崩漏

崩漏，是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者称崩中，后者称漏下，崩与漏的临床表现虽然不同，但病因病机相同，且在病机发展的过程中，常可相互转化，如崩中稍缓，可变成漏；若久漏不止，亦能成崩。更由于本症出血量时多时少，常不固定，因此，崩与漏，不易截然划分，在临床上常“崩漏”并称。有关崩漏的范围，至今有不同的看法，传统认为凡阴道下血症，血势如崩似漏的，如：冲任失调性子宫出血，月经过多，五色带，胎漏，产后血晕，恶露不尽，堕胎或堕胎不全，癥瘕，外伤及全身出血性疾病等所出现的阴道出血，都属崩漏范畴。近代之论崩漏，多趋向于冲任失调性子宫出血。应结合现代医学的检查手段加以区别。崩漏在《内经》中即有论述，历代医家对此症论述颇多，如《金匮要略》、《诸病源候论》、《丹溪心法》、《景岳全书》、《傅青主女科》等均有详细的论述，值得珍视。崩漏属月经周期、经期、经量异常的一类病症。但与月经先期、月经先后无定期、经期延长、月经量多等在发病机理、临床表现、病的程度等方面却各有不同，临证时当参照有关条目予以鉴别。

• 肾阴虚崩漏：经乱无期，出血量多，或淋漓不尽，血色鲜红，质稠，偶有血块，伴腰膝痠软，头晕耳鸣，五心烦热，口干不欲饮，舌质红或淡，脉细数。肾阳虚崩漏：经来无期，出血量多，或淋漓不断，色淡红，质稀，无块，或面生黄褐斑，形寒肢冷，身体较胖，腰痛，舌胖淡或有齿痕，脉沉弱或虚数。脾气虚崩漏：经血非时而至，出血量多，色淡质稀，无块，面色皖浮，神疲纳少，下腹坠胀，或大便不实，舌淡，脉细弱或虚数。血瘀崩漏：经血非时而下，量多，或淋漓不止，经色紫黯，夹有瘀块，小腹疼痛拒按，瘀块排出后疼痛减轻，舌质紫黯或边尖有瘀点，脉沉涩或弦滑。但对一些出血时间长，久漏不止的患者，虽无上述血瘀证候也应考虑为血瘀所致。血热崩漏：经血非时突然大下，或淋漓又增多，血色鲜红或深红，质或稠，或有血块，口渴烦热，或有少腹疼痛，小便黄，大便干结，苔黄或黄腻，脉洪数。肾阴虚崩漏与肾阳虚崩漏：皆为虚证，但病因、病机不同。肾阴虚崩漏，多因素体阴虚，或因早婚、房劳、多产损伤肾阴；或久病失血伤阴，以致虚火内动，冲任失守，发生崩漏。而肾阳虚崩漏，则多原于素体阳虚，或青春期肾气不足，或因患阴虚证过服甘寒之剂，伤及肾阳，阳虚则冲任之气不固，致成崩漏。其辨证特点是：肾阴虚崩漏，必见血色鲜红，质稠，脉细数等；而肾阳虚崩漏，则见血色淡红，质稀，体胖，脉沉弱等候。若出血多时可见数脉，但阳虚之数脉，数而无力，或脉来沉微；阴虚之数，脉数而有力，兼有细滑。在崩漏症中，数脉见于虚证尤多。故景岳云：“数脉之病，惟损最多，愈虚则愈数，愈数则愈危，岂数皆热病乎，若以虚数作热数，则万无不败者矣。”由此可见，崩漏症见有数脉者，不能单凭其脉来认证，必须以脉力和脉形来分证。至于治疗，肾阴虚崩漏，治宜滋补肾阴，佐以凉血止血，常用滋阴止血方，血止后可用滋肾调周方；肾阳虚崩漏，治宜温补肾阳，以益气止血，方选温阳止血方，血止后用温肾调周方。脾气虚崩漏与肾阳虚崩漏：二者均为虚证。其不同点是肾阳虚崩漏有阳气虚衰的临床表现，如面部生黄褐斑，形寒肢冷，体质较胖，腰部冷痛等症状，并多见于青年人。
