阳痿

阳痿，或称阳萎，又称阴萎。男性未过“八八”天癸未尽之年，阴茎不能勃起，或勃起不坚，或坚而不持久，致使不能进行性交者，称阳痿。《内经》中的《阴阳应象大论》、《五常政大论》、《邪气脏腑病形》等篇，以及《诸病源候论》等书称为“阴痿”。《内经·经筋》篇称“阴器不用”、“不起”。《和剂局方》称“阳事不举”。《景岳全书》称为“阳痿”。若因年老性机能减退，如《阴阳应象大论》所云：“年六十，阴痿”，则为正常生理现象，不属病态。《痿论》云：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿”。《黄帝内经素问集注》谓：“前阴者，宗筋之所聚，……入房太甚则宗筋弛纵，发为阴痿"，又将阴痿称为筋痿。但筋痿是因“肝气热，……筋膜干则筋急而挛”所致，包括的范围较广。筋痿可以包括阴痿，故二者不相等同。阳痿与早泄不同，早泄是欲同房时，阴茎能勃起，但因过早射精，射精之后因阴茎萎软遂不能进行正常性交。而阳痿是欲性交时阴茎不能勃起。二者病情比较，早泄较轻而阳痿重。阳痿是一切性机能减退疾病中，病情较重的一种，遗精、早泄等疾病日久不愈，进一步发展均可导致阳痿的发生。

• 元阳不足阳痿：阳痿，阴冷，腰痛，膝软，耳鸣，脱发，牙齿松动，畏寒肢冷，形体瘦弱，短气乏力，头晕目眩，面色㿠白，舌淡胖润或有齿痕，脉沉细尺弱。心脾两虚阳痿：若心脾气虚，则心悸，短气，自汗，面色萎黄，形体瘦弱，神疲乏力，饮食减少，脘胀，便溏，舌淡，脉细；若心脾血虚，则心悸，怔忡，易惊，多梦，失眠，面色㿠白，形瘦神疲，舌淡，脉细。但一般临床所见，多为心脾气血两虚之证。惊恐伤肾阳痿：怵惕不宁，多疑易惊，精神不振，失眠多梦，平时阴茎尚能勃起，但每同房时则焦虑不安，反致阳痿不举，舌脉往往正常。湿热下注阳痿：阳痿而兼阴部潮湿或痒痛，小便短赤，舌苔黄或厚，脉弦或数。
• 元阳不足阳痿：元阳又称真阳。近世多认为命门之火即真阳（《肾的研究》）。“从临床看，命门火衰的病人，其病证与肾阳不足病证多属一致……可以认为命门火就是肾阳”（《中医学基础》）。故元阳、真阳、命门火、肾阳实际上可以认为是同义词。元阳不足亦即真阳不足、肾阳不足、命门火衰。《类经图翼》：“命门与肾，本同一气"。肾主二阴，《诸病源候论·虚劳阴痿候》谓：“肾虚不能荣于阴器，故萎弱”，此所谓肾虚不足多指肾阳不足，亦即命门火衰，《医贯》所谓：“阳事先萎者，命门火衰也”。《景岳全书·杂证谟》也认为：“凡男子阳痿不起，多由命门火衰，……火衰者十居七八，而火盛者仅有之耳”。故元阳不足阳痿可见肾阳不足的表现（腰痛膝软，耳鸣，脱发，牙齿松动，畏寒，肢冷，短气，舌淡，脉沉）。其原因，或由于色欲过度，房室不节；或由于禀赋素弱，先天不足，而复犯房室之禁；或由于少年频犯手淫，斫伤肾气所致。治疗当以温补肾阳为主，方用右归丸、赞育丹等加减。然此证虽为命门火衰不足之证，但必因精伤于前，肾阴亦为之不足。《景岳全书》：“精盛则阳强，精衰则阳痿”，所以严格地说，该证实为阴阳俱不足之证，不过以阳虚表现为主罢了。治疗时只宜温补而切忌燥热，燥热之剂虽可暂获一时之效，但其耗伤精血阴液，后果不佳。