腹满

腹满，系指腹中有胀满之感而外无胀急之象而言。本症首见于《素问·刺热》与《六元正纪大论》。《素问·大奇论、玉机真藏论》中的“少腹满”，《阴阳应象大论》中的“中满”，《异法方宜论》中的“满病”，以及《灵枢·邪气藏府病形》中的“腹气满”均属于腹满的范畴。《伤寒论》、《金匮要略》亦有此症名。《伤寒论》并将腹满程度较轻者称为“腹微满”，腹满而兼胀者称为“腹胀满"，兼痛者称为“腹满痛”或“腹满时痛”，兼腹部板硬者称为“腹鞭满”。本症与心下痞、胸闷往往同时出现，易于混淆。心下痞主要表现为心下痞塞胀满不适，病变在心下胃脘部分；胸闷则主要表现为胸部憋闷难受，病变在胸廓部位，而腹满的病变部位则在胃脘以下的大腹部。单腹胀大、腹中痞块、脐腹痛、小腹痛等，在临床表现中虽可兼有腹满，但单腹胀大与腹中痞块，腹中可扪及包块等有形之物；脐腹绞痛、小腹痛则以疼痛为主要特征。此外，妇女经、带、胎、产的病变中亦可兼有腹满症状。但均不属本症的讨论范畴，请参阅有关条目。

• 寒湿中阻腹满：腹部满胀，按之不减，食欲不振，恶心呕吐，头身困重，大便泄泻，或脘腹疼痛，口渴不欲饮，或身目发黄而晦暗，或白带量多，舌苔白腻，脉弦缓。脾胃虚寒腹满：腹中满胀，乍作乍止，乍轻乍重，喜暖喜按，或进热饮、热食则舒，神疲乏力，纳谷呆滞，舌胖淡或有齿痕，苔薄白，脉迟。湿热蕴结腹满：腹满而胀，脘痞呕恶，心中烦闷，口渴不欲多饮，时时汗出，大便溏泄，小便短赤，舌红苔黄腻，脉濡数。食滞胃肠腹满：腹满胀痛，嗳腐吞酸，或厌闻食臭，或大便泄泻臭如败卵，舌苔厚腻，脉沉滑。胃肠实热腹满：腹满不减，或硬痛，或绕脐疼痛，大便秘结，手足泼然汗出，潮热谵语，舌苔黄燥，或焦裂起刺，脉沉实，或迟而有力。
• 寒湿中阻腹满与脾胃虚寒腹满：前者系寒邪直中入里，或久居卑湿之地，或进食冷饮不洁之物，内外相合，寒湿侵犯中焦，脾胃升降失调，发为腹满。后者则由于脾胃素虚，中阳不振，加以过食生冷肥甘，或过用寒凉药物，以及大病失调，久病失养，致脾胃虚寒，发为腹满。寒湿中阻腹满，因寒湿为阴邪，凝滞中焦则腹满；困阻脾胃，浊阴不降则恶心呕吐；清阳不升则大便泄泻；气机不畅则脘腹疼痛；脾胃不得舒展则食欲不振；口渴不欲饮，舌苔白腻，脉弦缓均为寒湿内聚之征。脾胃虚寒腹满，因中虚内寒，非一日可复，故腹满乍作乍止，乍轻乍重，且得暖得按，或进热饮热食则舒；中虚则气血生化不足，故神疲乏力；化源不足则气无力提挈脏腑，故有内脏下垂；脾虚则不运，胃虚则不纳，故纳谷呆滞；舌胖淡或有齿痕，苔薄白，脉迟，均为脾胃虚寒之征。二者主要鉴别点在于：寒湿中阻之腹满，按之不减，且伴有呕恶泄泻，脘腹疼痛，舌苔厚腻等症；而脾胃虚寒之腹满，则喜热喜暖喜按，且伴有神疲乏力，内脏下垂，舌苔薄白等症。二者虽均为寒，但前者属实，后者属虚。治疗，寒湿中阻者宜温化寒湿，方选胃苓汤与厚朴温中汤合方化裁；脾胃虚寒者宜温补脾胃，方选理中汤或厚朴生姜甘草半夏人参汤。湿热蕴结腹满与食滞胃肠腹满：湿热蕴结之腹满系感受外邪，或素嗜厚味、酒酪、五辛之品，脾胃受伤，健运失职，湿热内生不攘而致。食滞胃肠之腹满则由于饮食自倍，饥饱失宜，肠胃乃伤，难以磨谷，食谷停滞不化而成。故前者因湿热交阻于内，气机升降失职，则腹满而胀，脘痞呕恶，大便溏泄。