胁痛

两胁为足厥阴、足少阳经循行所过，故胁肋疼痛多与肝胆疾患有关。《灵枢·五邪》篇曰：“邪在肝，则两胁中痛。”《素问·缪刺论》曰：“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息。”《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》篇称“胁下痛”。《丹台玉案》称“季肋痛”，《杂病广要》称“胠胁肋痛”，皆属胁痛范畴。

• 邪入少阳胁痛：胁痛，往来寒热，胸胁苦满，口苦，咽干，目眩，耳聋，不欲饮食，心烦喜呕，舌苔白滑，脉弦。痰饮内阻胁痛：悬饮，胸肋胀痛，咳唾、转侧、呼吸时疼痛加重，气短息促，苔白，脉沉弦或沉滑。肝郁气滞胁痛：胁痛以胀痛为主，痛无定处，疼痛每随情志的变化而增减，胸闷不舒，善太息，脘腹胀痛，饮食减少，舌苔薄，脉象弦。瘀血阻络胁痛：胁痛如剌，痛有定处，入夜尤甚，胁肋下或有积块，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。肝胆湿热胁痛：胁肋胀痛，口苦心烦，胸闷纳呆，恶心呕吐，目赤或黄疸，小溲黄，舌苔黄腻，脉弦滑。肝阴虚胁痛：胁肋隐痛，其痛悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头目眩晕，或两目昏花，视物不清，舌红少苔，脉弦细而数。
• 邪入少阳胁痛与痰饮内阻胁痛：两证一为表证，一为里证。邪犯少阳胁痛，其发病原因有二：一为风寒之邪直犯少阳经，二为由太阳传入少阳所致。少阳经脉布于两胁，寒邪外袭，少阳经气不利，邪居半表半里。《伤寒论·辨太阳病脉证并治第六》：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬……”其辨证要点为胁痛、胸胁苦满、往来寒热。痰饮内阻胁痛，多因中阳素虚，复加外感寒湿，或为饮食劳伤，而使肺失通调，脾运转输无权，肾的蒸化失司，三者互为影响，水饮稽留，流注胁间，气机升降失调，故胸胁疼痛。《金匮要略·痰伙咳嗽病脉证并治》：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”胁痛为悬饮的主要症状之一。其辨证要点有胸胁痛，气短息促，咳唾、转侧、呼吸时胁痛加重。邪入少阳胁痛治宜和解少阳，方选小柴胡汤加减。痰饮内阻胁痛治宜攻逐水饮，方选葶苈大枣泻肺汤、香附旋覆花汤，身体壮实者可用十枣汤。肝郁气滞胁痛与瘀血阻络胁痛：二证皆为实证，一为气郁，一为血瘀。肝郁气滞胁痛，因情志不舒或暴怒伤肝，肝失条达，疏泄失职，而致肝气郁结。《证治汇补·胁痛》曰：“因暴怒伤触，悲哀气结。”肝居胁下，其经脉布于两胁，气机郁结阻于胁络，则胁肋胀痛，其疼痛随情志的变化而有所增减。而瘀血阻络胁痛，多因平素有肝气不舒或肝气郁结，病久入络，血流不畅，则瘀血停着。《临证指南医案·胁痛》篇曰：“经主气，络主血，久病血瘀。”胁络痹阻，则胸胁刺痛，固定不移。所以，二证可以从病之在气在血，疼痛性质，部位作为临床的鉴别要点。肝气郁滞胁痛以胀痛为主，疼痛游走不定，倏聚倏散，或见胸闷，善太息，情怀抑郁不舒等肝气郁结的症状；血瘀阻络胁痛，多为刺痛，痛有定处，或见积块，舌质紫黯有瘀斑等瘀血的症状。