治疗时温补之中必兼用养阴填精补血之品，所谓“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，即是此意。故《临案指南医案》谓：“盖因阳气既伤，真阴必损，若纯乎刚热燥涩之补，必有偏胜之害，每兼血肉温润之品缓调之"。元阳不足阳痿与心脾两虚阳痿：元阳不足阳痿是肾中阳气不足，故必有肾阳虚的表现。而心脾两虚阳痿乃心脾气血不足，由于用心过度，思虑积久，耗伤心脾所致。二证均为虚证，但病因、病机不同，临床表现各异，治疗方法也不相同。前者多为禀赋不足，久病及肾，或房室劳损所伤，其病在肾。后者则因用心过度，暗耗心膊所致，《素问·阴阳别论》所谓：“二阳之病发心脾，有不得隐曲”，即指此而言。心之气血不足，则表现为心悸、气短、自汗、多梦、健忘等症状，脾气不足则面色㿠白不华，身体倦息乏力，消瘦，纳呆，便溏，唇淡，舌白，脉细。心脾气血既虚，后天化源不足，则先天肾气不充，肾之精气衰减，则肾阳无以温煦，故阳痿之症作。此时治疗宜补益心脾，若使中焦脾胃气盛，后天化源充足，则心血充、肾气盛，阳事亦兴。方用归脾汤、大补元煎等加减。元阳不足阳痿与惊恐伤肾阳痿：二证其病均在肾，前者为肾气耗伤命火不足，病积日久，而见虚损不足之症。后者乃卒遭惊恐，《素问·金匮真言论》所谓“恐伤肾”，《内经知要》注云：“恐则阳痿"，《本神篇》又谓：“恐惧而不解则伤精，精伤则骨痠痿厥"，《类经》注云：“痿者，阳痿之痿"。初病往往无肾气不足之症，病久则见骨痠、肢冷、遗精等虚损不足之症，进一步发展可为元阳不足之阳痿证。因为病由惊恐所得，故怵惕不宁，心悸不安，每同房时则疑虑重重，遂致阳痿不举。治疗应安神定志，方用定志丸加减。湿热下注阳痿：其人素体肥胖多湿，加之饮食厚味，或嗜饮醇酒，致使阳明湿热内蕴，“阳明虚则宗筋纵”（《痿论》），不但阳痿不举，下肢也沉重痠软，或兼阴部出汗，痒痛，小便黄赤，舌苔黄，脉弦等下焦湿热症状。治宜清热胜湿，方用柴胡胜湿汤，龙胆泻肝汤加减。阳痿一症虚证居多而实证为少，实证易治而虚证难愈。虚证之中又以下焦元阳不足之阳痿为多，治宜温补肾阳，兼用养阴填精补血之品，以缓图功，方能取效。至于积思日久，精血内耗，导致心脾两虚之阳痿证，则当补益心脾。湿热下注之实证，清泄湿热之剂不可久服，中病即止，否则易发生凉遏冰伏、阴寒内盛之弊。近世多用虫类药物治疗虚证之阳痿，如蛛蜂丸等，疗效尚属满意。

• 肝郁肾虚
• 湿热下注
• 瘀血阻络
• 惊恐伤肾
• 痰湿阻络
• 心脾两虚
• 命门火衰
• 肾阴亏损

• 毫针法
• 针灸并用法

• 蛇床子、远志、蜂房、细辛、地龙各等分
• 药涂法：上药共为细末，房事前，用少许水调涂龟头上。适用于肾阳不振之阳痿。
• 淫羊藿52g，蛇床子36g，蜈蚣15g，冰片9g
• 脐疗法：将上药共研细末，贮瓶备用。取适量药物，捣葱汁将药搅匀，至药粉湿润即可，再将药物纳入脐中，然后用双手拇指交替按脐中，睡前与晨起各做1次，每次揉按10～20分钟，月余始效。

