尿血

尿血，指血从小便排出，尿色因之而淡红、鲜红、红赤，甚或夹杂血块。本症在《素问》称“溺血”、“溲血”，《金匮要略》则称“尿血”。尿血与血淋概念不同。尿血多无疼痛，或仅有轻度胀痛及灼热感；血淋则小溲滴沥涩痛难忍。《丹溪心法·溺血》：“痛者为淋，不痛者为溺血”，为二症区别要点。

• 膀胱湿热尿血：小便短涩带血，色鲜红或暗红，甚或夹杂血块，伴尿道刺痛或灼热感，小腹胀满不舒，间有发热，口苦咽干，舌红苔薄黄或薄腻，脉数。肝胆湿热尿血：小便短赤带血，兼见发热口苦，渴不欲饮，纳减腹胀，恶心欲呕，胁肋疼痛，或身目发黄，舌边红，苔黄腻，脉弦数。心火亢盛尿血：小便带血深赤伴灼热感，面赤咽干，口舌生疮，渴喜冷饮，心中烦热，夜寐不安，舌质红绛，苔黄，脉洪数。肾阴亏损尿血：小便带血鲜红，兼见头晕耳鸣，咽干，颧红盗汗，骨蒸潮热，精神萎靡，虚烦不寐，大便干结，舌红苔少，脉细数。脾肾两虚尿血：小便带血淡红，面色萎黄，神疲肢倦，气短乏力，头晕耳鸣，纳减便溏，腰腿痠软，舌淡苔薄白，脉濡缓。
• 膀胱湿热尿血与肝胆湿热尿血：均为实热证，系热邪偏盛迫血妄行所致。膀胱湿热尿血多因感受湿热外邪，或恣食膏粱厚味，滋生湿热，湿邪挟热蓄于膀胱，气化失司，故见小腹胀满而尿道热痛，全身兼症较轻；肝胆湿热尿血多因肝胆湿热内盛，下注膀胱，故见发热口苦，恶心欲呕，胁肋疼痛，全身兼症较重。前者治以清热利尿、凉血止血，方用小蓟饮子；后者治以泻肝清胆、凉血止血，方用龙胆泻肝汤酌加止血之品。心火亢盛尿血与肾阴亏损尿血：皆为热证，系火扰络脉损伤所致。心火亢盛尿血，多因劳神太过，心火独亢，移热小肠，灼伤脉络，故见尿色红赤；肾阴亏损尿血，多因阴虚相火妄动，灼伤脉络，故见尿色鲜红或淡红。鉴别点在于：前者常伴心烦不寐，口舌生疮，治宜清心泻火、凉营止血，方用导赤散加味；后者常伴头晕耳鸣，骨蒸潮热，治宜滋阴益肾、安络止血，方用知柏地黄丸加味。脾肾两虚尿血：属阳气虚衰之证，多因脾不统血，肾失封藏所致，故见小便频数而清长，血色多呈淡红。临床可结合脾肾两虚的兼症，进行鉴别。治宜健脾补肾、益气固涩，方用补中益气汤合无比山药丸，酌加止血之品。此外尚有瘀血内阻于膀胱，血不循经而尿血者，其特点为血色紫黯，常挟血块，兼见排尿不畅，轻度刺痛，小便混浊，并见瘀血兼症，治疗应分析因伤致瘀、气虚血瘀或寒凝血瘀等不同情况，采用活血祛瘀诸法。临床上，辨血尿颜色对鉴别诊断颇有帮助，如尿色紫红或鲜红者多为实热，淡红者多为气虚，鲜红而伴有骨蒸劳热者多为虚热，尿色紫黯则为血瘀。

