单腹胀大

独腹部肿大，而躯体四肢皆消瘦，称为单腹胀大。又称鼓胀、单鼓。本症，《素问·腹中论》称为“鼓胀”。《灵枢·水胀》称“肤胀”。《诸病源候论》称“水蛊”。《仁斋直指方》又有“谷胀”、“水胀"、“气胀”、“血胀”之分。单腹胀大与肿满有别。肿满系指水肿，其肿多从四肢目窠开始，继而及于周身。单腹胀则肿胀在腹，四肢不肿，严重时才见四肢尽肿。故《医学心悟·肿胀》说：“水肿鼓胀何以别之？答曰：目窠与足先肿，后腹大者，水也；先腹大，后四肢肿者，胀也”。单腹胀大与腹中痞块也应区别。腹中痞块是指腹内结块，或胀或痛。单腹胀大虽然腹中也可见到痞块，但经久不移，并见青筋暴露，其症状较腹中痞块为重，不过腹中出现痞块，往往是单腹胀大的先兆。《医门法律》云：“凡有癥瘕积聚痞块者，即呈胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是为单腹胀"。

• 气滞湿阻单腹胀大：腹部膨大如鼓，皮色苍黄，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，嗳气不舒，小便短少，舌苔白腻，脉沉弦。湿热蕴结单腹胀大：腹胀大而满，腹皮紧张拒按，肌肤灼热，烦热，口苦，口臭，大便干，小便黄，面色黄晦，舌质红，舌苔黄腻或灰腻，脉弦数。气滞血瘀单腹胀大：腹大坚满，腹壁青筋显露，胸背颈项或面部可见红斑赤缕，面色青紫，胁肋刺痛，形体瘦削，口渴欲饮，唇舌红黯不鲜或紫，脉弦细或弦涩。脾肾阳虚单腹胀大：腹部膨大，入暮益甚，按之不坚，兼有面色晦滞，畏寒肢冷，或下肢浮肿，身倦神疲，尿少便溏，舌质淡胖，苔薄白滑，脉沉细无力。肝肾阴虚单腹胀大：腹部胀大，甚则青筋暴露，形体消瘦，兼见面色萎黄，或面黑唇紫，口燥心烦，手足心热，尿少短黄，大便干，舌质红绛少津无苔，脉弦细数。
• 气滞湿阻单腹胀大与湿热蕴结单腹胀大：两者皆为实证，其共同的病理基础为肝脾失调，气机不畅，水湿停留，邪壅中焦，故其见症也多相似之处。但前者是湿阻气分，以湿为主，湿邪重浊粘滞，故必兼见纳呆，食后胀甚，舌苔白腻，脉沉弦；后者为湿热互结，易耗气伤阴，故必兼见烦热，口苦，口臭，面色黄晦，小便黄，舌苔黄腻或灰腻，舌质红，脉弦数，严重时邪从火化，火扰营血，迫血妄行，可见吐、衄、便血之症。气滞湿阻单腹胀大，治以疏肝理脾，行湿除满，方选柴胡疏肝散合平胃散；湿热蕴滞单腹胀大，治以清利湿热，健脾调气，方选中满分消丸，若邪从火化，扰动营血，宜清营凉血，方选犀角地黄汤加味。气滞血瘀单腹胀大为本虚标实的虚实夹杂证。其症缘于肝郁气滞既久，气滞则血瘀，表现为胁肋刺痛，舌紫脉涩等症。《医学入门》云：“凡胀初起是气，气不走则阻塞血行，血不行，久而成水"。气滞、瘀血、水邪聚于中焦，单腹胀大益甚。治宜疏肝理气，活血化瘀，方选血府逐瘀汤加减。脾肾阳虚单腹胀大与肝肾阴虚单腹胀大：两者皆为虚证。脾肾阳虚单腹胀大多起于脾阳不运，水湿不化，继而累及肾脏。《离意草》云：“单单腹肿，则中州久窒其四运之轴，而清者不升，浊者不降，互相结聚，牢不可破，实因脾气衰微所致"。故临床必兼见畏寒肢冷，神倦体息，尿少便溏，舌质淡胖，苔白滑，脉沉细无力。肝肾阴虚单腹胀大，多因于病久不愈，肝肾阴液不足，则阴虚火旺，故必兼见口燥，心烦，或鼻衄，齿衄，便血，舌红绛少津，脉弦细而数。脾肾阳虚单腹胀大，治予健脾温肾，化气行水，方选附子理中汤合五苓散加减。肝肾阴虚单腹胀大，治宜滋养肝肾，凉血化瘀，方选六味地黄汤加何首乌、丹参、鸡血藤、玄参、石斛等，血热妄行佐入茅根、仙鹤草。总之，单腹胀大一症，逐渐发展而成，缘由气滞、血瘀、水停所造成，先由肝气不舒，继则脾失健运，水湿内聚，加之气滞血瘀，以致愈胀愈甚。病情一般都由实渐虚，或虚实夹杂。治疗原则，实者重在祛邪，但不忘扶正，虚者重在扶正，于扶正之中寓祛邪之品。然初起不可攻伐太过，欲速则不达，反致危殆；后期亦不可辛燥温补太甚，否则愈增其胀。《格致余论》云：“医者不察病起于虚，急于作效，炫能希赏，病者苦于胀急，喜行利药以求一时之快，不知宽得一日半日，其胀愈甚，病邪甚矣”。