1.亢痿灵：蜈蚣18g，当归、白芍、甘草各60g。共研细末，分成40包，每次服半包至1包，早晚各1次，空腹白酒或黄酒送服，15天为1疗程。2.蜻蛾展势丹：大蜻蜓（去翅足，微火炒）20对，原蚕蛾（去翅足，微火炒）15对，大蜈蚣（不去头足，酒浸后微火焙干）5条，露蜂房（剪碎、酒浸，略炒至微黄）、生枣仁、酒当归、制首乌各20g，丁香、木香、桂心各10g，胡椒5g。共为细末，炼蜜为丸，梧桐子大，每次服15g；或为散，每服10g。每日2～3次，空腹少许黄酒送服。3.蛤茸散：蛤蚧2对（去头足、黑皮），鹿茸20g，共为末，临睡黄酒送服2g。4.千口一杯饮：人参15g，熟地15g，枸杞15g，淫羊藿9g，远志9g，母丁香9g，沙苑蒺藜9g，沉香3g，荔枝肉7个。上药用无灰好酒1000ml浸3日，封固不可泄气。重汤煮三柱香，取起埋土内一宿，出水气。每用10ml，徐徐而饮，每饮一口，舌上略觉有酒味便住，再饮再住口，饮完10ml，约7~8口。适用于气血不足，肾阳不振者。5.疏肝愈痿汤：柴胡10g，当归10g，白芍10g，茯苓10g，郁金10g，九节菖蒲10g，薄荷30g，淫羊藿30g，菟丝子30g，每日1剂，水煎服。适用于肝气郁结者。6.通阳煎：桂枝10g，桃仁10g，赤芍10g，路路通10g，急性子15g，当归10g，蜈蚣2条，甘草5g。每日1剂，水煎服。适用于气血瘀滞者。

• 肝郁肾虚
• 1.临床表现：阳痿，情志抑郁，胸胁胀满，善叹息，或咽部如物梗阻，或急躁易怒，或沉默寡言。舌苔薄白，脉沉弦。2.病因病机：肝主宗筋，主疏泄之职，其经循于阴茎。肝气郁结，宗筋无能，肝郁则肾亦郁，以致阴茎在性交时无以勃起。3.治法：疏肝解郁补肾。4.方剂：沈氏达郁汤（《沈氏尊生书》）合定经汤（《傅青主女科》）加减。药物：柴胡5g，川芎5g，香附10g，白蒺藜10g，橘叶10g，青皮5g，枳壳5g，菟丝子10~15g，白芍15g，当归10g，熟地10g，茯苓10g，甘草6g。方义：川芎、香附解郁，柴胡、枳壳疏肝，青皮、橘叶理气，白蒺藜助肝气疏泄条达。定经汤原治妇女经水先后不定期，为“肝郁则肾亦郁”（傅青主女科）之方，移治阳痿肝郁肾虚者。用当归、白芍、熟地养血和肝，柴胡、荆芥疏肝，菟丝子补肾，山药、茯苓健脾，方药配伍全面，今去荆芥穗、山药与达郁汤合方。加减：急躁易怒，口苦心烦，肝郁化火者，加丹皮、山栀清肝。胸胁胀痛不舒者，加川楝子、延胡索理气止痛。情绪不宁，沉默寡言加合欢花、淮小麦安神。阳痿不举，加枸杞子、女贞子、蜈蚣补肾兴阳。5.变通法：可用逍遥散（《局方》）酌加枸杞子、菟丝子补肾，路路通、香附理气。如肝郁日久、阳气不升，络脉失养，阳痿而四肢不温、少腹冷痛，用四逆散（《伤寒论》）疏肝理气、达郁升阳，并酌加蜈蚣、蜂房、王不留行、路路通兴阳通窍。
• 湿热下注
• 1.临床表现：阳痿，阴囊潮湿瘙痒或臊臭坠胀，胸胁胀痛灼热，口苦心烦，小便短黄，时有余沥。舌红苔黄腻，脉数。多见于形体壮实者。2.病因病机：湿热下注，客于肝经，蕴结阴器，以致阴茎在性交时无以勃起。3.治法：清热利湿泻肝。4.方剂：龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）加减。药物：龙胆草10g，柴胡10g，泽泻10g，车前子10g（包），木通10g，山栀10g，黄芩10g，当归10~12g，生地10~12g，甘草6～10g。方义：龙胆草泻肝经实火，柴胡疏肝经郁滞，泽泻、车前子、木通利湿，甘草调和诸药，山栀、黄芩清热，当归、生地和血养肝。