噎膈

噎膈是吞咽障碍的一种临床症状。分而言之，噎指吞咽食物时梗噎不顺，膈乃膈阻不通，饮食不下。噎轻而膈重，噎是膈之始，膈为噎之渐。《千金衍义》曰：“噎之与膈，本同一气，膈证之始，靡不由噎而成。”故可统称噎膈而合并论述。本症在《内经》中称“膈”、“咽噎”、“膈塞不通”。《诸病源候论》则有“气噎”、“忧噎”、“劳噎”、“食噎”、“思噎”五噎之分。《肘后方》又有“忧膈”、“寒膈”、“热膈”、“气膈”、“恚膈”等五膈之别。噎膈与反胃，虽均有呕吐，但概念不同。噎膈病位在食道胸膈之间，胃口之上，食物未曾入胃，以食不下或食入即吐为主症。反胃病位在胃，食已入胃，或朝食暮吐，或暮食朝吐，或食后即吐。所以赵献可在《医贯·噎膈论》中曰：“噎膈，反胃……各个不同，病源迥异，治宜区别，不可不辨也。”另外，梅核气亦有咽中梗塞不顺感，但无饮食不下之苦，与此症不难辨识。

• 痰气互结噎膈：吞咽梗塞，情志抑郁，失眠多梦，胸膈痞满隐痛，大便艰难，口干咽燥，形体消瘦，舌质红，苔薄腻，脉弦。瘀血内阻噎膈：食入复出，甚则水饮难下，胸膈疼痛，体质消瘦，肌肤甲错，舌青紫，或带瘀斑，脉细涩。气虚阳微噎膈：饮食不下，泛吐清涎，面色㿠白，虚浮，形寒神疲气短，脘腹胀满，舌淡苔白润，脉细弱。阴虚津亏噎膈：饮食不下，吞咽梗塞，形体消瘦，皮肤干枯，心烦胃热，大便干结如羊矢，小溲短赤，舌红少津，脉弦细而数。
• 痰气互结噎膈与瘀血内阻噎膈：二者均为实证，多由情志所伤而致。但前者属忧思伤脾，后者为恚怒伤肝。脾伤则气结，气结则湿聚，湿聚则痰生，痰气交阻，胃气不降，食道受阻，故饮食难下，致成噎膈。若因恚怒伤肝，肝气郁结，血随气滞，失于流畅，积瘀不化，阻塞食道，发为噎膈。两证均可随情绪变化而加重。鉴别要点：前者胸膈疼痛较后者为轻，瘀血内阻的舌青紫，脉涩滞与痰气交阻的苔薄腻，脉弦不涩区别较明显。治疗上，痰气互结，宜开郁润燥化痰，方用启膈散加减；瘀血内阻，宜养血活瘀开结，方用通幽汤加减。气虚阳徼噎膈与阴虚津亏噎膈：二者均为虚证，多出现于疾病的后期。前者因痰阻与血瘀日久，脾肾两亏，脾气虚则难以运化，肾阳衰则难以温化，气虚阳微不能化津，故泛吐清涎，饮食难下形成噎膈。后者由气郁化火，及久服辛辣燥热之品，消烁胃阴，或酒色过度，耗伤精血。阳明燥土不获濡润，上则食道干枯，饮食难下；下则大肠燥结，便如羊矢。鉴别要点：气虚阳微者有阳虚寒象足征，如形寒面白，泛吐清涎等。治宜温补脾肾，降逆和胃，方用补气健运汤。阴虚津亏者则有阴虚热象可稽，如皮肤干枯，舌红少津，脉细数等。治宜滋阴养血，润燥生津，方用沙参麦冬汤或五汁安中饮加味。噎膈一症，历来被视为危重病候。患病初期多属实证，渐至由实转虚，由轻转重，实者气郁、痰凝、血瘀互为因果，结于食道；虚者不外乎气虚、阴枯。尚有虚实交错者，病情自更复杂，因此临床治疗，徒举一法往往难以奏功。当权衡虚实程度，辨证论治。另外，畅怀无忧亦是促进噎膈转愈的必不可少的因素，同时，还需忌房事，调饮食，才能更好的提高疗效。