气滞与血瘀可以同时并存，《临证指南医案·胁痛〉曰：“久病在络，气血皆窒。”亦可以先后出现，也可有所侧重，如果胀过于痛，多偏气郁，如痛过于胀，多属血瘀。肝气郁滞胁痛治疗以疏肝理气散结为主，宜柴胡疏肝散加减，胁痛甚者加青皮、白芥子、郁金。瘀血阻络胁痛，治以活血化瘀通络为主，方选膈下逐瘀汤，或复元活血汤。肝胆湿热胁痛与肝阴虚胁痛：一为实热证，一为阴虚证。肝胆湿热胁痛，多因湿热外侵或饮食不节，脾失健运，则生内湿，湿从热化，侵及肝胆，使肝胆失去疏泄条达之功，而引起胁痛。《杂病源流犀烛》：“胠胁肋痛，肝经病也，盖肝与胆二经之脉，布胁肋，肝火盛，木气实，故流于胠胁肋间而作痛。”而肝阴虚胁痛，或因肝郁化火伤阴，或由肾阴不足波及肝阴，或因血虚不能养肝，肝阴不足，肝络失于濡养则导致胁肋隐隐作痛。《景岳全书·胁痛》篇曰：“内伤虚损，胁肋疼痛者，凡房劳过度，肾虚羸弱之人，多有胸胁间隐隐作痛、此肝肾精虚。”辨证要点：肝胆湿热胁痛，临床多见胁痛剧烈，胸闷纳呆，小便黄赤，舌苔黄腻，脉弦滑或弦数；肝阴虚胁痛为胁肋隐痛，其痛悠悠不休，舌红少苔、脉弦细而数。或见有阴虚内热，或阴虚阳亢（口干咽燥、面部烘热、颧红、心中烦热、头眩耳鸣、视物昏花等）的症状。肝胆湿热胁痛治以清热利湿为主，常用龙胆泻肝汤。肝阴虚胁痛以养阴柔肝法，宜用一贯煎为主方。胁痛一症，病因有外感、内伤之分，病证有虚实之辨，病位有气血之别。病变虽在肝胆，病机主要责之气、血两端。如《景岳全书·胁痛》云：“血积有形而不移，或坚硬而拒按；气痛流行而无迹，或倏聚而倏散；若食积痰饮皆属有形之证，第详察其所因，自可辨识。”治疗时根据“通则不痛”的原则，祛除病邪，调畅气血，则自能取效。

• 施奠邦辨治慢性乙型肝炎经验
• 邓铁涛治疗慢型丙型肝炎经验

• 邪入少阳
• 肝胆湿热
• 肝气郁结
• 瘀血停着
• 肝阴虚亏

• 毫针法
• 耳针法
• 皮肤针法

• 施奠邦辨治慢性乙型肝炎经验
• 1.肝郁脾虚：临床特征为右胁下疼痛久治不愈，疲乏无力，右胁及腹部胀满，口干苦，尿黄，食欲一般尚好，舌苔薄白。治法应拟疏肝健脾，和血调气，基本方可选用逍遥散加味。药物：柴胡、当归、白芍、白术、甘草、青皮、陈皮、丹参、郁金、香附。加减法：疲乏无力明显，加黄芪、黄精；右胁疼痛明显加姜黄、鸡血藤、丹参；ALT（丙氨酸氨基转移酶）明显升高，可酌加板蓝根、龙胆草、虎杖、败酱草等。2.肝郁血瘀：临床特征为右胁作痛，久治不愈，肝或脾明显肿大，面色黯，皮肤有较多蜘蛛痣，舌质黯红。治法应拟疏肝活血软坚法。药物：柴胡、生地、赤芍、当归、川芎、红花、郁金、丹参、莪术、鳖甲、黄芪、甘草、鸡血藤、牡蛎。加减法：全身乏力者加党参、黄精；胁痛明显者加川楝子。3.肝肾阴虚：临床特征为右胁作痛，手足心热，口干头晕，心烦失眠，鼻或齿衄较多，舌质红、苔少或黄腻。治法拟滋肾养肝清热。常用处方选用《医醇膦义》中的豢龙汤加减：沙参、麦冬、石斛、牡蛎、夏枯草、生地、玄参、阿胶珠、白芍、怀牛膝、茜草、白茅根、藕节。加减法：疲乏无力加黄精、当归；失眠者加五味子、酸枣仁。4.