加减：阴囊湿痒者加蛇床子、白鲜皮燥湿止痒，坠胀疼痛者加川楝子、玄胡理气止痛。酒客者加葛根、草薛，有利湿热、泄酒毒作用。5.变通法：可用柴胡胜湿汤（《兰室秘藏》），药如柴胡、羌活、黄柏、苍术、龙胆草、茯苓、泽泻、防己、麻黄根等，其利湿作用佳，而清热作用较上方为逊。腰骶酸痛，阴部潮湿而小便不黄，湿热伤及肾气，肾虚夹湿热，可用四妙丸（经验方）加减，即黄柏、知母、苡仁、牛膝加当归、补骨脂、桑寄生、杜仲、菟丝子等，补肾清利湿热。
• 瘀血阻络
• 1.临床表现：阳痿日久，逐渐加重，阴茎、睾丸、会阴部房事后胀痛不舒，甚或剧痛，可引及腰部和小腹，阴茎局部有结块、青筋暴露。面色晦黯，性情烦躁，胸胁胀满。舌质紫黯或有瘀点（斑），脉沉弦或细涩。多见于外伤、手术后，或伴胸痹心痛、消渴病人。亦可见于老人。2.病因病机：久病人络，气滞血瘀，宗筋失养，阴器失用。3.治法：活血化瘀通络。4.方剂：血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。药物：生地10g，当归10～15g，赤芍10～15g，川芎10g，枳壳10g，牛膝15g，柴胡10g，桃仁10g，红花6g，甘草6～10g，路路通10g，水蛭3g，地龙3g（后二味研末装胶囊吞服）。方义：桃仁、红花、生地、当归、赤芍、川芎为桃红四物汤，活血化瘀；柴胡、赤芍、枳壳、甘草为四逆散，理气疏肝；牛膝载药下行而达病所。酌加路路通理气通络，水蛭、地龙化瘀搜络，以加强原方作用。加减：寒加肉桂、吴萸温散，热加丹皮、连翘清热，兼见肾虚者加阳起石、仙灵脾、鹿角片温肾。5.变通法：瘀血寒凝，少腹冷痛而见上述临床表现者，可用少腹逐瘀汤（《医林改错》）加减，药用小茴香、干姜、延胡索、当归、川芎、赤芍、蒲黄、五灵脂、肉桂等，有温经散寒、活血通络作用。也可用蜈蚣达络汤（《中医男科学》），药用蜈蚣、僵蚕、九香虫、水蛭通络走窜，川芎、丹参、赤芍活血化瘀，黄芪补气，柴胡理气，紫梢花兴阳，牛膝引药下行，是专病经验方。
• 惊恐伤肾
• 1.临床表现：阳痿不举，多猝然发生，但能自发勃起。多疑善虑，情志抑郁，闻声则惊，心悸失眠，夜多恶梦。舌淡，脉沉、弦。2.病因病机：素体胆怯，突遭不测或房事时惊恐，惊则伤心，心神不宁，恐则伤肾，致生阳痿。3.治法：补肾气，安心神。4.方剂：宣志汤（《辨证录》）加减。药物：熟地15g，巴戟天10g，党参10~15g，白术10g，山药15g，茯苓10g，当归10g，枣仁15g，炙远志6g，石菖蒲10g，柴胡6g，蜈蚣0.5g（研末胶囊吞服）。方义：熟地、巴戟天、山药补肾气，远志、菖蒲、茯苓、枣仁安心神，党参、白术、当归补养气血，柴胡疏肝为佐使，蜈蚣搜络有兴阳作用。加减：肝郁而情志抑郁者，加九香虫、绿萼梅、合欢皮解郁。闻声则惊，胆怯多疑者，加龙齿、磁石重镇安神。5.变通法：可用启阳娱心丹（《辨证录》）加减，原方治“志意不遂，阳气不舒，心火抑郁而不开，肾火虽旺而不应”的阳痿。药如人参、菟丝子、当归、白芍、远志、茯神、菖蒲、枣仁、白术、山药、甘草、砂仁、柴胡、陈皮。与上方组成相比，均从安神定志着手，酌加益心脾、补肾气之药，可参互使用。