• 徐景藩治食道功能性疾病经验
• 雷永仲治食道癌经验

• 气郁不畅
• 痰气交阻
• 瘀血互结
• 胃阴亏损
• 中阳虚微
• 气血两亏

• 毫针法
• 耳针法
• 穴位注射法

• 徐景藩治食道功能性疾病经验
• 食道自咽至胃为“胃之系”，是饮食之道路，其功能与胃相似，以降为和，治宜和胃降逆为主。噎膈治疗，“虚者润养，实者疏渝”（尤在泾《金匮翼》）。润养如滋阴生津、养血和营，疏瀹如理气、化痰、清热、行瘀。若经久不已，宜两者兼顾。若胸膈局部灼热嘈杂，吞咽干涩不利，舌红，用麦冬、玉竹、生地、杏仁、白蜜等，兼血虚加归、芍、枸杞、首乌、桑椹，尚需酌用枳壳、厚朴花、陈皮微辛理气。气滞为主，选青陈皮、苏梗、枳壳、郁金、佛手、木蝴蝶等，痰阻加半夏、厚朴、茯苓，尚需加入白芍、芦根润养为妙。久病或反复不愈，应从升降二字推敲，如枳壳配桔梗，沉香配升麻，杏仁配瓜蒌，竹茹配刀豆壳，桔梗配牛膝，木蝴蝶配柿蒂等，均为升、降相配得宜对药。食道病以宣通为贵，理气、化痰均为宣通。此外，可用鹅管石、沙罗子、橘络、通草、王不留行、威灵仙、急性子。[徐景藩.食管疾病用药体会.中医杂志，1988，29（8）：44]
• 雷永仲治食道癌经验
• 夏枯草、海带、石斛各15g，姜半夏、姜竹茹、川楝子各12g，旋覆花、广木香、厚朴、蜣螂、当归各9g，煅牡蛎、急性子、代赭石、南北沙参各30g，公丁香6g。加减：胃气上逆加降香、蔻仁、九香虫、刀豆子、青皮、藿香，吐黏痰加生南星、山豆根、石、板蓝根，胸痛加玄胡、乳香、没药、郁金、丹参、桃仁，呕血、便血加白及、蒲黄、仙鹤草、藕节，体虚乏力加太子参、黄芪、白术、熟地，软坚消癜加石见穿、黄药子、七叶一枝花。适于痰瘀交阻、胃气失降，偏于实证的食道癌。[胡熙明.中国中医秘方大全（下）.上海：文汇出版社，1989，715]

1.苏叶1~3g，黄连1~2g，白蔻仁、吴萸、甘草各2～3g，陈皮3~5g。每日1剂，共入茶杯内，以沸水浸泡，加盖稍闷，不定时频频饮服。可用于反流性食管炎，呕吐酸水，嘈杂胸痛。2.通导散：硼砂1g，础砂0.6g，冰片0.1g，人工牛黄2g，玉枢丹1.5g（以上为1日量）。共研细末，分多次以水少许调糊徐咽。可改善食道癌梗阻症状，但溃疡型者慎用。3.急灵仙方：急性子、半夏、木鳖子、郁金各10g，威灵仙、瓜蒌各30g，老刀豆15g，山豆根8g。每日1剂，水煎服。用于食道癌梗阻，配通导散则效尤显。4.玉蝴蝶、厚朴花各10g，阴虚加麦冬10g。每日1剂，泡茶多次徐咽。对咽部不