脾肾阳虚：临床特征为全身乏力，食欲不振，腹胀便溏，头晕腰酸，面色发黯，下肢或有轻度浮肿，脉细小无力，舌质淡红、苔白。治法拟健脾益肾法，常用处方选用《证因方论集要》培肾元煎加减：炙黄芪、党参、炒白术、茯苓、炙甘草、山药、枸杞子、巴戟天、菟丝子、桑寄生、五味子。加减法：右胁痛酌加当归、丹参、鸡血藤、白芍、郁金，腹胀加陈皮、砂仁，食欲不振酌加炒谷芽、白扁豆，黄疸加茵陈。[王岭.施奠邦辨治慢性乙型肝炎经验.中医杂志，1998，39（11）：651]
• 邓铁涛治疗慢型丙型肝炎经验
• 丙型病毒性肝炎大多数病例为无黄疸型，早期症状不明显，不少患者一经诊断却已成慢性。从临床上看，慢性丙型肝炎大多表现为倦怠乏力、食欲不振、腹胀、失眠、胁痛、头目眩晕等症状，结合体征、舌脉表现等，属中医“胁痛”、“郁证”，出现黄疸者属“黄疸”范畴。湿热毒邪内侵，是发生丙型肝炎的基本原因。若患者湿热邪气外袭，内蕴于脾胃与肝胆，则发为急性丙肝；若患者脾气本虚，或邪郁日久伤及脾气，或肝郁日久横逆乘脾，或于治疗急性丙肝的过程中寒凉清利太过而伤及中阳，均可导致脾气虚亏，而转变为慢性丙肝。慢性丙肝的病位在脾、肝两脏，尤以脾为主，其病机以脾虚为本，治疗以健脾补气为主。慢性丙肝的治疗以健脾补气为主，并根据辨证所得，或佐舒肝，或佐祛湿，或佐养阴，或佐补肾。基本方药为四君子汤加味，方用党参15g，茯苓15g，白术15g，甘草5g，草薛10g，楮实子15g。本方取四君子汤补气健脾，楮实子疏肝解郁、行气化浊，草薛祛除困郁脾土之湿浊。本方适用于单纯脾气虚型的慢性丙肝患者，临床症见面色淡白，少气自汗，倦怠乏力，身重，食欲不振，胁部不适感，腹胀便溏，舌淡嫩或胖有齿印、苔白或兼浊，脉虚弱。脾虚较甚，并见气短声低、精神不振者，加黄芪15~25g；兼湿浊上泛，并见脘闷、恶心呕吐，舌苔厚浊，脉缓滑者，加法半夏10g、砂仁6g以和胃降浊；若湿浊中阻，以身肢困重、腹胀便溏明显者，加薏苡仁15g、白豆蔻6g以通阳除湿；兼肝气郁结，并见胁痛较明显，易急躁、头晕头痛，脉弦者，加柴胡12g、郁金10g以舒肝解郁；兼肝阴不足，并见头目眩晕、失眠多梦，舌边尖红、苔少，脉弦细弱者，加桑寄生30g、女贞子12g，以太子参20g易党参，去草薛，以养肝阴；兼肾阴虚，并见面白唇红、头晕、睡眠不佳、口干咽燥、腰膝酸痛，舌质红嫩、苔薄白或苔少，脉细数而弱者，加首乌30g、山茱萸12g、熟地黄20g、桑寄生30g、旱莲草12g；兼肾阳虚，并见面色青白、精神不振、腰腿酸痛、四肢欠温，脉兼迟或稍沉者，加杜仲15g、巴戟天12g、肉桂2g，以温补肾阳；兼血瘀阻络，并见面色黧黑或唇色紫黯、胁痛明显、胁下癜块，舌质紫黯、或有瘀点，脉弦缓或涩者，加丹参15g、茜草根12g、桃仁10g，以活血祛瘀；兼湿郁化热，并见口苦、小便黄浊、或轻度黄染、或低热，舌嫩红、苔黄白厚浊，脉虚数者，加金钱草25g、茵陈25g、鸡骨草25g，以清利湿热。此外根据慢性丙肝的特点，采用健脾舒肝、行气活血、除湿解毒的治疗法则，组成协定方“肝舒胶囊”，该方的主要药物有太子参、茯苓、白术、草薛、楮实子、丹参、珍珠草、白芍、白花蛇舌草、甘草等。[肖会泉，等.邓铁涛治疗慢性丙型肝炎经验.中医杂志，1999，40（9）：524～525]