热郁于内，则心中烦闷；湿热相兼，则口虽渴但不欲多饮；湿热互结，胶粘腻滞，虽时时汗出，而邪仍难解；湿热下注则小便短赤；舌红苔黄腻，脉濡数均为湿热之征。而后者则因宿食停滞，气机不畅，故腹满且痛且胀；饮食在胃中滞留不化，胃失和降则嗳腐吞酸，或厌闻食臭；脾不健运则大便泻臭如败卵；舌苔厚腻，脉沉滑为宿食停滞之征。二者主要鉴别点在于：湿热蕴结之腹满而胀，且脘痞呕恶，口渴不欲多饮，大便溏泄，舌苔黄腻；而食滞胃肠之腹满胀而痛，且嗳腐吞酸，口臭，厌食，大便泻臭如败卵，舌苔厚腻。湿热蕴结者，治宜化湿清热，方选王氏连朴伙；食滞胃肠者，治宜消食导滞，方选保和丸。胃肠实热腹满：多见于外感热性病的发展过程中。由邪热入里，壅滞肠胃，与肠中糟粕互结，阻于肠道，大肠传导功能障碍而成。大肠传导受阻，胃肠气机不能顺降，故腹满不减；无形之邪热与有形之燥矢互结于内，故腹满胀痛；腑气不通，则大便秘结；四肢皆禀气于胃，热炽阳明，故手足激然汗出；里热炽盛，扰乱神明，故潮热而谵语；舌苔黄燥或焦裂起刺，均为邪热壅盛，伤津耗液之征。临床以腹满位于整个腹部，硬胀而且痛，或绕脐疼痛，必兼大便秘结等为特点。其治疗，宜泻下热结，方选大承气汤。总之，腹满一症，有寒、热、虚、实、食之分，临床可结合证、因、脉、治的特点，加以鉴别。

• 刘渡舟治疗肝硬化腹水经验
• 姜春华治疗晚期肝硬化腹水经验
• 颜德馨治疗经验
• 吴圣农经验

• 气滞湿阻
• 寒湿水停
• 湿热壅盛
• 肝脾血瘀
• 脾肾阳虚
• 肝肾阴虚

• 刘渡舟治疗肝硬化腹水经验
• 肝硬化腹水，中医谓之鼓胀，应仔细辨别其虚实寒热之情，根据具体病证而进行针对性治疗。慢性肝胆疾患中，由于长期服用苦寒清利肝胆之药，往往造成脾气虚寒，可见腹胀而两胁痞坚，大便溏泄，小便不利，口渴心烦，或胁痛引背，手指发麻，舌红苔白，脉弦而缓。治以《伤寒论》柴胡桂枝干姜汤以和解少阳，温脾家之寒湿。药用：柴胡16g，桂枝10g，干姜12g，牡蛎30g（先煎），花粉12g，黄芩4g，炙甘草10g。因本证寒象已生，所以黄芩的剂量宜小，一般不超过4g；干姜的剂量宜大，一般在12g以上。小便短少加茯苓，体虚乏力加党参，体疲殊甚者则用红参，胁痛痞坚者可与金铃子散同用。肝硬化腹水，如见腹胀居中，大便泄泻加重，一日2~4次（自利益甚），且泻后腹胀不减，时或腹痛者，为太阴脾气虚寒至甚。常以理中汤治之。药用：干姜12g，红人参8g，白术12g，炙甘草10g。本方服至腹中热时其效立至。尿少加茯苓、桂枝，腹胀、泄甚加附子、肉豆蔻，巩膜黄染者加茵陈。肝硬化腹水出现脾虚，除脾阳虚寒外，另一个常见的证候是脾气虚弱、清阳下陷。脾为阴中之至阴，非阴中之阳不升。肝（胆）气升发，脾气相随，脾气升清，则浊自得降。今肝病其气不升，病久影响到脾，使脾气虚而下陷，清浊逆乱。病人除见有腹胀、大便溏泄外，还伴有饮食少思、体疲乏力、头目眩晕、小腹胀坠、脉大而软等症。病及于此，其主要矛盾是脾虚气陷，补益中气则为治疗之首务，可用补中益气汤。药用：红参10g，黄芪30g，炙甘草10g，白术10g，陈皮10g，当归10g，升麻3g，柴胡3g，生姜3片，大枣7枚。