘急或腰腹绞痛，口苦口渴，纳食减少，大便不爽，舌红苔黄或黄腻，脉滑数。心火炽盛尿痛：表现为小便热痛，尿短黄，面赤咽干，渴喜冷饮，口舌生疮，心中烦热，不寐多梦，舌尖红赤，苔黄燥，脉数。下焦血瘀尿痛：属于“血淋”范畴。临床表现为小便剌痛或涩痛，伴小便浑浊、尿血，尿液呈紫黯或夹血块，少腹疼痛，肌肤甲错，口唇发紫，舌黯有瘀点，脉沉细涩。肝郁气滞尿痛：临床表现为小便涩痛、刺痛，头痛目眩，口苦，胸胁胀满，少腹胀痛，妇女可见月经不调，舌质稍黯，苔薄黄，脉弦。肾阴亏虚尿痛：可见于“血淋”、“膏淋”等虚证。临床表现为小便热痛，伴有尿血或小便浑浊，头晕耳鸣，咽干颧红，潮热盗汗，腰痠腿软，舌红苔少，脉细数。
• 下焦湿热尿痛：多见于“石淋"、“血淋”及“膏淋”等实证。临床表现为小便热涩疼痛，尿色紫红，或小便浑浊如泔浆；或小便挟有砂石，绞痛难忍，常伴少腹拘急或腰腹绞痛，口苦口渴，纳食减少，大便不爽，舌红苔黄或黄腻，脉滑数。心火炽盛尿痛：表现为小便热痛，尿短黄，面赤咽干，渴喜冷饮，口舌生疮，心中烦热，不寐多梦，舌尖红赤，苔黄燥，脉数。下焦血瘀尿痛：属于“血淋”范畴。临床表现为小便剌痛或涩痛，伴小便浑浊、尿血，尿液呈紫黯或夹血块，少腹疼痛，肌肤甲错，口唇发紫，舌黯有瘀点，脉沉细涩。肝郁气滞尿痛：临床表现为小便涩痛、刺痛，头痛目眩，口苦，胸胁胀满，少腹胀痛，妇女可见月经不调，舌质稍黯，苔薄黄，脉弦。肾阴亏虚尿痛：可见于“血淋”、“膏淋”等虚证。临床表现为小便热痛，伴有尿血或小便浑浊，头晕耳鸣，咽干颧红，潮热盗汗，腰痠腿软，舌红苔少，脉细数。鉴别分析下焦湿热尿痛与心火炽盛尿痛：二者皆为里实热证，尿皆短赤。下焦湿热尿痛因多食肥甘，或嗜酒太过，酿成湿热，注于下焦；也可因感受湿热外邪而致。症见口苦口渴，胸闷脘痞，纳减，大便不爽。湿热尿痛表现主要有三种情况：①血淋：湿热下注膀胱，血热妄行致小便热涩疼痛，尿血；②膏淋：湿热下注，膀胱气化不利，清浊不分，故小便热涩疼痛而浑浊如泔浆；③石淋：湿热下注，尿液煎熬成石，故小便艰涩刺痛，挟有砂石。治疗应在清热利湿的基础上结合不同情况辨证施治。血淋宜清热利湿、凉血止血，方选小蓟饮子；膏淋宜清热利湿、分清泌浊，方取萆薢分清饮；石淋宜清热利湿、通淋排石，方选三金汤。心火炽盛尿痛因心火移热于小肠，小便热痛而短黄，常兼见口舌生疮，心烦不寐，舌尖红等症，尿痛一般较轻。治宜清心泻火，方选泻心汤合导赤散。下焦血瘀尿痛与肝郁气滞尿痛：均为实证。下焦血瘀尿痛多因跌扑损伤，气虚血滞或寒邪入侵以致少腹瘀血内结，血不循经而尿血，膀胱气化失司则尿痛，特点为小便刺痛、涩痛，无尿道灼热感，伴有少腹胀痛，肌肤甲错，口唇紫黯，舌有瘀点，脉沉细涩等症。肝郁气滞尿痛因恼怒伤肝，肝气不疏，郁而化火，气火郁于下焦，影响膀胱气化故小便涩痛，特点为尿痛以涩痛为主，多见于壮年气盛之人，常因恼怒而诱发，伴见头痛，目眩，口苦，脘腹满闷。前者治宜化瘀通淋，方选少腹逐瘀汤酌加木通、金钱草之类。