• 痰湿阻络
• 1.临床表现：阳痿不举，形体肥胖，胸闷脘痞，痰涎壅盛，目窠微浮。舌胖有齿痕，舌苔白腻，脉滑。2.病因病机：痰湿下注，聚于宗筋，经络受阻，阴器失用。3.治法：化痰祛湿通络。4.方剂：僵蚕达络饮（《中医男科学》）加减。药物：僵蚕10g，九香虫6g，露蜂房10g，防己10g，苍术10g，法半夏10g，陈皮6～10g，茯苓15g，瓜蒌10～15g，薏苡仁15～30g，黄芪10～15g，生蒲黄6～10g，路路通10g。方义：本方实乃防己黄芪汤（《金匮要略》）合二陈汤（《局方》）基础上加减而成。用半夏、陈皮、苍术、瓜蒌化痰，苡仁、茯苓、防己利湿。僵蚕、九香虫、蜂房、路路通通络散结且有兴阳起痿作用。黄芪健脾益气，蒲黄活血化瘀。加减：气虚者加白术、党参健脾益气。5.变通法：若情志抑郁，脘痞腹胀，形体肥胖，痰湿阳痿者，可用越鞠丸（《丹溪心法》）合导痰汤（《济生方》），即苍术、香附、川芎、神曲、半夏、南星、菖蒲、陈皮、茯苓、甘草，化痰除湿解郁。酌加僵蚕、蜂房、蜈蚣、九香虫等则可通络起痿。
• 心脾两虚
• 1.临床表现：阴茎勃起无力，面色萎黄无华，心悸健忘，失眠多梦，食少纳呆，腹胀便溏，少气懒言，肢体倦怠。舌淡，脉虚缓。2.病因病机：思虑忧郁，饮食不节，脾气不健，心血不生，气血不足，无以润养阴器而失用。3.治法：健脾益气，养心安神。4.方剂：归脾汤（《济生方》）加减。药物：党参10~15g，黄芪15g，白术10g，茯神15g，枣仁15g，龙眼肉10g，当归10g，炙远志6～10g，木香6g，菟丝子10g，枸杞子10g，炙甘草6g。方义：黄芪、党参、白术、甘草健脾益气，茯神、当归、枣仁、龙眼肉、远志养心安神，木香理气，菟丝子、枸杞子调补阴阳，有振痿兴阳作用。加减：肝郁者加柴胡、香附、川芎疏肝解郁，肾虚者加仙灵脾、仙茅、巴戟天补肾壮阳。5.变通法：见纳少腹胀、便溏，肢倦少气，面色无华，舌淡，脉虚者，可用九香长春饮（《中医男科学》）加减，补气健脾和胃，药如人参、黄芪、白术、茯苓、山药、白芍、桂枝、甘草、九香虫、蜂房，对中焦气虚之阳痿有效。
• 命门火衰
• 1.临床表现：阳痿不举，面色咣白或黧黑，头晕耳鸣，精神萎靡，腰膝酸软冷痛，形寒肢冷，大便久泄不止，下肢浮肿。舌淡，脉沉细无力。2.病因病机：禀赋不足，房事不节，年老体衰，肾气损伤，命门火衰。3.治法：温肾壮阳补火。4.方剂：寒谷春生丹（《仙方合集》）加减。药物：鹿角片10g（先煎），仙灵脾10g，巴戟天10g，淡苁蓉10g，杜仲10g，韭子6～10g，蛇床子10g，淡附子6g（先煎），肉桂3～6g，熟地10g，山萸肉10g，枸杞子10g。方义：鹿角、仙灵脾、巴戟天、苁蓉、杜仲、附子、肉桂温肾壮阳；熟地、山萸肉、枸杞子滋肾养阴，以阴中求阳；蛇床子、韭子兴阳起痿。加减：气虚者加黄芪、白术、党参健脾益气，肝郁者加柴胡、香附、川芎疏肝解郁。若药后阳事稍兴，肉桂改桂枝，加当归、赤芍、三七活血通络，以助阳事。5.变通法：可用赞育丹或右归丸（均《景岳全书》方）以温肾壮阳，即以鹿角、枸杞子、山萸肉、当归、苁蓉、杜仲、菟丝子、巴戟天、仙茅、仙灵脾等药加减。
• 肾阴亏损