管竞环治疗慢性肾炎血尿经验

• 湿热蕴结
• 心火亢盛
• 气滞血瘀
• 阴虚火旺
• 脾虚不摄
• 肾虚不固

• 管竞环治疗慢性肾炎血尿经验
• 慢性肾炎的特点是肾气虚损，本虚标实。病情迁延，反复缠绵，出现标本同存之证，常见气阴两虚、阴虚湿热、气虚夹瘀、湿热夹瘀等虚实夹杂之证型。对慢性肾炎血尿，应“见血莫止血”，因为这种血尿不同于结石等所致的血尿，用平常的止血药往往无效。临床常采取补泻兼施、温清并用、表里同治的原则，或滋肾，或健脾，或清热，或除湿，或化瘀，或调气等。因久病必瘀，临床除采用一般方法外，常常在方中加化瘀止血之品，如三七、蒲黄等；久病必虚，常加用黄芪、淫羊藿、枸杞子、生地黄或熟地黄、当归、白术、山药等滋补脾肾之品。慢性肾炎血尿临床大多有两种情况：即无任何症状，尿中长期有红细胞，用普通疗法效果不好，或者病情缓解后又出现“反跳”，这些都与感染有关。首先祛除感染，否则用尽他法血尿也难以消退。感染不除，血尿不消。采取清热解毒兼以扶正的药物内服或外用。如对肾炎血尿兼慢性咽炎以玄麦二花汤治疗（玄参、麦冬、桔梗、生甘草、金银花、连翘、山豆根、黄柏、贝母、细辛），对血尿兼慢性鼻炎者以鼻通汤治疗（辛夷花、细辛、鱼腥草、石菖蒲、麻黄、金银花、连翘、僵蚕、鹿角霜、藁本、川芎、甘草）。常针对病情采用多法，针药并施、食治结合。内服：对于血尿属血热或兼有感染者常以二半汤（半边莲、半枝莲、黄芪、生地黄、生甘草、白茅根、三七、大小蓟、蝉蜕、地肤子、女贞子、旱莲草）加减；属气阳不足者常以二仙汤（仙茅、淫羊藿、黄芪、太子参、茯苓、白茅根、山茱萸、白术、山药、炙甘草）加减。常配合中药穴位注射，用鱼腥草和板蓝根注射液双侧肾俞、足三里穴交替注射。若时值冬令，嘱患者配合阿胶膏食疗，以阿胶0.5kg、上等黄酒0.5kg、冰糖60g，将黄酒浸泡阿胶、冰糖一夜间后隔水炖，待阿胶完全烊化后即成膏药，然后每天取阿胶膏3小汤匙用开水冲服，每天2次，长期服用。临证善以六味地黄丸为主化裁治疗各种证型的慢性肾炎血尿，以六味地黄丸为补肾平补之剂，肾炎血尿患者若无其他明显的表证或实证，都可服用，并且可以长期服用。该方加党参、黄芪而成参芪地黄丸治疗血尿兼气血亏虚者；加五味子、水陆二仙丹（金樱子、芡实）治疗血尿伴尿频多者；合五皮饮治疗血尿兼肢肿者；合参苓白术散治疗血尿兼脾肾双亏者；合知母、黄柏、二至丸（女贞子、旱莲草）治疗血尿阴虚血热者等。对肾性血尿常用的药对有：黄芪、太子参治疗气虚血尿；女贞子、旱莲草治疗阴虚血热之血尿；半边莲、半枝莲治疗热毒血尿；仙茅、淫羊藿治疗肾阳不足之血尿；金银花、连翘治疗血尿兼头面部感染者；山药、山茱萸治疗脾肾双亏之血尿；蝉蜕、地肤子治疗血尿兼大量蛋白尿者；蒲黄、五灵脂治疗血尿属瘀者；荆芥炭、防风治疗血尿兼外感者；金樱子、芡实、桑螵蛸治疗血尿兼夜尿颇多者。[薛莎，等.管竞环治疗慢性肾炎血尿经验.中医杂志，2001，42（3）:143～144]

1.白茅根60～90g，每日1剂，水煎服。2.猪苓15g，阿胶10g（烊冲），茯苓15g，泽泻15g，滑石15g（包）。每日1剂，水煎服。湿热加茅根、大黄，心火加木通、山栀，虚火加知母、黄柏、生熟地，脾虚加党参、黄芪，肾虚加川断、狗脊，血瘀加琥珀粉、益母草、蒲黄。治尿路感染、前列腺炎引起者。3.黄芪30g，桃仁10g，红花10g，生地12g，赤芍15g，当归12g，川芎6g，牛膝15g，石韦15g，黄柏6g，茅根30g，白花蛇舌草30g。每日1剂，水煎服。适于小儿迁延性血尿。