王端斌治疗肝性腹胀经验

• 寒湿中阻
• 湿热蕴结
• 寒热错杂
• 脾气虚弱
• 气滞不畅
• 饮食积滞

• 王端斌治疗肝性腹胀经验
• 肝性腹胀是指有肝炎病史，肝炎基本治愈或肝病日久出现的以腹胀为主的一种病症。以自觉腹部胀满、早宽暮急、外形不大、按之不坚、叩之无水、肝功能基本正常为特征，或伴有便溏、纳差、饮食不香等消化不良症状，属于中医“气鼓”范围。常见于慢性肝炎、迁延性肝炎或早期肝硬化。肝性腹胀见虚证者，可分脾阳虚和肾阳虚两型。脾阳虚：腹胀，体倦神疲，面白唇淡，大便时溏，小便偏多，舌淡、苔白，脉沉濡。治以实脾为要，实脾贵乎运脾。选用理中汤加吴茱萸、草果仁，以温中健脾，理气除湿。药用红参10g，白术12g，干姜10g，炙甘草10g，吴茱萸12g，草果仁10g。若见饮食少思、体倦乏力、头目眩晕、小腹坠胀、脉大而软，乃脾气下陷、升清无权，还当合用补中益气汤。肾阳虚：腹中胀满，早宽暮急，面色苍白，脘闷纳呆，神倦怯寒，小便不利，舌质胖大，脉沉细无力。选用朱丹溪壮元汤温补下元。药用红参10g，白术12g，茯苓15g，补骨脂10g，肉桂心12g，附子10g，干姜10g，砂仁12g，陈皮15g。若见五更泻加用吴茱萸、五味子、肉豆蔻，小便不利加大腹皮。肝性腹胀见实证者，多是久病入络，肝脉瘀阻，血结于肝，疏泄失常，上侮肺金而失宣降，横逆犯脾，升降无权。临床以脘腹胀满为主，但亦有胃脘、胸胁、少腹同时胀满者，疼痛一般不显，或仅肝区隐痛、面色晦黯黧黑，一般予以行气、理气、下气、破气药物则无效。经反复摸索，自拟宣肺舒肝逐瘀汤以舒肝化瘀、开肺宣气为法。由苏叶、杏仁和血府逐瘀汤化裁而成。药用柴胡12g，当归15g，桃仁10g，红花10g，赤芍20g，川芎15g，丹参20g，郁金12g，川楝子15g，桔梗10g，杏仁15g，苏叶12g。本方妙在开宣肺气。肺朝百脉主一身之气，宣肺能开中导下，提壶揭盖是也。[王端斌，等.肝性腹胀治疗经验.中医杂志，2000，41（9）：528]