脾阳不足，日久累及肾阳，脾肾阳虚则水湿不化。病人可见腹胀尿少，大便下利，或下肢浮肿，按之如泥，四肢清冷，畏寒喜暖，或兼见腹中疼痛，舌苔厚腻，脉象沉迟。治疗以温补脾肾阳气为主，兼利水湿之邪，常以实脾饮为基本方加减。药用：茯苓30g，白术12g，木瓜10g，炙甘草10g，木香10g，大腹皮10g，草果10g，附子10g，干姜12g，厚朴12g。肾阳虚弱，水气内停，则见小腹胀为明显，小便不利或点滴难出，两腿肿胀沉重，甚则阴囊亦肿，或见头晕心悸，背寒而痛，脉沉。可用真武汤。药用：附子15g，白术15g，茯苓30g，生姜10g，白芍10g。本方亦可酌加黄芪30g，红参10g。并先煎附子40分钟，然后与诸药合煎3次，分3次服之，驱寒利水消胀而大有功效。有部分肝硬化腹水病人在小便不利、大便溏软的同时，表现为心下部位痞满坚硬，脉来沉弦小紧。此为脾肾阳虚，水气泛滥，上乘阳位，阻碍气机运行所致，治当以温阳散寒、通利气机为法，选用《金匮要略》桂枝去芍药加麻辛附子汤。药用：桂枝10g，生麻黄6g，生姜10g，炙甘草6g，大枣6枚，细辛6g，熟附子10g。吴谦曾感悟道：“肿胀之病属虚寒者，自宜投诸温补之药，而用之俱无效验者，虚中必有实邪也。欲投诸攻下之药而又难堪，然不攻之终无法也，须行九补一攻之法。是用补养之药九日，俟其有可攻之机，而一日用泻下之药攻之。然攻药亦须初起少少与之，不胜病渐加之，必审其药与元气相当，逐邪而不伤正，始为法也。其后或补七日、攻一日，补五日、攻一日，补三日、攻一日，缓缓求之，以愈为度。”（《医宗金鉴·卷四十一》）在临床颇能体会吴氏用心之苦，因而自制一方，名“白玉消胀汤”，专用于肿胀大证投补药无效而又不能峻攻之时。药用：茯苓30g，玉米须30g，白茅根30g，抽葫芦12g，冬瓜皮30g，大腹皮10g，益母草15g，车前草15g，地鳖虫10g，茜草10g，川楝10g，元胡.10g，紫菀10g，枳壳10g。肝硬化腹水见实证者，认为多是由于湿热积滞，肝胆疏泄不利，水气结聚于内所致。见腹胀而按之疼痛，大便不通，小便短赤不利。其人神色不衰，舌苔厚腻，脉来沉实任按。此时可考虑攻水消胀，常用桂枝汤减去甘草，合消水丹法。药用：甘遂10g，沉香10g，琥珀10g，枳实5g，麝香0.15g。上药共研细末，装入胶囊中，每粒重0.4g，每次服4粒。晨起空腹用桂枝10g，白芍10g，生姜10g，大枣20枚，煎汤送服。[陈明.刘渡舟治疗肝硬化腹水的经验.中医杂志，1997，38（7）：408～410]
• 姜春华治疗晚期肝硬化腹水经验
• 肝硬化腹水主要是肝血瘀积，可用下瘀血汤活血消癜，加减出入。1.一般轻、中度腹水：用下瘀血汤（大黄、桃仁、地鳖虫各10g）加当归、丹参、生地、熟地、阿胶、白芍、党参（人参粉）、黄芪各10g，白术、茯苓各15g，砂仁1.5g，黑大豆60g，牡蛎30g，鳖甲15g。腹胀加木香3g，苏藿梗、枳壳、大腹皮各10g。2.腹水多，体虚而溲不利：用下瘀血汤加党参10g，黄芪、白术各15g，黑大豆60g，泽泻、茯苓各15g，西瓜皮、葫芦、玉米须、对座草各30g。阴虚加阿胶10g、熟地15g，阳虚加附子、桂枝各10g。3.