后者治以疏肝理气通淋，方选沉香散；如肝火炽盛，则宜疏肝理气、清热通淋，方选丹栀逍遥散酌加冬葵子、海金沙等。肾阴亏虚尿痛：多由房室不节或热病伤阴，酿生内热，影响膀胱气化，致清浊不分而为“膏淋”；或阴虚火旺，迫血妄行而为“血淋”。二者均属虚证，尿痛一般较轻，虚火盛者小便有灼热感，兼见咽干颧红，潮热盗汗，头晕耳鸣等症。治宜滋阴降火，方选知柏地黄丸加减。本症实多虚少，故常重视实证而忽视虚证。《景岳全书·淋浊》谓：“然淋之初病则无不由于热剧，无容辨矣，但有久服寒凉而不愈者，又有淋久不止而痛涩皆去而膏液不已，淋如白浊者，此惟中气下陷及命门不固之证也”，此即“气淋”虚证，当责之中气不足，特点为小便涩痛有迫切感，伴见脾虚气陷之证，治宜补中益气，方选补中益气汤。本症为里症，《内科学·淋证》（全国高等医药院校试用教材）：“按之临床实际，淋证畏寒发热往往与小便涩痛同时并见，乃湿热熏蒸，邪正相争所致，与一般表证发热不同，不必一见发热恶寒，即用辛散之剂，因淋证多属膀胱有热，阴液常感不足，而辛散发表，用之不当，不仅不能退热，反而劫伤营分，引起尿血加剧之弊。如淋证确由外感诱发，证见发热，恶寒，咳嗽，流涕者，自可适当配合运用疏风解表之剂表里同治”。

• 膀胱湿热
• 瘀血阻滞
• 肝郁气滞
• 脾虚气陷
• 肾阴亏损

• 毫针法
• 耳针法

1.金钱草、海金沙各30g，鸡内金、石韦、冬葵子、瞿麦各15g。每日1剂，水煎服。排石通淋。用于石淋。2.三棱、莪术、薏苡仁各15g，山甲、皂角刺、青皮、枳壳各9g，川牛膝12g。每日1剂，水煎服。排石通淋。用于石淋。3.丹参、蒲公英各30g，每日1剂，水煎服。活血清热。用于热淋。4.篇蓄、石韦、滑石各30g，甘草10g，琥珀粉3g（冲）。每日1剂，水煎服。利湿清热通淋。用于热淋。

• 膀胱湿热
• 1.临床表现：小便灼热刺痛，频数短涩黄赤，排出不爽，小腹胀痛拘急。或有发热，口苦，心烦，呕恶，或有腰痛拒按，或有大便秘结。舌红苔黄腻，脉滑数。2.病因病机：湿热蕴结下焦而小便灼热刺痛，膀胱气化失司而小便频数。3.治法：清热利湿通淋。4.方剂：八正散（《局方》）加减。药物：瞿麦10～15g，篇蓄10～15g，车前子10～15g（包），滑石10～15g（包），制大黄10g，山栀10g，木通10g，甘草10g。方义：瞿麦、篇蓄、大黄、山栀清热，车前子、滑石、木通、甘草利湿，合而为清热利湿通淋之剂。加减：发热、口苦、呕恶者，加柴胡、黄芩清泄少阳。便秘、腹满，制大黄改为生大黄，并加枳实通腑清热。热重者加蒲公英、地丁草、银花、连翘清热解毒。小腹坠胀，气滞者加青皮、乌药、香附理气止痛。若湿热伤阴，口干咽燥，五心烦热，舌红无苔，去大黄，加茅根、生地、知母、丹皮，养阴清热凉血。5.变通法：若热毒重，高热烦渴汗出，用黄连解毒汤（《外台秘要》）合五味消毒饮（《医宗金鉴》）加减，以清热解毒为主。