• 寒湿中阻
• 1.临床表现：腹部胀满，按之不减，食欲不振，恶心呕吐，大便溏薄或泄泻。时伴腹痛拘急，口渴不欲饮，或口淡不渴，身重困倦，面目晦黄。舌苔白腻，脉弦、缓或濡。2.病因病机：寒邪直中，饮食生冷，脾胃升降失司，湿气内生，浊阴在上，则生腹胀。3.治法：温化寒湿，除胀消满。4.方剂：平胃散（《局方》）合厚朴温中汤（《内外伤辨惑论》）。药物：厚朴6～10g，苍术10g，陈皮6～10g，茯苓10g，干姜3～6g，草豆蔻3～6g（打），木香3～6g，生甘草3～6g。方义：苍术、厚朴燥湿除满，木香、陈皮理气除胀，干姜、草豆蔻温寒，茯苓、甘草调中。加减：恶心呕吐者，加藿香、姜半夏和胃止呕；苔腻，身重困乏，脘痞胸闷者，加砂仁、白蔻仁化湿醒脾；大便溏薄，甚而泄泻者，加车前子、白术、泽泻，利小便可以实大便；兼食滞者，加麦芽、谷芽、神曲消食导滞；面色晦黄者，加茵陈蒿退黄。5.变通法：若见湿阻气滞，腹胀纳呆，时有腹痛，舌苔厚腻者，亦可用排气饮（《景岳全书》），药如香附、乌药、枳壳、厚朴、陈皮、木香、藿香、泽泻等，理气化湿。
• 湿热蕴结
• 1.临床表现：腹部胀满，按之不减，脘痞纳呆，恶心呕吐，烦热口渴，身重困乏，大便不爽或溏泄，小便黄少。可伴身热不扬，起伏不解，或有身面发黄。舌红，苔薄黄或黄腻，脉濡数。2.病因病机：湿热蕴结，升降失司，清浊不分。3.治法：清热化湿，除胀消满。4.方剂：甘露消毒丹（《温热经纬》）加减。药物：藿香10g，厚朴10g，白蔻仁3～6g（后下），石菖蒲10g，黄芩10～15g，连翘10g，茵陈蒿15～30g，六一散10g（包），苡仁15g，枳壳3～6g。方义：厚朴、枳壳理气除胀，藿香、菖蒲、白蔻仁芳香化湿，连翘、黄芩、茵陈蒿清热利湿，六一散淡渗利湿，苡仁健脾化湿。加减：恶心呕吐者，加竹茹、陈皮和胃止呕；身面发黄者，加山栀、制大黄，即合茵陈蒿汤（《伤寒论》），清利湿热退黄。5.变通法：亦可用连朴饮（《温热经纬》），即山栀、厚朴、豆豉、黄连、菖蒲、半夏、芦根，化湿之力稍逊于上方。
• 寒热错杂
• 1.临床表现：腹部胀满，时作时止，心下痞闷，呕吐酸苦，嘈杂嗳气，肠鸣泄泻。舌质淡，舌苔薄黄而润，脉濡数。2.病因病机：脾胃不和，清浊不分，上热则痞闷、吞酸、嘈杂，下寒则腹胀、肠鸣、泄泻。3.治法：调和寒热，健脾和胃。4.方剂：半夏泻心汤（《伤寒论》）加味。药物：姜半夏10g，干姜3～6g，厚朴6～10g，党参10g，甘草3～6g，黄连3～6g，黄芩10g。方义：黄连、黄芩清热，干姜、党参温中，半夏、厚朴理气降逆、燥湿和胃，甘草和中。加减：肠鸣泄泻者，加白术、茯苓、泽泻，利小便实大便；脘痞纳呆，苔腻者，加砂仁、白蔻仁，醒脾化湿。5.变通法：症情重者，可用中满分消丸（《兰室秘藏》），即用二陈、理中、平胃、四苓、泻心合方加减，药如厚朴、枳实、黄连、黄芩、知母、半夏、陈皮、泽泻、猪苓、砂仁、干姜、姜黄、人参、白术、甘草等，为上下分消、寒热并调之方。
• 脾气虚弱
• 1.临床表现：腹部胀满，时作时止，时缓时急，喜暖喜按，或进热饮食而舒，纳呆，乏力，便溏，四肢不温。舌质淡，脉濡细、虚缓。2.病因病机：脾气虚弱，失于健运，升降失司。3.治法：益气健脾，行气宽中。4.方剂：异功散（《小儿药证直诀》）合厚朴半夏甘草生姜人参汤（《伤寒论》）加减。药物：党参10g，白术10g，茯苓10g，陈皮6g，甘草3g，厚朴3～6g，法半夏10g，生姜2片。方义：党参、白术、茯苓、甘草健脾益气，半夏、厚朴、陈皮行气宽中，生姜和中散寒。加减：便溏泄泻者，去厚朴，加苡仁、扁豆健脾利湿；纳呆脘痞者，加砂仁、白蔻仁醒脾开胃。5.变通法：若见脘腹坠胀，食后愈甚，卧则可缓，形体消瘦，气短懒言，属中气下陷者，用补中益气汤（《脾胃论》）加减，益气升阳。若见腹胀寒冷，四肢不温，畏寒喜热，属脾阳虚寒者，可用理中汤（《伤寒论》）加砂仁、蔻仁、木香、乌药等，温中散寒为主。
• 气滞不畅
• 1.临床表现：腹部胀满，时作时止，嗳气、矢气则舒，情志变动则剧，时引两胁、胃脘。舌苔薄，脉弦。2.病因病机：肝气郁结，横逆犯脾，气机不畅。3.治法：疏肝理气，健脾宽中。4.方剂：柴胡疏肝散（《景岳全书》）加减。药物：柴胡10g，白芍10g，枳壳6g，陈皮6g，香附10g，川芎3～6g，白术10g，茯苓10g，甘草3～6g。方义：柴胡、白芍疏肝，白术、茯苓健脾，香附、川芎解郁，枳壳、陈皮宽中。加减：腹胀嗳气，加旋覆花、苏梗和胃理气；兼气滞湿阻者，加木香、砂仁理气化湿；兼食滞、痰湿者，加苍术、神曲化痰消食。5.变通法：亦可用越鞠丸（《丹溪心法》）合平胃散（《局方》）。
• 饮食积滞
• 1.临床表现：腹部胀满，心下痞闷，时伴疼痛，嗳腐吞酸，厌食恶食，恶心呕吐，大便秘结或不爽。舌苔厚腻，脉滑。2.病因病机：饮食积滞，宿食不化，气机不利，升降失司。3.治法：消食导滞。4.方剂：保和丸（《丹溪心法》）加减。药物：莱菔子10g，山楂10g，神曲10g，陈皮6g，法半夏10g，枳实10g，茯苓10g，甘草3g。方义：莱菔子、神曲、山楂消食导滞，半夏、陈皮、茯苓、甘草和胃调中，枳实理气消胀。加减：便秘者，加制大黄、槟榔通便导滞；腹胀甚者加厚朴、木香行气除满。5.变通法：积滞而兼热者，可用枳实导滞丸（《内外伤辨惑论》）加减，消食导滞，清热除湿。