体实大量腹水，绷胀难堪，小便少：用下瘀血汤加商陆10g，大戟、芫花各1.5g，车前子、赤苓、瞿麦、葫芦、对座草、大腹子各30g。另二丑3g，研粉冲入煎药中。亦可先用下列丸散，辅以汤药，或不用汤药。巴漆丸：巴豆霜1.5g，干漆（熬去烟）、陈皮、苍术各1g，共研细粉，蜜丸如绿豆大（须现制，干陈无效），每次1.5～2.1g，3～4.5g，日一、二次，或隔日一次，数日一次，视病情而定。日服一次可清晨空腹服用，服二次可下午3点加服一次（以免深夜起床）。服巴漆丸除泄泻外无特殊副作用，如腹痛勿用颠茄一类药，可用阿司匹林一片，泄泻不止可停服一、二天。但凡肝昏迷前兆，食道静脉曲张，多次呕血、便血，或高热，门静脉血栓形成，为禁忌。[姜春华.对肝硬化的认识和治疗.新医药学杂志，1975，（1）：40～41]
• 颜德馨治疗经验
• 1.寒湿鼓胀：对此类鼓胀，治当斡旋中阳，祛寒除湿，从调理肝脾入手，常用禹余粮丸加减。禹余粮、蛇含石、钢针砂，皆醋煅研末，量人虚实，随证加人羌活、川芎、三棱、莪术、白豆蔻、肉桂、炮姜、青皮、木香、当归、小茴香、附子、陈皮、白蒺藜，各研为末，与前药和匀，加适量神曲糊为丸如梧子大，每服20~30丸，日2服，服后腹水减退。2.湿热鼓胀：治宜清热利湿，抑肝扶脾，常用丹溪小温中丸。方以黄连、苦参清热燥湿，白术、陈皮、生姜健脾运中，钢针砂抑肝祛湿，得《内经》“土郁夺之”之旨。可加甘遂、芫花、大戟等泻水之品，以增强效力。凡湿热内塞、正气尚实之证，均可投之。但本病发展缓慢，初起不易觉察，迨至腹已臌大，则已进入晚期，肝脾皆伤，不易痊愈。若一味强调攻下则正气受戕，病更难愈。故当酌情予以攻补参用，加入参、芪、术、草以扶正培本，祛邪外出。3.瘀滞鼓胀：常用水牛角、泽兰叶、丹参、桃仁、赤芍、丹皮、三棱、莪术、五灵脂等活血消癜，配合沉香、茴香、枳壳、香橼皮以行气行水，即所谓治水者先治气，气行则水自行。尤其是沉香、茴香辛温芳香，直达下焦，能率诸药发挥作用，最喜用之。但鼓胀晚期，血络阻滞日久，并非单纯草木之药可去，须配虫蚁搜剔以祛其阻塞，可用将军干、土狗、蜣螂虫、鏖虫等药以焙干研吞，或加入人参鳖甲煎丸、大黄鏖虫丸6g，每日2次吞服，配合汤药，多有痊愈者。4.鼓胀虚证：鼓胀一证，病延日久，肝脾日虚，进而肾脏亦虚，由于肾阳不振，命火式微，火不生土则肝脾更虚，形成恶性循环。故曰：凡鼓者，皆肝脾肾三脏之病。临床中常见鼓胀日久，腹胀畏寒，面色苍白，下肢浮肿，胸闷纳呆，便溏腰酸。当此之时，则用温阳利水、崇土健脾法，方用苓桂术甘汤合金匮肾气汤加减，或仿张洁古枳术丸健脾消痞，适当加入陈皮、大腹皮、小茴香、泽泻以行气化水。（颜德馨.颜德馨临床经验辑要.北京：中国医药科技出版社，2000，77~79）
• 吴圣农经验
• 肝硬化腹水主要病机在于肝脾癜积内结，血瘀络痹，水液不能下注膀胱，而致腹大脐凸，属“血不利而为水”。基本方药是重用黄芪以补中气，重用葶苈子以泻肺气，用三棱、莪术、香附等行气破血，用地鳖虫、蝼蛄、蟋蟀干等活血利水，以大黄鏖虫丸代目前供应紧张之人参鳖甲煎丸以破瘀消癜、利其前后。又用少量山慈菇粉吞服，取其有清热解毒、消肿散结的功效。膀胱无尿，自非淡渗分利之品所能奏效，故用蝼蛄、蟋蟀等，用量蝼蛄7～10只，蟋蟀干3～4.5g，研末吞服，煎服无效。刘寄奴有行气活血功效，起消除胀满作用。通天草利水，有较好的作用。在腹围缩小到一定程度时，治疗重点当转向养阴与健脾，具体方药随证而施。牙血、鼻血也很常见，盐水炒怀牛膝、青黛拌黑山栀、生蒲黄、粉丹皮、鲜茅根等同用，都有一定效果。（陈泽霖，等.名医特色经验精华.上海：上海中医学院出版社，1987，76）