• 气郁不畅
• 1.临床表现：吞咽梗塞，噎食不利，胸膈胀痛痞满，胀甚于痛，或嗳气多，偶有食物反流，精神抑郁或烦劳紧张后症状加重。舌苔薄白，脉沉细或沉弦。2.病因病机：忧思伤脾，郁怒伤肝，气郁不畅，胃气不和。3.治法：理气解郁，和胃降逆。4.方剂：香附旋覆花汤（《温病条辨》）合半夏厚朴汤（《金匮要略》）。药物：香附10g，旋覆花10g（包），法半夏10~15g，陈皮5～10g，苏叶10g，茯苓10~15g，厚朴5～10g，生姜5～10g。方义：香附、厚朴理气降逆，旋覆花、苏叶、生姜和胃通降，半夏、陈皮、茯苓调中化痰。加减：胸膈胀痛甚者，苏叶易苏梗，加降香、川楝子、郁金，理气止痛。呕吐甚者，加代赭石、竹茹、黄连；吞酸、烧心、口苦者，加黄连、吴萸、白芍，降逆止呕。大便秘结者，加生大黄（后下）、全瓜萎通下。5.变通法：呕吐甚者，用旋覆代赭石汤（《伤寒论》）合苏叶黄连汤（《温热经纬》）。若肺胃不降，气火上郁，食入噎阻嗳气，大便不爽，可用轻剂清降，如枇杷叶、杏仁、郁金、瓜萎、苏子、川贝、降香、山栀等（《临证指南医案》）。
• 痰气交阻
• 1.临床表现：吞咽梗阻，胸膈痞满疼痛，嗳气呃逆，呕吐痰涎或食物，口干咽燥，大便秘结，形体逐渐消瘦。舌质偏红，苔薄腻或黄腻，脉弦滑或弦细。2.病因病机：肝气犯胃，胃失和降；脾气不健，痰湿中阻。痰气交阻，饮食不下。3.治法：开郁理气，化痰润燥。4.方剂：启膈散（《医学心悟》）加减。药物：沙参15g，茯苓15g，丹参15～30g，川贝母10g，郁金10g，砂仁壳5～10g（后下），荷叶蒂10g，杵头糠10g。方义：郁金、砂仁壳开郁理气，沙参、丹参润燥养阴、化瘀止痛，杵头糠、荷叶蒂和胃降逆、启膈止呕，茯苓健脾和胃。加减：津伤便秘者，加生地、麦冬、玄参，增液通便；气虚乏力者，加党参、太子参，益气健脾；胸膈疼痛甚者，加降香、檀香理气止痛；呕吐、呃逆者，加旋覆花、代赭石、黄连、竹茹，止呕降逆。5.变通法：如胸膈痞胀、灼热疼痛，吐酸，口苦口干，吞咽不下，苔薄黄，脉弦者，属痰热互结，可用小陷胸汤（《伤寒论》）加川贝、郁金、山栀、枳壳等清热化痰。
• 瘀血互结
• 1.临床表现：食入复出，水饮难进，吞咽困难，胸膈疼痛，泛吐痰涎，或吐出物如赤豆汁，大便坚硬如羊屎，形体消瘦，面色黯灰，肌肤甲错。舌黯红、青紫，或有瘀点（斑），脉细涩。2.病因病机：气滞血瘀，瘀阻食道、胸膈，饮食难下。3.治法：活血化瘀，养血润燥。4.方剂：通幽汤（《兰室秘藏》）合丹参饮（《医学心悟》）加减。药物：桃仁10g，红花10g，生熟地各10～15g，当归15g，炙甘草5～10g，丹参30g，降香10g，砂仁3～5g（后下）。方义：桃仁、红花、丹参活血化瘀，生熟地、当归养血润燥，降香、砂仁理气止痛，甘草调中。加减：症情重者，加五灵脂、炙乳没，以加强化瘀通结之力；呕吐痰涎多者，加全瓜萎、法半夏、海蛤壳，化痰降逆。亦可加入海藻、昆布、急性子、蜣螂虫等软坚散结、通导启闭之药（用海藻、昆布时可去甘草）。如服药即吐，难于下咽，可先服玉枢丹。大便色黑者，加服云南白药或三七粉；吐出物如赤豆汁者，加阿胶、仙鹤草以止血。5.变通法：瘀血表现明显，以胸膈疼痛固定不移为主者，食管有瘢痕狭窄者，可用血府逐瘀汤或膈下逐瘀汤加减活血化瘀。
