小腹痛

脐下正中部疼痛，谓之小腹痛。小腹痛是较常见的内科症状，多与肾、膀胱、小肠等病变有关。在古典医籍中本症很少单立条目，而多见于“腹痛”（如《医学正传》）、“心腹痛”（如《景岳全书》）等篇目之下，或散见于癃闭、淋证等疾病之中。《伤寒论》中所说的“少腹急结”、“少腹里急”及《金匮要略》中所说的“少腹弦急"，实则指小腹部拘急疼痛，当属于本症的范畴。而外感风寒所致的膀胱蓄水证，则以小便不利、小腹胀满为主，多无明显疼痛，不属于本症的范畴。胞宫及冲任二脉的病变，多可见小腹疼痛，并兼见月经不调、痛经、经闭、带下等症，属于妇科范畴。《杂病源流犀烛》中所说的“冲疽”，亦“发于小腹”、“疼痛寒热”，“如掌而热”，“亦或锨赤微肿”，属于外科范畴。本篇均不作讨论。

• 膀胱湿热小腹痛：小腹胀满疼痛，小便量少、色赤，成血尿，尿时灼热疼痛，甚或淋闭不通，小腹拘急，口渴，便秘，舌红苔黄，脉数或细数。膀胱阻滞小腹痛：所谓膀胱阻滞者，或湿热、（膀胱湿热小腹痛）或气滞、或瘀血、或砂石等所致。气滞者，小腹胀痛，胸胀胁痛，尿后小腹疼痛，脉弦；瘀血者，小腹痛甚，或拘急，尿血；砂石阻滞者，小腹痛，痛掣阴部，疼痛甚剧，尿血，若尿出砂石，则诸症顿愈。肾虚寒凝小腹痛：小腹隐痛，时轻乍重，腹冷，伴腰膝冷痛，甚或其凉如冰，虽盛夏而不温，遇寒则重，得暖则舒，形寒肢凉，唇淡口红，小便清长，或余沥不尽，舌淡苔白，脉象沉细。
• 膀胱湿热小腹痛与肾虚寒凝小腹痛：前者为热实证，后者为虚寒证。膀胱湿热者，湿热结于膀胱，其发病急，小腹胀满疼痛甚或拘急，小便赤，尿时灼痛，口渴，便秘，苔黄，脉数等，均一派热象之征，治当清利下焦膀胱湿热，湿热去则小腹疼痛亦随之而愈，方用八正散加减。肾虚寒凝者，其病因为下焦阳虚，阳虚则寒，病非得之一日，其表现为小腹隐痛，且小腹冷如冰，形寒肢凉，畏冷喜暖，小便清长或余沥不尽，舌淡，脉细等一派虚寒之象，治当温补下焦，卑使元阳充足，则虚寒除而腹痛愈，方用右归丸加减。膀胱阻滞小腹痛：有湿热、气滞、瘀血、砂石之分，湿热者已如前述。气滞小腹痛者，则胀重于痛，以胀为主，且伴有胁肋疼，小腹疼痛多出现于排尿之后，小便排出不畅，但无明显偏热、偏寒形迹，此乃气机不畅所致，治当利气疏导，方用沉香散加减。瘀血小腹痛者，小腹胀痛，痛甚于胀，甚者痛如针刺，小腹拘急，或血尿，治当通利活血，方用桃核承气汤、或抵当汤（丸）加减。砂石阻滞小腹痛，绞痛如割，或掣及腰痛，或牵及会阴，血尿明显，治当通淋下石，方用排石汤加减。总之，小腹痛与少腹痛二症临床往往无明显区别。小腹痛大致多与膀胱、子宫有关。临床虽有虚实寒热之辨，但终以热证、实证为多，而虚证、寒证为少。《张氏医通》云：“小腹痛满有三，皆为内有留著，非虚气也。”