1.百消丸：香附米半斤，炒灵脂半斤，黑丑半斤，蜜丸，每6～10g，日2～3次，开水送，忌参。（《寿世保元》）消水、气、血、痰。用于腹水。明显者三味等量，若腹水不显则黑丑减半，体弱慎用。2.桃桠化癜膏：桃、桠叶，放入锅内，煮数沸，去渣取汁，过滤，文火熬煎。加当归、川芎、桃仁、红花、三棱、莪术、地鳖虫各10g，研末，收膏2斤余，质如胶油，黏性大。用时取牛皮纸一张，将膏摊上，比铅币厚些，大如掌，贴期门处，三五天一换。孕妇忌用。主治肝脾肿大。3.气水双消散：蛤蟆1只，砂仁15g（《验方新编》）。用于腹水、肠胀气。将砂仁纳入蛤蟆口中，送至腹内，将腹缝起，置瓦上焙焦以肉脆、药香为宜，过则不应，研末，量人体力分数次服之，服后泻水矢气，如不应再如法服之。适用于气鼓。4.甘遂、芫花各6g，小茴香15g，枳壳6g，白术9g，麝香0.9g，蝼蛄7只，蟋蟀7只。研末每日0.9g，日3次。气血同求，水瘀分消。（颜德馨方）5.制甘遂末1g，每日1次。6.牵牛粉1.5g，每日1次。7.甘遂粉1g、黑白丑粉各2g、大黄粉2g、沉香粉1g、琥珀粉0.6g（一日量）。分装胶囊，1次或分2次吞服。

• 气滞湿阻
• 1.临床表现：腹胀按之不坚，胁下胀满、疼痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少，大便不爽。舌苔薄白腻，脉弦。2.病因病机：肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻。3.治法：疏肝理气，燥湿健脾。4.方剂：柴胡疏肝散（《景岳全书》）合胃苓汤（《丹溪心法》）加减。药物：柴胡10～15g，枳实6～10g，赤白芍各10～15g，川芎6g，香附10～15g，郁金10g，青皮5g，苍术10g，厚朴6～10g，陈皮5g，茯苓15～30g，猪苓10～15g，白术10～15g。方义：柴胡、枳实、青皮、陈皮、郁金、香附疏肝理气，赤白芍、川芎和中调肝，苍白术、厚朴燥湿健脾，茯苓、猪苓淡渗利湿。加减：脘腹痞满，嗳气为快，气滞偏盛者加木香、沉香、砂仁理气；小便短少，舌苔腻，水湿甚者加大腹皮、泽泻、车前子利水。神疲乏力，形寒便溏者，舌质淡，脾阳不振加附子、党参、干姜温中益气。胁下胀痛，气滞者加川楝子、延胡索理气止痛。胁下刺痛，舌黯紫，有瘀血者加丹参、蒲黄、五灵脂理气活血。5.变通法：单腹胀大，面色晦黯，尿短少，气滞夹热者可用排气饮（《景岳全书》）加味，药用香附、枳壳、乌药、厚朴、藿香、木香、陈皮、白茅根、车前草，理气消胀、清热利水。如气滞郁结，水湿内阻，中阳不振，亦可用沉香降气散（《张氏医通》）合胃苓汤（《丹溪心法》）加附子等，药用附子、苍白术、茯苓、厚朴、泽泻、香附、沉香、砂仁、延胡索、青陈皮、大腹皮、莱菔子等，理气温中化湿。