• 脾虚崩漏，是以脾虚，中气下陷为主要表现。如面色皖浮，神疲纳少，下腹胀坠等症状，常见于中年妇女和过劳伤气之人。一为阳衰，一为气虚，但在个别人身上，可以是二者兼而有之，也可由气陷发展为阳衰。鉴于临床上肾阳虚和脾气虚症状错综复杂，常混合出现，故临证时必须合参，治疗时益气药与温阳药配合应用。两证的共同点是：皆为虚证，无热崩漏，一为阳虚，一为气虚，阳与气皆主功能活动，所以二者都表现为冲任固守功能不足。脾气虚崩漏，治宜补脾益气，兼以止血，用益气止血方，血止后改用补脾调周方。血瘀崩漏与血热崩漏：二者皆为实证，但其病因及病机各不同。血瘀崩漏多由血瘀为患，瘀血不去，致使新血不得归经，故经血淋漓不止，其症状特点有三：(1)经夹有大、中、小不等之瘀血块；(2)小腹疼痛拒按，瘀块排出后疼痛减轻；(3)小量出血，日久不止，辨证用药疗效不显著者。凡具有上述(1)、(2)或(3)特点者，即可诊为血瘀证。再则本证多是在其它证候的过程中发生，故不是崩漏的全过程，而是崩漏过程中的某一阶段。血热崩漏，多因素体阳盛，过服辛辣助阳之品，或肝郁化火，感受热邪、湿热，热伏冲任，热迫经血妄行，而发崩漏。临床表现为：出血量多，色鲜红质稠，伴口渴烦热，便干溲赤，舌红苔黄，脉滑数等实热证的表现。治疗上，血瘀崩漏，当活血化瘀，兼以益气，化瘀止血汤主之。待血止后再依其脏腑虚实辨证施治，调整周期。血热崩漏，治以泻热凉血，止血调经，方用清热固经汤，血止后辨证调周期。“崩漏”症的发生原因，一般认为是冲任损伤，制约经血的机能失常所致。如《诸病源候论·妇人杂病诸候》说：“崩中之状，是伤损冲任之脉。冲任之脉，皆起于胞内，为经脉之海，劳伤过度，冲任气虚，不能约制经血。”引起冲任损伤的原因多为肾虚、脾虚、血热、血瘀四证。其治疗，一般分为两个阶段，即出血阶段止血治疗，血止后调整周期治疗。前者应注意辨证求因，审因论治，不可专事固涩；后者需重在补肾，因本症之由，其本在肾，但要结合求因，不能一味补肾。

• 蒲辅周经验
• 蔡小荪经验
• 钱伯煊经验

• 血热
• 血瘀
• 气虚不摄
• 肝肾阴虚
• 脾肾阳虚

• 毫针法
• 灸法
• 耳针法
• 穴位注射法

• 蒲辅周经验
• 崩症大出血，可用独参汤益气固脱，生血统血。崩漏血出过多，无热者用胶艾四物汤，热重者用知柏四物汤，热轻者用四物汤加炒黄芩、黑荆芥。漏血涩少，有瘀滞者，四物汤加香附、桃仁、红花；兼气血虚者，八珍汤加红花、炮姜、艾叶炭、侧柏炭、荆芥炭、莲房炭，黄酒、童便加水同煎。崩血心腹痛甚者，乃血滞不散，宜失笑散；初起胀痛有气滞瘀凝者，用琥珀散。若因思虑伤脾，心脾失调者，用归脾汤；恚怒伤肝者，逍遥散加香附、青皮。崩漏日久，中气下陷不能统血者，补中益气汤、升阳益胃汤、升阳举经汤。崩漏日久、气血已亏、冲任损伤者，十全大补汤、人参养荣汤加杜仲之类。崩血补之仍不止，当防其滑脱，宜用地榆30g，水、醋各半煎，露一宿，次早温服，往往立止。止后随证选方治之。（中医研究院.蒲辅周医疗经验.北京：人民卫生出版社，1976，92～93）