• 湿热
• 气滞
• 虚寒

• 湿热
• 1.临床表现：小腹胀满疼痛，小便淋漓不断，或淋闭不通，尿色赤或血尿，尿道灼热疼痛，口干渴，便秘。舌红苔黄，脉数或细数。2.病因病机：湿热下注，蓄于膀胱，水道不利。3.治法：清热利湿通淋。4.方剂：八正散（《局方》）加减。药物：栀子10g，篇蓄10g，瞿麦10g，木通10g，制大黄6g，赤芍10g，滑石20g，灯心草4g，车前子10g（包），甘草6～10g。方义：篇蓄、瞿麦利湿通淋，制大黄、栀子清热降火，木通、滑石、灯心草、车前子利水，赤芍、甘草缓急止痛。加减：小腹胀痛、大便秘结，加川楝子、枳实理气，大黄加量通下；腰痛引及小腹者，加琥珀、川牛膝活血通淋。5.变通法：恶寒发热、口苦呕恶，上方合小柴胡汤（《伤寒论》）和解少阳，即加半夏、党参、黄芩、柴胡、生姜、大枣、甘草。湿热伤阴，舌红少苔、脉细数者，用猪苓汤（《伤寒论》），药用茯苓、猪苓、泽泻、阿胶、滑石等利湿清热。
• 气滞
• 1.临床表现：小腹痛以胀满为主，或按之痛剧，多出现在排尿之后，小便排出不畅，或小便频数，时有尿意。舌苔薄白或薄黄，脉沉弦或弦滑。2.病因病机：湿热内阻，下迫膀胱，致膀胱气机阻塞，故出现小腹疼痛。3.治法：清热利水，理气止痛。4.方剂：沉香散（《金匮翼》）加减。药物：沉香1g（研末冲），石韦15g，滑石20g，当归10g，陈皮6～10g，白芍10～15g，冬葵子12～15g，甘草6g，王不留行10g。方义：沉香、橘皮理气止痛，石韦、滑石、冬葵子清热利水，当归、王不留行活血和血，白芍、甘草缓急定痛。加减：胸胁胀痛，加川楝子、元胡、青皮；小腹胀痛甚者，加木香、香附、乌药，均理气止痛。兼有瘀血内阻，大便秘结，小腹刺痛明显，舌色黯有瘀斑，加赤芍、红花、泽兰、牛膝、益母草，活血祛瘀。5.变通法：如腹胀痛，痛甚于胀，甚者痛如针刺，小腹拘急或有血尿，小便尚利，舌紫黯或有瘀点瘀斑，脉涩，为瘀血闭阻。予以活血化瘀通利，方用桃核承气汤（《伤寒论》）加减，药用桃仁、大黄、桂枝、赤芍、元胡、石韦、滑石等。
• 虚寒
• 1.临床表现：小腹隐痛，时轻时重，腹冷如冰，遇寒则重，得暖则轻，形寒肢冷，小便清长或余沥不尽，神疲乏力，阳痿遗精。舌淡白，脉沉细。2.病因病机：下焦虚寒，肾阳不足，气化不利。3.治法：温补下焦。4.方剂：右归丸（《景岳全书》）加减。药物：熟地黄24g，山茱萸12g，山药12g，枸杞子12g，鹿角胶12g，菟丝子12g，杜仲12g，当归10g，肉桂6g，淡附子6g，白芍10g，炙甘草6g。方义：熟地、山茱萸、山药、枸杞子滋补肾阴，鹿角胶、菟丝子、杜仲、肉桂、附子温补下焦，当归、白芍、甘草缓急止痛。加减：小便余沥不尽加桑螵蛸、金樱子固涩，阳痿者加阳起石、蛇床子兴阳。5.变通法：可用肾气丸（《金匮要略》）加减，温肾补气。

小腹痛大多与膀胱、子宫有关。临床虽有虚实寒热之辨，但终以热证、实证为多，而虚证、寒证为少。《张氏医通·卷五·腹痛》云：“小腹痛满有三，皆为内有留著，非虚气也。”