• 邪入少阳
• 1.临床表现：胁下痞痛，胸胁苦满，寒热往来，口苦、咽干、目眩，心烦，喜呕，默默不欲饮食。舌苔薄白或薄黄，脉弦数。2.病因病机：邪入少阳，呈半表半里之证，即表证未罢，里证已起。少阳为枢，邪入而正气已虚，所谓“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争。”（《伤寒论》）3.治法：和解少阳，调和表里。4.方剂：小柴胡汤（《伤寒论》）加减。药物：柴胡10~15g，法半夏10g，黄芩10～15g，党参10g，甘草3~6g，生姜3～6g，大枣5枚。方义：柴胡解少阳在经之表寒，黄芩退少阳在腑之里热，半夏止呕和胃，甘草、生姜、大枣和中，党参扶正补虚。加减：胸中烦而不呕，去半夏、党参，加全瓜蒌；若渴，去半夏，加天花粉清热生津；腹痛去黄芩，加白芍缓急止痛；胁下痞硬，去大枣，加牡蛎软坚散结。不渴而外有微热，去党参，加桂枝解表。咳者，加枣、姜、参，加五味子、干姜止咳。若见大便干结，腹痛拒按，去党参、甘草，加白芍、制大黄或生大黄通腑泻下，即用大柴胡汤（《伤寒论》）。若兼见黄疸者，加茵陈蒿、山栀、制大黄，去党参、姜、枣，即合茵陈蒿汤（《伤寒论》）用以清热利湿退黄。5.变通法：若兼见太阳表证，恶寒、发热、身痛、汗出、脉浮者，合桂枝汤成柴胡桂枝汤（《伤寒论》），用以治太阳、少阳合病。
• 肝胆湿热
• 1.临床表现：胁肋胀满疼痛，间歇性发作，胸闷脘痞，心烦口苦，恶心呕吐，可伴发热恶寒或寒热往来，黄疸而见目黄、身黄、小便黄，或见大便秘结，或见大便溏薄。舌苔黄腻，脉弦数、滑数。2.病因病机：湿热蕴结肝胆，气机疏泄失常引起胁痛，胆汁溢于脉外而成黄疸。3.治法：疏肝泄胆，清热利湿。4.方剂：龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）加减。药物：龙胆草6～10g，柴胡10～15g，黄芩10～15g，生山栀10g，赤芍10～15g，木通10g，车前子10～15g（包），生甘草6～10g。方义：龙胆草、黄芩、山栀清热泄热；柴胡、赤芍疏肝泄胆，缓急止痛；木通、车前子、甘草，利湿而清热。加减：发热甚者，加重柴胡、黄芩用量，以清热和解；痛甚者，加延胡索、川楝子理气止痛；黄疸明显者，加茵陈蒿、金钱草，退黄利胆。大便秘结，腹部疼痛者，去木通、车前子，加生大黄、玄明粉通下泄热。大便溏薄，胸脘痞闷，舌苔白腻者，去赤芍、山栀，减少黄芩、龙胆草用量，加藿香、佩兰、苡仁、蔻仁芳化除湿。若湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆道，症见胁痛引及肩背者，加金钱草、海金沙、鸡内金、广郁金、片姜黄，利胆排石，原方中可去木通、车前子。5.变通法：急性胆囊炎见肝胆湿热，胁部剧痛引及肩背，发热口渴，伴见黄疸，用大柴胡汤合茵陈蒿汤（均为《伤寒论》方）。若胸胁剧痛且有钻顶感，或呕吐蛔虫，属胆道蛔虫症者，应改用乌梅丸（《伤寒论》），安蛔止痛，痛止后再驱蛔。若寒热往来，胸脘痞闷，口苦呕吐酸水、黄涎，舌苔黄薄腻，可用甘露消毒丹（《温热经纬》），清热利湿，芳香化浊。
• 肝气郁结