• 蔡小荪经验
• 1.青春期功血症：肝肾阴虚者，予育肾滋阴、清热止崩。药如煅牡蛎30g，旱莲草20g，生地、白芍、党参各12g，生蒲黄15g（包），黑芥穗、丹皮炭各9g。瘀血阻滞者，予活血调经、化瘀止崩。药如当归、生地、白芍、香附、熟军炭各9g，花蕊石15g（先），生蒲黄30g（包），三七末2g（吞），震灵丹12g（包）。2.更年期功血症：脾气虚弱者，用傅青主固本止崩汤，健脾益气、养血调经。肾阴虚亏者，用清热养阴、调摄冲任。药如太子参、白芍、川断各12g，丹参、炙龟甲各9g，仙鹤草、煅牡蛎各30g，生蒲黄、桑寄生各15g。脾肾阳虚者，治以温补脾肾，益气摄血。药如山药、熟地、山萸肉、菟丝子、泽泻、杜仲、牛膝各9g，生地炭、仙鹤草各15g，炮姜炭3g。肾虚瘀阻者，用补肾活血，药如当归、白芍、熟军、香附、牛膝炭各9g，生地炭30g，川断、狗脊各12g，蒲黄20g，仙鹤草30g，三七末1.5g，炮姜炭2.5g，柴胡炭4.5g。（乐秀珍.妇科名医证治精华.上海：上海中医药大学出版社，1995，15～23）
• 钱伯煊经验
• 1.气虚：宜补气健脾，用四君子汤加味，气虚甚可加黄芪。崩漏不止，正气将脱，急用独参汤；阳气将亡，急用参附汤。气虚下陷用补中益气汤，心脾两虚用归脾汤。2.阳虚：宜温阳滋肾，用右归饮。3.血虚：宜养血滋肝，用四物汤。虚甚用当归补血汤，兼寒用胶艾汤，兼热用芩连四物汤。4.阴虚：宜滋补肾阴为主，用左归饮或六味地黄汤合三甲煎。兼虚阳上亢者，加龙齿、龙骨；兼肝阴虚，加枸杞、菊花；相火盛，加知母、黄柏；津液不足，加麦冬、五味子。5.血热：内因由喜吃辛辣，胃中积热而起，可用玉女煎泻火清胃；外因由外邪侵犯、血热妄行，用犀角地黄汤凉血泻火。如三焦热盛，舌苔深黄，用黄连解毒汤。6.郁热：用丹栀逍遥散。7.血瘀：轻者化瘀，重者逐瘀，要注意瘀结轻重和体质强弱。如负重努伤，用四物汤合失笑散；偏于气滞，用延胡索散行气化瘀；经行风寒外感而瘀积，用桂枝汤合芎归汤；经行饮冷而成瘀，用良附丸合芎归饮。如兜涩太早而凝瘀，用备金散以调气化瘀。8.止血药应用：气血两虚，可加赤石脂、禹余粮。气虚加升麻炭、乌梅炭，阳虚加姜炭、艾叶炭。阴虚加侧柏炭、瓦松，血虚加血余炭、棕榈炭。气郁加藕节炭、莲房炭，血热加地榆炭、槐花炭，血瘀加蒲黄炭、茜草炭。出血过多或淋漓不止加三七，腹痛加云南白药。气血虚甚加河车粉或紫河车。在临床上往往有气血两虚或气阴皆虚者，再有虚中兼实、实中兼虚，如血虚气滞、气虚血滞。大多崩症实多虚少，漏症虚多于实。需辨证立法，或两方合用，或一方加减，灵活掌握。[钱伯煊.崩漏的辨证和治疗.中医杂志，1984，25（10）:728～731]