若有砂石排出，检查有泌尿系结石形成者为石淋，宜用三金汤（经验方），用金钱草、海金沙、鸡内金、石韦、冬葵子、瞿麦，以排石通淋为治。若小便混浊如米泔，为膏淋，当予草薛分清饮（《医学心悟》）分清泌浊、清利湿热。若尿痛兼见尿血为血淋，当用小蓟饮子（《济生方》）合八正散。若小便疼痛较轻，有灼热感，尿短黄，心烦口渴，口舌生疮，舌尖红，脉数，为心火旺盛、下移小肠，可用导赤散（《小儿药证直诀》）合泻心汤（《金匮要略》），药用生大黄、黄连、黄芩、生地、竹叶、木通、甘草，不必用重剂。
• 瘀血阻滞
• 1.临床表现：小便刺痛、涩痛、绞痛，疼痛剧烈，引及小腹、会阴、腰部，可伴尿血，尿液混浊、黄赤、紫黯或夹血块。胸胁胀痛，心烦易怒，或口唇紫黯。舌质黯、紫，脉弦、涩。2.病因病机：少腹瘀血蓄积，血不循行则尿血，膀胱气化失司则尿痛。3.治法：活血化瘀通淋。4.方剂：桃红四物汤（《医宗金鉴》）加减。药物：桃仁10g，红花10g，生地15g，赤芍15g，川芎6g，当归10～15g，牛膝15g，柴胡10g，虎杖15g，茅根30g，六一散10g，乌药10g。方义：桃仁、红花、赤芍、生地、当归、川芎活血化瘀，牛膝、虎杖化瘀通窍，乌药、柴胡疏肝理气，茅根、六一散清热利尿。加减：尿血甚者加大小蓟、茜草凉血止血，排尿不畅者加冬葵子、五灵脂、蒲黄、琥珀通瘀利尿，兼湿热者合八正散（《局方》）用。5.变通法：寒凝瘀阻用少腹逐瘀汤（《医林改错》），五灵脂、蒲黄、玄胡、当归、川芎、肉桂、赤芍、干姜、茴香，以温经散寒、活血化瘀。若大便秘结、下焦蓄血，可用代抵当丸（《证治准绳》），大黄、当归、山甲、芒硝、桃仁、肉桂、生地，通腑化瘀为治。
• 肝郁气滞
• 1.临床表现：小便涩痛、刺痛，小便淋沥不畅，少腹胀痛不适。胸胁胀痛，妇女可见月经不调。苔薄白或薄黄，脉弦。2.病因病机：肝主疏泄，肾主闭藏。肝气郁结，郁久化火，失于疏泄，影响膀胱气化，排尿时则疼痛不畅。本证类气淋。3.治法：理气解郁通淋。4.方剂：化肝煎（《景岳全书》）合沉香散（《金匮翼》）加减。药物：白芍15g，青陈皮各10g，泽泻15g，浙贝母10g，山栀10g，丹皮10g，沉香3g（冲），冬葵子10g，当归10g，石韦15g，王不留行10g，六一散10g（包）。方义：青皮、陈皮、沉香理气，山栀、丹皮清热泻火，浙贝母、王不留行散结通络，冬葵子、石韦、六一散、泽泻利水通淋，白芍、当归和血缓急。加减：少腹胀满加茴香、乌药、川楝子，胸胁疼痛加柴胡、香附、川芎，均疏肝理气解郁。兼见血瘀者，加红花、益母草、泽兰化瘀利水。5.变通法：肝郁化火，口苦心烦，胸胁胀痛者，用丹栀逍遥散（《内科摘要》），兼见湿热者则用龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）加减。
• 脾虚气陷