• 胃阴亏损
• 1.临床表现：吞咽梗阻疼痛，饮水可下，固体食物难入，勉强下咽则胸膈疼痛，心烦口干，胃脘灼热感，呕吐黏痰，形体瘦削，皮肤干枯，大便干结如羊屎。舌干红或光红，或有裂纹，脉细数。2.病因病机：热结伤阴，阴津虚亏，虚火上逆，胃气失降。3.治法：养阴和胃，润燥生津。4.方剂：沙参麦冬汤（《温病条辨》）合五汁安中饮（验方）。药物：沙参15g，麦冬15g，玉竹15g，石斛15g，扁豆10g，乌梅10g水煎。韭汁、牛乳、姜汁、梨汁、藕汁，酌量和匀后，与煎剂和匀凉服，宜少量多次，频频呷服。方义：沙参、麦冬、玉竹、石斛养阴和胃、生津润燥，扁豆和胃健脾，乌梅味酸开胃。五汁安中饮，用五种果菜乳汁，以增液润燥，生津养阴。加减：肠燥便干者，加当归、生首乌、肉苁蓉，润肠通便；胃脘灼热者，加黄连、全瓜蒌，泄热除痞。5.变通法：亦可用益胃汤（《温病条辨》）合五汁安中饮，两方相类。
• 中阳虚微
• 1.临床表现：长期饮食不下，面色苍白，精神疲惫，形寒气短，泛吐清涎，面浮足肿，腹胀便溏。舌质淡，苔白润，脉细弱。2.病因病机：脾胃不足，中阳虚寒，胃气上逆则饮食不下，脾气不健则足肿、腹胀、便溏。3.治法：温中散寒，补脾益气。4.方剂：补气运脾汤（《统旨方》）加减。药物：党参15g，白术10g，干姜3～5g，茯苓15g，法半夏10g，陈皮5g，砂仁3～5g（后下），黄芪15～20g，大枣10枚，甘草5g。方义：党参、白术、茯苓、半夏、陈皮、甘草，即六君子汤，可健脾和胃益气。砂仁理气，黄芪益气，干姜温中，大枣和胃养血。加减：呕吐痰涎者，加旋覆花、代赭石降逆止呕；阴损及阳，气阴两虚者，去干姜，加山药、扁豆、石斛、沙参、麦冬健脾养胃；阳虚形寒甚者，加淡附子、肉桂、鹿角片温阳。5.变通法：亦可香砂六君子汤（《时方歌括》）加减，两方相近。
• 气血两亏
• 1.临床表现：病程日久，饮食不下，胸膈噎塞，滴水不入，面色萎黄或苍白，头晕目眩，心悸失眠，腹胀肢肿，身倦乏力，形体枯瘦，泛吐清涎。舌淡白，脉细微。2.病因病机：气血两亏，运化无力，胸膈阻滞。3.治法：补气养血。4.方剂：八珍汤（《正体类要》）加减。药物：当归15g，熟地10g，川芎5～10g，白芍10~15g，党参15g，茯苓15g，白术10g，甘草10g，生姜5g，大枣10枚。方义：党参、白术、茯苓、甘草健脾益气，熟地、当归、白芍、川芎养血和血，生姜、大枣和胃。加减：呕吐者，加陈皮、竹茹、旋覆花、枇杷叶降逆止呕；胸膈疼痛者，加丹参、降香活血止痛；气短懒言、腹胀便溏者，加生黄芪益气。5.变通法：补中益气汤（《脾胃论》）或人参养荣汤（《局方》），均可扶助正气，益气养血。