1.鲜地骨皮120g（纱布包，干的用30g），瘦猪肉120g，慢火炖，少加盐，喝汤吃肉。每日1剂。适于血热而月经过多、经崩，绝经期月经过多者。（蒲辅周验方）2.阿胶30g，当归30g，红花24g，冬瓜子15g，每日1剂，童便、黄酒、水等分和匀煎。适于老人血崩或久漏。（蒲辅周验方）3.蒲黄炭、炒五灵脂（包）、茜草、益母草、桑螵蛸、海螵蛸各12g，熟军炭、炮姜炭各6g，三七末2g（吞服）。每日1剂，水煎服。适于虚中夹瘀之崩漏。名将军斩关汤。（朱南荪经验方）4.山萸肉60g，菟丝子30g，女贞子、旱莲草各15g，益母草、茜草各10g。每日1剂，水煎服。血热加黄芩、地榆，夹瘀加失笑散，气虚加黄芪、黄精，阴虚加生地，肝郁加柴胡、佛手，湿热加车前草、红藤。5.侧柏炭、地榆炭、贯众炭各10g，升麻、黄柏各6g，每日1剂，水煎服。或按上方比例，加倍共研末，每次10g，日服2～3次，治血热证。6.侧柏炭、椿根白皮、白术、藁本各10g，每日1剂，水煎服。或按上法制散剂服用。治寒证。

• 血热
• 1.临床表现：阴道骤然大量出血，或淋漓不止，血色深红、鲜红，质稠或有血块。口渴喜冷饮，烦热不安，小便黄，大便干。舌质红，舌苔黄，脉数。2.病因病机：热盛于内，损伤冲任，迫血妄行。3.治法：清热凉血，固经止血。4.方剂：清经散（《傅青主女科》）加减。药物：生地15～30g，丹皮10g，地骨皮15g，白芍10g，黄柏3g，黄芩15g。方义：原方有熟地、青蒿、茯苓，去之。用生地、地骨皮、丹皮、白芍凉血清热，黄芩、黄柏清热泻火。加减：血多日久不止加地榆炭、炒蒲黄、制大黄凉血止血，亦可用炒槐花、藕节、大小蓟，亦可加入荆芥炭、棕榈炭、血余炭等。5.变通法：可用四物汤（《局方》）去川芎，加荆芥、黄芩，即荆芩四物汤（《医宗金鉴》），或加知母、黄柏，即知柏四物汤（《医宗金鉴》）。若见胸胁胀痛，心烦易怒，情绪激动，乳房胀痛，由肝郁化火所致者，疏肝清热，用丹栀逍遥散（《内科摘要》）去姜、薄荷加生地、茜草、蒲黄、地榆炭等，或用平肝开郁止血汤（《傅青主女科》）。
• 血瘀
• 1.临床表现：阴道出血，淋漓不止，量或多或少，经色紫黯有血块，少腹痛而拒按，血块下痛可减轻。舌紫黯有瘀点（斑），脉沉弦、沉涩。2.病因病机：瘀血阻滞，新血不守，冲任失固而成。3.治法：活血化瘀，固经止血。4.方剂：逐瘀止血汤（《傅青主女科》）加减。药物：生地30g（酒炒），制大黄10g，赤芍10g，丹皮3g，当归15g，枳壳10g，龟甲10g（醋炙），桃仁3g。方义：生地酒炒有化瘀作用，合制大黄导下通滞、凉血止血，是《全生指迷方》地黄煎法，既可治经闭，又可止崩漏。赤芍、当归、丹皮凉血活血，桃仁化瘀，枳壳行气，龟甲固经。加减：腹痛甚者加蒲黄炭、五灵脂活血化瘀；出血量多者，加三七粉、大小蓟、炒槐花止血。5.变通法：逐瘀止崩汤（《安徽中医经验方选集》），即丹参、丹皮、当归、川芎、三七、没药、五灵脂、炒艾叶、阿胶、龙骨、牡蛎、乌贼骨，活血化瘀、固冲止崩并举。
• 气虚不摄
• 1.临床表现：阴道出血而量多，或淋漓不止，血色淡、质稀，或月经频发，经量过多。面色萎黄无华，神疲乏力，气短懒言，小腹下坠感。舌质淡，脉虚大或细弱。2.病因病机：脾气虚弱，中气下陷，气不摄血，脾不统血。冲任失守，血海不固。3.治法：补气摄血固经。4.方剂：举元煎（《景岳全书》）加减。药物：黄芪30g，党参15g，白术10g，升麻炭5g，甘草5g。方义：用黄芪、党参、白术、甘草益气固冲，升麻炒炭有升阳固摄作用。加减：血出量多、骤下不止者，加山萸肉、生龙骨、生牡蛎，即《医学衷中参西录》固冲汤；或加熟地、炮姜、生龙牡，即《傅青主女科》固本止崩汤法。均是益气理冲固脱之方。5.变通法：若汗出肢冷，昏仆不知人，脉微细欲绝之气随血脱，必用独参汤（《景岳全书》）益气固脱。