• 1.临床表现：胁肋胀痛，攻窜不定，痛无定处，时聚时散，每因情绪变化而加剧或诱发，胸闷叹息，嗳气频作，食欲不振。舌苔薄，脉弦。2.病因病机：肝气郁结，失于条达，气机不畅，久则脉络不通。3.治法：疏肝理气，通络止痛。4.方剂：柴胡疏肝散（《景岳全书》）合推气散（《济生方》）加减。药物：柴胡10g，白芍10~15g，枳壳10g，香附10g，川芎6～10g，姜黄10g，桂枝10g，陈皮3～6g，甘草3～6g。方义：柴胡、白芍疏肝理气，香附、川芎解郁开结，姜黄、桂枝通络温经，枳壳、陈皮理气，甘草和中。加减：胁痛甚者，加青皮、白芥子理气通络；胁肋疼痛，局部灼热，心烦口苦，兼郁热者，去桂枝、姜黄，加山栀、丹皮、青皮、贝母，即合化肝煎（《景岳全书》），用以清肝解郁。痛久而入络者，去陈皮、枳壳，加降香、郁金以加强通络止痛作用。恶心呕吐者，加姜半夏、生姜，降逆止呕；肠鸣泄泻者，加防风、白术，抑肝扶脾。5.变通法：若肝郁脾虚，兼见腹胀纳呆者，用逍遥散（《局方》）加减，疏肝健脾。若肝郁化火，兼见心烦口苦，可用清肝汤（《类症治裁》），药如丹皮、山栀、白芍、当归、川芎、柴胡等，泄热清肝。若气郁而兼痰火，脘痞胸闷，吐黄水，苔薄黄腻，当用四逆散（《伤寒论》）合小陷胸汤（《伤寒论》）加减，药用柴胡、白芍、枳实、黄连、瓜蒌、半夏等，以理气、化痰、泄火同用。
• 瘀血停着
• 1.临床表现：胁痛板滞，难以舒展；或胁部刺痛如锥，固定不移，入夜更甚。可伴胁下癥积，或有外伤挫闪。舌质黯、紫，边尖有瘀点（斑），脉沉弦或沉涩。2.病因病机：久痛入络，气滞血瘀，瘀血停着，络脉闭阻。3.治法：祛瘀通络，活血止痛。4.方剂：旋覆花汤（《金匮要略》）加减。药物：旋覆花10g（包），茜草12g，青葱管6～10g，桃仁10～15g，当归10～15g，柏子仁10g，红花6～10g。方义：桃仁、红花、茜草活血化瘀，旋覆花理气降逆而通肝络，当归、柏子仁和血养营、辛润通络，青葱通阳行气。加减：疼痛重者，可合活络效灵丹（《医学衷中参西录》），即丹参、炙乳香、炙没药、川楝子，活血化瘀。胁下癥积，加三棱、莪术，或吞服大黄虫丸（鳖甲煎丸亦可），化癥消积；气虚而有癜积者，必加大量黄芪，益气化瘀为宜。兼气滞者，上方加降香、香附、郁金、川楝子理气活血；兼痰湿者，加半夏、陈皮、白芥子化痰通络；兼寒凝者，加姜黄、桂枝温经通络；兼郁热者，加丹皮、山栀泄热解郁。5.变通法：若跌仆挫闪，外伤络阻所致者，可用复元活血汤（《医学发明》），药如柴胡、桃仁、红花、当归、山甲、花粉、制大黄等，化瘀止痛。瘀血胁痛，亦可用血府逐瘀汤（《医林改错》），其活血化瘀效果更佳。若久瘀宿积，上方效不显时，可用薛生白仿吴又可三甲散（《湿热病篇》），药如地鳖虫、炮山甲、醋炒鳖甲、僵蚕、桃仁、柴胡，破积散瘀，搜剔血络，较草木药作用为好。
• 肝阴虚亏