• 寒湿水停
• 1.临床表现：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢水肿，脘痞腹胀，得热则舒，畏寒形冷，小便少，大便溏。舌苔白腻、水滑，脉濡缓或弦迟。2.病因病机：脾阳不振，寒湿内生，水气蓄积于腹为鼓，泛溢于肌肤为肿。3.治法：温中散寒，化湿利水。4.方剂：实脾饮（《济生方》）加减。药物：淡附子6～10g，干姜3～5g，苍白术各10～15g，厚朴6～10g，大腹皮10g，草果6g，木香6g，茯苓15～30g，泽泻10～15g，半边莲15～30g。方义：附子、干姜、白术温中散寒，大腹皮、茯苓、泽泻、半边莲利水消肿，木香、草果、苍术、厚朴理气燥湿。加减：浮肿较甚，小便短少，加肉桂、猪苓、车前子温阳利水。形寒肢冷，阳虚者加胡芦巴、菟丝子、仙灵脾等温肾。神疲乏力，大便溏，加黄芪、山药、党参健脾益气。若兼咳喘气逆，加葶苈子、苏子、半夏泻肺降逆。5.变通法：用枳术汤（《金匮要略》）、胃苓汤（《丹溪心法》）、麻黄附子细辛汤（《伤寒论》）代之，药用淡附子、苍白术、厚朴、茯苓、泽泻、桂枝、猪苓、麻黄、青陈皮、枳实、细辛等，可小剂长程缓图；以逐步温振中阳、利水消肿。
• 湿热壅盛
• 1.临床表现：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，面目、全身发黄，小便黄少，大便秘结。舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉弦数。2.病因病机：湿热蕴盛于肝胆，浊水停聚于腹内。3.治法：清利湿热，利水退黄。4.方剂：茵陈蒿汤（《伤寒论》）合胃苓汤（《丹溪心法》）加减。药物：茵陈蒿30g，山栀10～15g，大黄6～10g（后下），厚朴6g，枳实6g，苍白术各10~15g，茯苓15～30g，泽泻10~15g，青陈皮各6g。方义：茵陈、山栀、大黄为茵陈蒿汤，是清热退黄之剂。茯苓、猪苓、白术、泽泻利水，苍术、厚朴、青陈皮、枳实燥湿理气。加减：小便不利，腹大肢肿者，加陈葫芦、将军干行水消肿。舌青紫，胁下癜积有瘀者，加三棱、莪术、水红花子、益母草活血化瘀行水。5.变通法：湿热壅盛，脾胃不和，水停气滞之鼓胀，可用中满分消丸（《兰室秘藏》），药用黄芩、黄连、知母、姜黄清热，茯苓、泽泻利湿，厚朴、枳实、半夏、砂仁、陈皮理气消胀，人参、干姜、白术、甘草温中，是标本兼施、祛邪扶正并用之法。
• 肝脾血瘀
• 1.临床表现：腹大坚满，青筋显露怒张，胁下癜积，痛如针刺，面色晦黯黧黑，面、颈、胸部出现红丝赤缕，口干不欲饮水，肌肤甲错，大便色黑。舌质紫黯，或有瘀点（斑），脉细涩。2.病因病机：瘀血阻滞，络脉不通，血不利而为水，水气内聚致成血鼓、水鼓之兼者。3.治法：活血化瘀利水。4.方剂：调营饮（《证治准绳》）加减。药物：三棱15g，莪术15g，当归15g，赤芍15g，桃仁10g，丹皮6～10g，大腹皮10～15g，马鞭草15～30g，泽兰15g，泽泻15～30g，茯苓15～30g，益母草15～30g，青陈皮各10g。