• 毫针法
• 取穴：天鼎、止呕（廉泉与天突连线中点）、璇玑、膻中、上脘、中脘为主穴，酌情配内关、足三里、风门、厥阴俞、膈俞、督俞（右）、肝俞（左）、脾俞（右）、胆俞、渊液。方法：止呕穴针向下横刺向天突穴。天鼎穴可斜刺向天突穴。其他穴均按常规刺法，平补平泻手法。得气后留针30分钟。疗程：隔日1次，7~10次为1疗程。
• 耳针法
• 取穴：咽喉、食道（双侧）、贲门、胃、胸、膈，配交感、神门、三焦、皮质下，每次2～3穴。方法：常规刺法，捻转得气后，留针30分钟。疗程：隔日1次，7～10次为1疗程。
• 穴位注射法
• 取穴：膻中、膈俞、胸椎4～9夹脊。方法：肿节风注射液，每次2～4穴，每穴注射0.5ml。疗程：隔日1次，7~10次为1疗程。

噎膈为消化道疾病常见病症，与现代医学中的食道炎（尤其是反流性食道炎）、食道贲门失弛缓症、食道憩室、贲门痉挛、食道癌等的临床表现相近。噎，以功能性疾患为主，亦有器质性的情况；膈，基本上是器质性病变。目前临床应用治疗噎膈的传统方法，对食道炎、食道憩室、食道贲门失弛缓症、食道裂孔疝、食道痉挛、食道癌有一定疗效。如反流性食管炎，常用中医治法，包括疏肝理气、健脾和胃、化痰除湿、活血化瘀等。此外，改善情绪障碍和生活嗜好，对防止发病、减少复发有一定影响。食道癌以吞咽困难、胸背部疼痛，食物、黏液反流和其他症状及恶液质为临床表现。初期多为痰火胶结，宜化痰燥湿、降火平逆；继而阴津亏虚、胃阴耗损，当滋阴生津、养血行瘀；终则正气大衰，先后天之气欲竭，治宜扶正固本、培元益气。但亦有根据其正虚邪实、胃失和降、食道狭窄的病机，治法不拘早、晚，而重于益气温阳化瘀、降逆导浊通下的。目前大多配合手术、化疗、放疗，以产生协同作用，减轻毒副反应，来提高中西医结合的临床效果。噎膈之症，以胃气不和、胃气上逆为关键。胃为阳土，喜润恶燥，应以清、润、和、降为顺，时时注意顾护胃气，所谓“不问虚实，俱以益阴养胃为主，庶免后患”（《医学入门·噎膈》）。如初期痰气交阻，行气开郁化痰，需加沙参、瓜萎、麦冬。津亏热结用五汁安中饮、沙参麦冬汤以和胃养阴，但要少量多饮，以免滋阴腻胃。后期脾肾阳虚、气血不足，在用温阳药时当配养阴药，用滋补药时要加理气之品，亦为“顾护胃气”之需。改进服药方法，应将药汁分多次，少少呷饮，慢慢下咽，尽可能让其在食道多停留一段时间，以使药物直达病所。如半夏厚朴汤即宜“日三夜一”服。又如汤剂浓煎，头煎、二煎各煎成150ml左右，加入藕粉或山药粉2匙，文火调匀，煮熟成糊。煎成后置床边，卧床（侧、俯、仰）更换体位，各咽药一、二口，服药毕，漱口，仰卧勿起半小时，或晚间服完即睡。噎膈的预防，应注意劳逸结合，精神愉快，饮食有节，忌膏粱、肥腻、辛辣、烟酒。对出现临床症状而发现器质病变后，要让患者内观静养，解除顾虑，树立信心。戒郁怒，禁房事。给药宜少量多饮，避免呕吐。选择富有营养的流汁饮料。症情重者绝对卧床休息，注意变化，如有虚脱症状时要及时抢救。预后可从脉、症判断。一般而言，脉见紧、涩、短、小者为气血亏虚；脉见沉、细、涩、数者，属精血亏竭，均属难治。大便秘结如羊屎为大肠干枯，口吐白沫系脾肺虚极，吐痰如蟹沫属脾气败坏，胸痛如刀割、腹中嘈杂皆营虚已极，皆为难治。