• 湿热蕴结
• 1.临床表现：小便赤涩热痛，甚或尿血，血色深红，或夹有血块，或癃闭不通，少腹拘急胀痛。口燥咽干，口渴欲饮，腰酸困楚，纳呆食少。舌红苔黄腻，脉滑数。2.病因病机：湿热蕴结膀胱，热甚迫血溢妄行而致。3.治法：清利湿热，凉血止血。4.方剂：八正散（《局方》）合小蓟饮子（《济生方》）加减。药物：瞿麦10g，篇蓄10g，木通6g，车前子10g（包），生地15g，泽泻10g，小蓟30g，生蒲黄10g（包），制大黄10g，丹皮10g，赤芍15g，六一散10g（包），白茅根30g。方义：瞿麦、篇蓄清利湿热，小蓟、生蒲黄、制大黄、白茅根凉血止血，木通、车前子、六一散、泽泻利湿通淋，生地、丹皮、赤芍清热凉血。加减：热盛发热者，加银花、蒲公英、连翘、黄柏清热；血尿较重兼见血块者加三七、侧柏叶化瘀止血；脓尿加薏苡仁、败酱草排脓；尿道剧痛，加琥珀粉（冲）、海金沙通窍；癃闭不通加牛膝、虎杖、穿山甲活血利水；大便干结，用生大黄（后下）泻下清热。5.变通法：可用龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）加减。
• 心火亢盛
• 1.临床表现：小便涩热疼痛，甚或尿血，血色鲜红。伴心烦口渴，面红口干，口舌生疮，夜寐不安。舌尖红，苔薄黄，脉滑或数。2.病因病机：心火亢盛，移热于小肠，热甚迫血妄行而致。3.治法：清心利尿，凉血止血。4.方剂：导赤散（《小儿药证直诀》）合小蓟饮子（《济生方》）加减。药物：生地30g，木通10g，淡竹叶10g，藕节10g，生蒲黄10g（包），六一散10g（包），栀子10g，麦冬10g，赤茯苓10g，小蓟30g，制大黄6g，生甘草6g。方义：栀子、生地、麦冬、淡竹叶清心利尿，小蓟、生蒲黄、藕节、制大黄凉血止血，木通、车前子、六一散、赤茯苓利湿通淋，丹皮、赤芍清热凉血。加减：心烦口渴，口舌生疮加黄连清心；小便涩热加黄柏泻火；血多痛甚加参三七粉、琥珀粉吞服，化瘀止血通窍；大便干燥，改制大黄为生大黄，通下泻火。5.变通法：如心肝火旺，可用龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）合导赤散（《小儿药证直诀》）加减。
• 气滞血瘀
• 1.临床表现：尿血色紫黯，有小血块，小便涩滞不畅。伴少腹、会阴部坠胀不适或硬满、拘急、胀痛，便秘烦躁。舌紫黯或有瘀点（斑），脉细或涩。或伴见发热、烦躁、便结，舌红，脉数。2.病因病机：瘀阻尿道，络脉不通，血不循经而尿血。如外感热邪，血热互结，蓄于下焦，尿血伴见发热、烦躁。3.治法：活血化瘀，通窍利尿。4.方剂：代抵当汤（《证治准绳》）加减。药物：当归10g，生地15g，桃仁10g，穿山甲10g，肉桂6g，生大黄6g，琥珀粉2g（分冲），生蒲黄10g（包），川楝子10g，猪苓15g，泽泻10g，白芍10g。方义：生大黄、桃仁、生蒲黄、穿山甲化瘀通窍，生地、当归、白芍和血通络，肉桂、琥珀通窍利尿，川楝子理气，猪苓、泽泻利水通淋。加减：兼气虚加黄芪、党参补气，兼血虚加阿胶、旱莲草养血；兼气血虚弱者，为瘀久不散、新血不生或久病失血所致，应适当减少破瘀之品如山甲、桃仁等；若为血热互结者，上方去肉桂、川楝子、猪苓、白芍，加赤芍、丹皮、蒲公英、茜草、紫花地丁清热凉血。5.变通法：如外感热邪，血热互结，蓄于下焦，尿血伴见发热、烦躁者，可用桃仁承气汤（《伤寒论》）加减。