• 1.临床表现：小便涩痛有急迫感，小便淋沥，余沥不尽，少腹坠胀。时作时止，劳累则发，少气懒言。舌质淡，脉虚细无力。2.病因病机：脾气虚弱，中气下陷，清浊相干，升降失司，为劳淋。3.治法：补中益气，通淋泄浊。4.方剂：补中益气汤（《脾胃论》）合五苓散（《伤寒论》）加减。药物：黄芪15g，党参15g，白术10g，陈皮6g，当归10g，升麻6g，柴胡6g，茯苓15g，泽泻15g，肉桂3g，猪苓15g。方义：黄芪、党参、白术益气健脾，升麻、柴胡升阳举陷，陈皮和胃，当归养血，茯苓、泽泻、肉桂、猪苓通淋泄浊，合而为升清泄浊之剂。加减：兼湿热者加苍术、黄柏，阴虚者加生地、麦冬。5.变通法：中气下陷，兼阴虚湿热者，可用东垣清燥汤（《脾胃论》）加减，即补中益气汤加苍术、黄柏、麦冬、五味子、茯苓、生地、泽泻、黄连，既能益气健脾、升阳举陷，又能清利湿热、养阴泄浊。
• 肾阴亏损
• 1.临床表现：尿痛不甚，伴有灼热感，或尿血或小便混浊。头晕耳鸣，面部烘热，腰膝酸软，口干咽燥。舌红少苔，脉细数。可见于劳淋、血淋、膏淋。2.病因病机：肾阴亏虚，内热炽盛，气化失司，小便淋痛。3.治法：滋阴降火。4.方剂：知柏地黄汤（《医宗金鉴》）加减。药物：生熟地各15g，山萸肉10g，山药15g，丹皮10g，茯苓15g，泽泻15g，知母10g，黄柏10g，六一散10g（包），车前子10g（包）。方义：生地、知母、黄柏、丹皮降火，熟地、山药、萸肉补肾，六一散、车前子、茯苓淡渗利尿。加减：尿血加茅根、大小蓟凉血，小便混浊如米泔加草薛、菖蒲泄浊，五心烦热、低热加青蒿、地骨皮清虚热。5.变通法：可用大补阴丸（《丹溪心法》）加减。

• 毫针法
• 取穴：中极、三阴交、阴陵泉、次醪。湿热加行间，气滞加蠡沟，瘀血加地机，脾虚加足三里，肾虚加太溪。石淋加秩边、水道，血淋加血海、膈俞。方法：针前排空小便，中极不可进针过深，以免损伤膀胱。均平补平泻，留针30分钟。疗程：日1次，7～10次为1疗程。
• 耳针法
• 取穴：膀胱、尿道、肾、交感，配神门、肾上腺。方法：毫针中强度刺激，每次2～4穴。疗程：日1次，7~10次为1疗程。

尿痛为淋，当分六种。六种淋证均有小便频涩，滴沥刺痛，小腹拘急引痛。此外，各种淋证又有不同的特殊表现。热淋起病多急骤，小便赤热，溲时灼痛，或伴有发热，腰痛拒按，以清利湿热为主。石淋以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍，以排石通淋为主。气淋小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽，以理气止痛为主。血淋为尿血而痛，以凉血止血为主。膏淋见小便浑浊如米泔水，或滑腻如膏脂，以分清泌浊为主。劳淋小便不甚赤涩，尿痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，以补气升清为主。尿痛大多为实为热，故小便淋涩、频急、疼痛、不利常兼而有之。至若脾、肾不足者，可见于病程后期，或年老体弱者，其多有虚象，且尿痛不甚，自可鉴别判断。