• 1.临床表现：多见于青壮年，有手淫史。阴茎能举，临房即软。遗精，腰膝酸软，眩晕耳鸣，失眠多梦，形体消瘦，潮热盗汗，五心烦热，口干咽燥，小便黄，大便干。舌红少津，脉细数。2.病因病机：肾阴亏虚，精髓不充，宗筋失养，致生阳痿。3.治法：滋肾养阴，填精补髓。4.方剂：左归丸（《景岳全书》）加减。药物：生熟地各15g，枸杞子10～15g，山药10～15克g，山萸肉10～15g，龟甲15g（先煎），鹿角片10g（先煎），牛膝15g，菟丝子10g，砂仁6g（打），陈皮6g。方义：龟甲通任脉，鹿角片通督脉，任、督得通，精髓可充。生地、熟地、山萸肉补肾养阴，菟丝子、枸杞子调补肾之阴阳，山药补肾健脾益精。砂仁、陈皮理气以佐诸药，不致呆滞。加减：遗精者加金樱子、芡实、五味子涩精收敛。5.变通法：如阴虚火旺者可用大补阴丸（《丹溪心法》）合五子衍宗丸（《证治准绳》），药如生熟地、知母、黄柏、龟甲、五味子、枸杞子、菟丝子、覆盆子、车前子等，滋阴降火，益精补肾。

• 毫针法
• 取穴：中极、关元、气海、三阴交、肾俞、命门。也可根据证候取穴：如肝气郁结者，取会阴、曲骨为主穴，急脉、中极、行间为配穴；肾虚者，取关元、中脘、肾俞、三阴交、百会为主穴，印堂、气海、大椎、命门为配穴；心脾两虚者，取心俞、内关、三阴交、关元、肾俞为主穴，足三里、大椎、印堂为配穴；湿热下注者，取蠡沟、关元、三阴交、阳陵泉为主穴，肾俞、肝俞、胆俞、太冲为配穴；器质性者，取肾俞、八醪、命门、环跳为主穴，关元、气海、阳陵泉、足三里、三阴交、太冲、百会、印堂为配穴。方法：毫针常规刺法，虚证用补法，实证用泻法，针刺下腹穴位时，必须使针感传到会阴部或阴茎。留针30分钟。疗程：日1次，10次为1疗程。
• 针灸并用法
• 1.取穴：关元、中极、太溪、会阴。方法：关元、中极、太溪，针刺得气后留针，并温针灸3～5壮；另取会阴穴以艾条温和灸与雀啄灸交替使用。2.取穴：次醪、曲骨、阴廉、大敦、神阙。方法：次醪、曲骨、阴廉针刺得气后留针30分钟，大敦艾条雀啄灸5分钟，神阙隔姜灸7壮。疗程：日1次，10次为1疗程。

阳痿在男子性功能障碍中最为常见。一般而言，阳痿的发生随年龄段而递增，与年龄成正相关。器质性阳痿，任何时候阴茎都不能勃起，常由血管病变、神经障碍、内分泌紊乱和药物、创伤、手术及老年等因素引起。功能性阳痿，通常由精神因素引起，在夜间或清晨阴茎可自发勃起，但在性兴奋或性交时又不能勃起。偶然因过度疲劳、情绪不佳、患病发热等引起的一时性阳痿，多半为正常的性功能抑制状态，未婚者自称阳痿（无性欲或性欲低下），常常只是没有足够的刺激引起性欲，不能视为病态。在临床上，阳痿应根据不同的证候类型进行分证治疗。一般而言，气滞、湿热、瘀血、痰湿者属实，宜予理气、清利、活血、化痰之剂，并不同程度地采用疏肝之法。肾阴亏虚、心脾两虚、命门火衰为虚，宜予补益为主，从滋肾阴、益心血、健脾气、温肾阳等不同方法着手。阳痿治疗必须辨证论治，切莫一见阳痿即认为“阳虚”，妄用壮阳药，常见越是用壮阳药而越阳痿者。夫妇双方应了解性知识，避免将正常状态视为病态，徒增思想负担。女方应关心体贴，谅解鼓励，配合男方治疗。患者应戒除烟酒，注意劳逸结合，适当锻炼、增加营养，避免服用抑制性欲的药物。