• 阴虚火旺
• 1.临床表现：小便频数灼热短赤，尿血血色淡红或鲜红而量不多，或伴尿痛涩滞但不显著，时作时止，房劳则发作或加重，有时伴血精，会阴坠胀不适。腰酸腿软，头晕耳鸣，神疲倦怠，五心烦热，颧红潮热，少寐多梦。舌红少苔，脉细数。2.病因病机：肾阴亏损，虚火上炎，热甚迫血妄行，致成尿血。3.治法：滋阴降火，凉血止血。4.方剂：猪苓汤（《伤寒论》）合知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减。药物：生地15g，山萸肉10g，山药10g，泽泻10g，猪苓15g，丹皮10g，黄柏10g，知母10g，阿胶10g（烊化另冲），旱莲草15g，仙鹤草20g，生蒲黄（包）10g。方义：生地、山萸肉、山药滋肾阴，丹皮、黄柏、知母降虚火，阿胶、旱莲草、仙鹤草、蒲黄凉血止血，泽泻、猪苓利水通淋。加减：腰膝酸困，房劳后血尿加重者，加狗脊、益智仁补肾。颧红潮热，烘热汗出，五心烦热者，加鳖甲、银柴胡清虚热。膀胱湿热未尽，口干喜饮，小便赤涩热痛，苔黄者，去山药、山萸肉、阿胶，加蒲公英、车前子、白茅根清热通淋。5.变通法：如湿热下注，阴虚火旺者，用大补阴丸（《丹溪心法》）合八正散（《局方》）加减，滋阴清热，利湿凉血。
• 脾虚不摄
• 1.临床表现：尿血迁延不愈，时轻时重，反复发作，血色淡红。面色萎黄少华，倦怠乏力，纳呆食少，头晕耳鸣，气短声低，精神困惫。舌淡苔薄，脉细弱。2.病因病机：脾虚不能统血，血不循经而致尿血，迁延不愈。3.治法：补气健脾，养血固摄。4.方剂：举元煎（《景岳全书》）合猪苓汤（《伤寒论》）加减。药物：黄芪30g，党参15g，白术15g，黑升麻6g，猪苓15g，茯苓15g，阿胶10g（烊化另冲），当归10g，陈皮10g，黑荆芥10g，五味子10g，炙甘草6g。方义：黄芪、党参、白术补气健脾，阿胶、当归养血，黑升麻、黑荆芥升阳摄血，猪苓、茯苓渗利，五味子收敛，陈皮和胃，甘草调中。加减：兼腰膝酸软加山药、杜仲、菟丝子补肾；久病兼瘀，夹有小血块者加蒲黄、刘寄奴化瘀止血。5.变通法：心脾两虚者，可用归脾汤（《济生方》）加减。
• 肾虚不固
• 1.临床表现：久病尿血，迟迟不愈，血色淡红。腰脊酸痛，精神困惫，头晕耳鸣，面白少华。舌淡苔白，脉沉弱。2.病因病机：久病不愈，肾气虚亏，下元不固，封藏无能，血不循经而致尿血，迁延不愈。3.治法：补肾益精，固摄下元。4.方剂：无比山药丸（《局方》）加减。药物：山药15g，熟地15g，山萸肉15g，菟丝子10g，鹿角霜10g，当归10g，黄芪15g，五味子10g，杜仲15g，茯苓10g，龟甲（先下）15g，补骨脂10g，炙甘草6g。方义：鹿角霜、龟甲通调任、督，山药、熟地、山萸肉补肾，菟丝子、五味子、杜仲、补骨脂固摄下元，黄芪益气，茯苓渗利，炙甘草调中。加减：脾阳虚寒加制白术、炮姜炭温中；血尿较重时加三七粉、阿胶止血；失眠多梦、梦遗滑精加酸枣仁、莲子肉固摄。5.变通法：右归丸（《景岳全书》）合五子衍宗丸（《证治准绳》）加减。

血尿主要由泌尿系统本身病变引起，此外尿路邻近组织如前列腺、精囊炎症，全身性病变如血液病、感染性病变等也可引起血尿。血尿之症宜结合辨病治疗。属泌尿生殖系感染者当予清热解毒利尿，属结石者注意利尿排石，属肿瘤者应以化疗手术为主，再配合中医药治疗。