方义：三棱、莪术、当归、赤芍、桃仁、丹皮活血化瘀，消癥散积。大腹皮、青皮、陈皮理气消胀，泽兰、马鞭草、益母草化瘀利水，茯苓、泽泻渗湿消肿。加减：胁下癥积加地鳖虫、炙鳖甲、牡蛎、炮甲片化瘀消癥，或合鳖甲煎丸、大黄座虫丸（均《金匮要略》）内服。病久体虚，加黄芪、党参、白术健脾益气，以防上药伤气。5.变通法：如胀满过甚，体质尚好，能胜任攻逐者，可暂用十枣汤（《金匮要略》）等方峻下逐水，导水下行。但只能暂用，不能强求速效，宜以攻补兼施之剂缓图。如兼见黄疸，可合茵陈蒿汤（《伤寒论》）加金钱草、白茅根，清热退黄。若水瘀互结，腹水、癜积之血鼓、水鼓，可用牡蛎泽泻散（《伤寒论》）加减，药用牡蛎、泽泻、海藻、商陆、桃仁、水蛭，活血逐水。
• 脾肾阳虚
• 1.临床表现：腹大胀满，形如蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄或咣白，脘痞纳呆，形寒肢冷，下肢浮肿，小便不利。舌淡胖有齿印，质黯紫，脉沉弦或虚弦。2.病因病机：脾阳虚不能运化，肾阳虚无以温煦，水湿内停而成鼓胀。3.治法：温补脾肾，利水消肿。4.方剂：附子理中汤（《局方》）、济生肾气丸（《济生方》）合方加减。药物：淡附子10g，炒白术15g，肉桂3～5g，茯苓30g，干姜6g，黄芪15～30g，党参15g，怀山药15g，泽泻15g，牛膝10～15g，车前子15g（包），熟地10~15g，砂仁5g（后下，打）。方义：附子、肉桂温肾阳，干姜、白术、黄芪、党参温脾阳、健脾气，熟地、山药补肾，泽泻、茯苓、车前子利水消肿，砂仁理气和中。加减：形寒肢冷，腰膝冷痛，阳虚者可加仙茅、仙灵脾、胡芦巴、鹿角片，并重用附子、肉桂，温补肾阳。5.变通法：亦可用苓桂术甘汤（《金匮要略》）合肾气丸（《金匮要略》）。两方为温化痰饮之方。痰、饮、水、湿内生，其本责于脾、肾。苓桂术甘温脾，肾气丸补肾，与上方理法一致，故可互易。
• 肝肾阴虚
• 1.临床表现：腹大胀满，青筋显露怒张，面色晦滞青黯或黧黑，形体消瘦明显，心烦掌热，时有低热，唇色紫黯，咽干口燥，易齿、鼻出血，皮下紫癜，头颈胸部有红丝赤缕，小便少。舌质红、绛，或黯红带紫，苔少或剥，脉细弦或细数。2.病因病机：肝肾阴虚，津液代谢失调，清浊相干，水湿内停，瘀热互结。3.治法：滋补肝肾，凉血清热，利水消肿。4.方剂：六味地黄丸（《小儿药证直诀》）合猪苓汤（《伤寒论》）加减。药物：生熟地各10～15g，山萸肉10～15g，山药15～30g，丹皮10g，赤芍10~15g，茯苓15～30g，泽泻15g，猪苓15g，茅根30g，冬瓜皮15g，玉米须30g，阿胶10g（烊冲），桂枝2～3g，砂仁3～5g。方义：熟地、山萸肉、山药补养肝肾。丹皮、生地、赤芍凉血清热，阴虚夹瘀只宜和营养阴通络，忌用逐瘀破瘀之品，以免络伤血溢。茯苓、泽泻、猪苓、玉米须、冬瓜皮利水消肿，少佐桂枝通阳化气。茅根生津清热而止血，阿胶养血止血，砂仁理气调中。用六味地黄丸合猪苓汤，为阴虚重于湿热的治疗方剂。加减：如舌质紫黯，面色晦滞黧黑，夹瘀者加泽兰、牛膝、益母草、路路通、黑大豆活血化瘀，利水消肿。如见脘痞腹胀、食纳差，湿困者加藿香、佩兰、厚朴、苡仁，芳化湿浊。