• 1.临床表现：胁肋隐痛，缠绵不休，难以名状，遇劳加重，伴头晕目眩，心中烦热，口干咽燥。舌红少苔，脉弦细而数。2.病因病机：肝体阴而用阳，藏血而主疏泄。肝病日久，阴血不足，肝体失养，络脉不和。3.治法：养阴柔肝，和血止痛。4.方剂：一贯煎（《柳州医话》）加减。药物：北沙参15g，麦冬15g，生地15g，当归10g，白芍15g，枸杞子10g，川楝子6～10g，甘草3～6g。方义：沙参、麦冬、生地、枸杞养阴柔肝，当归、白芍和血养血，川楝子理气疏肝止痛，白芍、甘草缓急止痛。加减：心烦失眠者，加枣仁、丹参养心安神。头晕目眩者，酌加桑叶、菊花、白蒺藜、钩藤，或旱莲草、女贞子、制首乌，前者清肝息风，后者养血滋阴；视症情而定。口干咽燥，舌尖红者，加玉竹、天冬，增强养阴作用。5.变通法：若肝阴不足、气血两虚，头眩、短气、乏力、纳呆，面色无华，肢体酸麻，心悸失眠，胁肋隐痛，舌淡红、脉虚弦者，可用滑伯仁补肝散，为酸甘补肝体，辛甘养肝用之方，药如山萸肉、山药、熟地、当归、川芎、木瓜、独活、枣仁、五味子、白术、黄芪。若肝肾阴虚，兼有肝气郁结者，可用滋水清肝饮（《医宗己任编》），即逍遥散、六味地黄丸合方。

• 毫针法
• 取穴：内关、外关、蠡沟、阳陵泉。邪入少阳配期门、中渚，肝胆湿热加行间、支沟，肝气郁结配太冲、膻中，瘀血停着加膈俞、阿是穴，肝阴不足加肝俞、三阴交。方法：毫针常规刺法，期门、膈俞、肝俞不可深刺、直刺，留针30分钟。瘀血阻络，膈俞、阿是用三棱针刺络出血后拔罐。疗程：日1次，7～10次为1疗程。
• 耳针法
• 取穴：胸、胰胆、肝、神门。方法：王不留行子贴敷按压，日3次。疗程：3日1次，7次为1疗程。
• 皮肤针法
• 取穴：胁肋部痛点，胸7~10夹脊。方法：皮肤针轻中度刺激，2～3次，而后加拔火罐。疗程：日1次，7～10次为1疗程。

胁痛是指一侧或两侧胁肋部疼痛，其病因主要与情志、饮食、外感、体虚及跌仆外伤等方面因素有关。其病机属肝络失和，实证为肝气郁结，瘀血停滞，肝胆湿热，邪阻肝络，不通则痛；虚证为肝阴不足，肝脉失养，不荣则痛。其病变部位主要在肝胆，又与脾、胃、肾相关。辨证当着重辨气血虚实，临床上以实证最为多见。胁痛的各个证候在一定条件下，可以相互转化。治疗上，以疏肝和络止痛为基本治则，实证多采用疏肝理气，活血通络，清利湿热之法；虚证则多以滋阴养血柔肝为治，同时佐以理气和络之品。治疗胁痛宜疏肝、柔肝并举，以防辛燥劫阴之弊。胁痛之病机以肝经气郁、肝失条达为先，故疏肝解郁、理气止痛是治疗胁痛的常用之法。然肝为刚脏，体阴而用阳，宜柔肝而不宜伐肝。疏肝理气药大多辛温香燥，若久用或配伍不当，易于耗伤肝血，甚至助热化火。故临证使用疏肝理气药时，一要尽量选用轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛手片、绿萼梅之类；二要注意配伍柔肝养阴药物，以固护肝阴而理肝体。如四逆散中柴胡与白芍并用，滋水清肝饮中柴胡与生地配伍，均是疏肝柔肝并用的范例。临证应辨证结合辨病，配合针对性药物。经检查如属病毒性肝炎，可用疏肝运脾、化湿化瘀、清热解毒等治法，结合临床经验和药理研究，选择具有抗病毒、改善肝功能、调节免疫及抗纤维化作用的药物。如胁痛兼有砂石结聚者，治疗当注意通腑、化石、排石药的应用。若兼有湿热阻滞，肝胆气机失于通降，出现右胁肋部绞痛难忍，恶心呕吐，口苦纳呆，治疗当清利肝胆，通降排石，方剂常用大柴胡汤加减。通腑泻下常用大黄、芒硝；化石排石药物可选用鸡内金、海金沙、金钱草、郁金、茵陈、枳壳、莪术、炮山甲、皂角刺、煅瓦楞子等。