• 肝肾阴虚
• 1.临床表现：月经周期紊乱，阴道出血量多，或淋漓不止，血色鲜红质稠，偶有小血块。面红潮热，五心烦热，头晕腰酸，口舌干燥。舌红，脉细数。2.病因病机：素体阴虚，或失血伤阴，或经产损伤，久而伤及肝肾。肝不藏血，肾阴不足。内热损伤冲任血海，而致崩漏。3.治法：养阴清热，滋肾固冲。4.方剂：两地汤（《傅青主女科》）合二至丸（《证治准绳》）加减。药物：生地30g（酒炒），白芍15g，玄参30g，麦冬10g，地骨皮10g，阿胶10g（另烊冲），旱莲草15g，女贞子10g。方义：两地汤用生地、玄参养阴清热、滋肾固冲，地骨皮凉血止血，白芍和血，阿胶养血止血，麦冬清心补阴，二至丸之旱莲草、女贞子有滋肾养血功效。加减：血出量多者加侧柏叶、地榆炭、生蒲黄、生槐花止血。5.变通法：可用左归饮（《景岳全书》）加减，亦补肾滋阴之剂。
• 脾肾阳虚
• 1.临床表现：月经周期紊乱，常呈延后甚而二、三月一行。阴道出血量多，或淋漓不止，色淡红，质稀薄，无血块。面色苍白或晦黯，头晕气短，乏力肢软，四肢不温。舌淡，脉沉细或虚弱。2.病因病机：肾失封藏，脾不统血，阳虚不守，阴血下泄。3.治法：补肾健脾，温阳止血。4.方剂：黄土汤（《金匮要略》）加减。药物：灶心土60g（先煎），生熟地各15g，白术10～15g，炮姜10g，阿胶10g（另烊冲），淡附片6～10g，炙甘草10g。方义：灶心土又名伏龙肝，有温阳摄血作用，可治便血、崩漏不止。附子、白术、甘草、炮姜是附子理中汤主要成分，温阳健脾，对阳虚寒证之出血有效。生熟地、阿胶滋养阴血、固摄冲任。合而为温补脾肾之方。加减：可加杜仲、川断，以助温阳之力。兼气虚者，加生黄芪、党参益气；出血多加山萸肉、龙骨、牡蛎以固脱摄血。5.变通法：可用右归饮（《景岳全书》）加减，补肾温阳。

• 毫针法
• 取穴：隐白、关元、三阴交为主，气虚不摄加百会、气海，血热加地机、血海，血瘀加归来、子宫，阴虚加太溪、太冲，阳虚加足三里、天枢。方法：气虚、阳虚针后加灸，其他均用平补平泻法，留针20～30分钟。隐白穴仅用雀啄灸法或艾炷灸法。疗程：每日1次，7次为1疗程。
• 灸法
• 1.取穴：断红穴（第2、3掌骨间远端下1寸处）。方法：毫针刺入得气后，用针柄灸30分钟。疗程：每日1次，7次为1疗程。2.取穴：隐白穴。方法：于辰、已两个时辰（上午7时～11时）进行。常规消毒后，涂少许硼酸软膏后，放置米粒大艾炷，连续点燃5壮为1次量。疗程：每日1次，3次为1疗程。
• 耳针法
• 取穴：子宫、卵巢、内分泌、神门、皮质下，酌选脾、肝、肾、膈。刺法：5分毫针刺入，留针20～30分钟。疗程：每日1次，7次为1疗程。
• 穴位注射法
• 取穴：关元、三阴交，中极、血海，两组交替。方法：维生素K₃注射液，每穴注射0.5～1ml。疗程：每日1次，7次为1疗程。