有出血倾向者，可加茜草、藕节、仙鹤草凉血止血，甚者加水牛角。口干渴、津伤明显者，加石斛、沙参、麦冬、芦根养阴生津。低热心烦，加地骨皮、白薇以清虚热。如阴虚阳浮，面赤颧红，加龟甲、鳖甲、牡蛎，滋阴潜阳。湿热留恋不清，兼见黄疸、小便少而黄，酌加六一散、金钱草、蒲公英、茵陈蒿，清利湿热。5.变通法：本证多因攻下逐水太过，伤津耗液，以致肝肾阴虚。倘若肝肾阴竭，常易致大出血、昏迷之变证。若见大量呕血、便血，属瘀热互结，热迫血溢，宜用犀角地黄汤（《千金要方》）加三七、大黄炭、茜草炭、血余炭等，凉血止血，清热化瘀。若见肝昏迷、抽搐、狂躁、口臭、尿少、舌红、苔黄，可用安宫牛黄丸（《温病条辨》）合羚角钩藤汤（《通俗伤寒论》）、龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）等，清肝泻火，镇痉息风，开窍醒脑。阴虚夹有湿热，面色晦黯如蒙尘，目黄，尿少味秽，衄血，低热，便溏，肢肿，苔黄腻或灰腻，舌红绛或红紫，脉弦滑数。乃湿热久蕴不化，耗伤肝肾，阴虚内热，湿从热化。当先以清利湿热治其标，待湿热得化后，再图治阴虚之本。可酌情采用茵陈蒿汤、茵陈四苓逆散清利退黄。

鼓胀相当于肝硬化腹水，临床可分为气鼓、水鼓、血鼓三种实证类型，分别予以理气、逐水、化瘀之法。实际上，气、血、水常相互纠结，故气血同求、水瘀分消是治疗鼓胀的基本原则。又因鼓胀往往由脾、肾、肝功能失调，而导致阳气不振、阴液亏虚，故在治标情况下必须顾及正气。其中，益气健脾、温阳补肾、调肝和血往往需贯穿整个治疗过程，分别辨证施用，或先攻后补，或先补后攻，攻补兼施。尤其要重视脾胃功能，注意饮食调理、补充营养，改善体质，从而提高疗效。一般而言，阳虚者易复，阴虚者难痊。鼓胀见有阴虚者，预后多不良。特别是面色黧黑、毛发憔悴，有蜘蛛痣、肝掌、低热、黄疸、腹水同存，或见出血者，常为湿热、瘀血、水浊之实和阴虚津伤同时兼见，其治疗十分棘手。此际，常用有滋阴、清热、凉血、利水、化湿法，当分清标本缓急，辨析正虚邪实处治，不可掉以轻心。尤其是攻逐泻下、破结散瘀之品切不可用，否则每易致昏迷、出血之变。又，逐水药在湿热蕴结、寒湿水停之证时可以应用，但必须严格控制其适应证和禁忌证。其适应证为腹水增长较快，中西药利尿无效，而正气未伤、邪实体强者，饮食不减，身无余热，无出血倾向，溲少，便秘，脉不数，舌不红绛。对正虚体弱，发热、黄疸日深、饮食甚少，有出血倾向，近期有呕吐、便血，夹杂严重心、肾疾患、活动性溃疡病，有明显阴虚、血瘀证，肝昏迷（包括前期）、妊娠者，必须禁用逐水。逐水药一般选其一种，散剂逐水作用强于丸剂，丸剂强于汤剂。只能权宜使用，要掌握剂量，从小量开始逐渐增加，衰其大半而止。一般清晨空腹一次顿服，药后应饮食配合。泻后正虚，应加强补益调养之剂，并补充必要的水、维生素、蛋白质。逐水药的反应，有恶心、呕吐、腹痛、频泻过度、乏力、头晕、心悸等，多出现于药后1～2小时，4～5小时后自行消失，严重吐泻者必须立即停药。一般以2～3天为1疗程，必要时停2～5天后再用，药后达到5～10次左右泻下效果较为适宜。如副作用大，亦可间隔1～2天1次，但间歇时间不宜过长。