腹部胀满可见于各种消化系统疾患的慢性过程，如胃下垂、胃肠神经官能症、胃黏膜脱垂症、消化不良、慢性肠炎、肝炎、肝硬化等。在临床上，以脾湿、气滞为多，再分虚、实及兼夹病邪。腹满按之不减，兼有疼痛者多实；腹满按之时减，复如故，无疼痛者多虚。这是仲景诊法经验。实则从湿、气、食、热治，虚则从脾脏虚寒治，在临床历验不爽。其中尤以脾虚夹湿、寒热错杂两证较为常见。至若寒、热分证，治法不同，尤需分别。《景岳全书·卷二十二·肿胀》云：“有气热而胀者，曰诸腹胀大皆属于热也；有气寒而胀者，曰胃中寒则腹胀，曰藏寒生满病也。”寒则用理中、平胃，热则用甘露消毒丹、连朴饮，而其中均有木香、豆蔻、厚朴、枳壳等疏理气机的药物。对类此治标药物，必须在主方、主药与病本寒热虚实相符的基础上，才能奏效，否则会导致克伐正气的后果。诚如张景岳所云：“病者苦于胀满，喜行利药以求通快，不知暂快一时，则真气愈伤，腹胀愈甚。”即是此理。同时，还要重视肝、脾之间的关系。肝主疏泄，脾主运化。若情志不遂，肝失疏泄；饮食不调，脾失健运。需注意情志、饮食因素的诱发，从根源上解决腹胀的原发病因。在用药选择上，对疏肝、健脾剂量比例与配伍要分清主次。这对功能性腹胀等症的痊愈是十分重要的。