崩漏的范围，目前大多倾向于功能性子宫出血症（简称功血）。凡不正常的子宫出血，经排除妊娠、肿瘤、炎症及全身性出血病，确诊为下丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌功能失调的子宫异常出血，称为功血。在临床上，功血可分为无排卵型功血与排卵型功血。青春期、更年期以无排卵型功血为多，育龄期以排卵型功血多见。崩漏之症，以阴道出血量多，持续不止为特点。治疗以止血塞流、求因澄源、固本复旧为宗旨。止血之药不可专事固涩，所谓“见血不治血”。傅青主云：“止漏之药不可独用，必须于补阴之中行止崩之法。”（《傅青主女科》）根据寒热虚实，采取清、温、补、泻之法。清热而不伤阴，生地、丹皮、地骨皮、黄芩，可用于血热、虚热者；温寒而不燥热，参、芪、姜、术、巴戟、川断于水中补火，可用于脾气虚、肾虚者；补虚而不留瘀，若山萸肉、地黄、旱莲草、女贞子，可用于肝肾阴虚；攻泻而不伤正，若泽兰叶、益母草、侧柏、槐花、赤芍，既有活血化瘀作用，又能止血固冲。结合各年龄段妇女的生理特点，进行合理药物治疗，是临床治疗本症的又一重要方面。青春期患者“肾精未充，肾气未实”，更年期患者“肾气衰惫，天癸将竭”，故必须重视补肾。而育龄期患者常表现为“气血不足”或“气滞血瘀”，故宜以疏肝理气、益气养血，并配合活血化瘀之剂。补肾养血为澄源、复旧之要着。冲任关乎肝肾，崩漏缘于虚损。从治疗开始，即重视肾阴、肝血的调补，对经血之止涩、月经周期的复旧，都有重要影响。《素问·阴阳别论》云：“阴虚阳搏谓之崩。”故治疗崩漏总以肾阴不足而血热妄行为多。有用补肾养血、调摄冲任之法，药用生地、白芍、旱莲草、女贞子补肾养血，蒲黄、小蓟、槐花、地榆等凉血清热，正是其治。临床实践证实，即使血止经净以后，亦应当用补肾养血法与活血化瘀法互用交替，调整月经周期，以巩固疗效，复旧固本。中药人工周期疗法详见表14-1。分型辨证中药人工周期疗法促卵泡汤（经净后服4～6剂）排卵汤（排卵前服4剂）促黄体汤（排卵后服6～9剂）活血调经汤（经前期服3～5剂）肾阳衰惫，冲任虚寒子宫发育不全，有时经期错后，经量少，色淡，甚至闭经，腰酸肢冷，面色黯黄，口淡无味，白带清稀，小便频数，舌质淡，苔薄白润，脉沉细或弱仙灵脾、仙茅、当归、怀山药、菟丝子、肉苁蓉、巴戟天、熟地各15g当归、丹参、赤芍、茺蔚子、桃仁、红花、鸡血藤、续断各15g，香附10g，桂枝5g阿胶、龟甲、当归、熟地、菟丝子、制首乌、续断各15g，怀山药5g当归、熟地、赤芍、丹参、泽兰各15g，川芎7.5g，香附10g，茺蔚子25g肾阴不足，冲任伏热子宫发育稍小或正常，月经有时先期，经量多，质稠色黯，或淋漓不绝，面红唇赤，口苦咽干，夜寐多梦，腰膝酸软，便结溲赤，舌红无苔，脉数无力女贞子、怀山药、丹参、旱莲草、熟地、菟丝子、肉苁蓉、制首乌各15g丹参、赤芍、泽兰、茺蔚子、熟地、枸杞子各15g，桃仁、红花各7.5g，薏苡仁25g，香附10g丹皮、龟甲、枸杞子、女贞子、旱莲草、怀山药、熟地、首乌、肉苁蓉、菟丝子各15g丹参、赤芍、泽兰、茺蔚子、熟地、茯苓各15g，当归7.5g，香附10g