经行吐衄

经行吐衄，是指月经前后或经期发生的周期性、规律性的口鼻出血，或眼耳出血的症状而言。多数患者伴有月经量减少，甚至经闭不行。又称“经逆"、“逆经”、“倒经”，与西医的“代偿性月经”相似。既往月经正常的妇女，偶尔在行经前后发生一、二次吐血或衄血，不应作“经行吐衄”而论。

• 肝郁化火经行吐衄：经前或经期发生吐衄，口苦咽干，面红目赤，头晕而胀，烦躁易怒，夜寐不安，胸胁及乳房胀痛，经行先后无定期，经来不畅，色红量少，少腹胀痛，小便黄赤，舌红苔黄，脉弦数。胃火血热经行吐衄：经前或经期吐衄，口渴口臭，喜冷恶热，牙龈肿痛或溃烂出血，经行先期，色红或紫，量多质粘，便干溲赤，舌红苔黄，脉洪数。阴虚肺燥经行吐衄：经期或经后吐衄，量少色红，平时头晕耳鸣，咽干鼻燥，干咳音哑，午后潮热，颧赤盗汗，月经量少，色红无块，舌质嫩红而干，舌苔花剥或无苔，脉细数无力。脾不统血经行吐衄：经期或经后口鼻出血，色淡红质稀薄，面色㿠白，倦息嗜卧，气短懒言，食少腹胀，大便溏泻，带下绵绵，质稀色白，经行量多，或崩或漏，经色浅淡，质地清稀，舌胖淡边有齿痕，脉细弱或虚大无力。
• 肝郁化火经行吐衄与胃火血热经行吐衄：《灵枢·百病始生》说：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。”以上两种证候均属火热上冲，损伤阳络的“实证”、“热证"。故临床上皆在经前或经期血海满盈时发生吐衄，出血量多，色红质粘为其共同特点。然二者病因、病机尚有不同之处。肝经郁火经行吐衄多由恚怒伤肝，气郁化火，肝火扰动，阴血失藏所致；胃火血热经行吐衄多因恣食辛辣炙博厚味，致使胃中积热，胃火上冲而引起。故前者兼见头晕目眩，面红目赤，烦躁易怒，口苦咽干，胸胁胀痛等症。由于肝之疏泄失职，血海蓄溢失常，所以经行先后无定期，经来涩滞不爽，经行少腹及乳房胀痛等肝郁症状为其主要特征；后者则以齿痛龈肿，口渴，口臭，便秘，月经量多等胃火内炽表现为其辨证要点。因皆属“实”、“热”证，治疗总以清热凉血，顺经止血为法。肝郁化火经行吐衄，治宜清肝解郁，降逆止血，方用丹栀逍遥散加减；胃火血热经行吐衄，治宜清胃泻火，凉血止血，根据证情可选用犀角地黄汤或麦门冬汤加减，或四生丸加黄芩、黄连等。阴虚肺燥经行吐衄与脾不统血经行吐衄：二者皆为虚证，但一热一寒。阴虚肺燥经行吐衄经常由于素体阴虚，产育过多，房劳过度等多种原因引起精亏血耗，阴虚火旺，灼伤肺津，损伤阳络而成，证属虚热。以出血量少，而色红为其特点，兼有干咳音哑，鼻燥咽干，潮热盗汗，舌红少津等阴虚肺燥的症状。脾不统血经行吐衄则由饮食劳倦，损伤脾胃，中气不足，脾失统血之权所致。表现为出血色淡，质地清稀，兼见倦怠懒言，不思饮食，腹胀便溏，经色浅淡，清稀量多，舌淡等脾虚的症状。阴虚肺燥证治宜养阴润肺，清热凉血，方用沙参麦冬汤加味；脾不统血证治宜健脾益气，引血归经，方用归脾汤加减。经行吐衄一症，多因血热气逆所致，脾不统血引起的较为少见。临证应从出血的量、色、质，并结合兼证进行鉴别分析。至于吐衄发生在经前、经期或经后，则不必过于拘泥。但据证观察，本症发生在经前者居多。治疗应本《内经》“热者清之"、“逆者平之”的原则，以清热凉血降逆为主。

• 血热
• 阴虚燥热

1.丹参、牛膝、连翘、茜草各12g，丹皮6g，黑山栀、枳壳、郁金各9g。每日1剂，水煎服。用于热盛者。2.丹参、牛膝、茜草、杞子、玄参、黑山栀、玉竹各12g，生地15g，丹皮6g，郁金各9g。每日1剂，水煎服。用于阴虚热盛者。

• 血热
• 1.临床表现：经前或经期吐血、衄血，量多，色鲜红。烦躁易怒，口渴欲冷饮，口臭，口疮，便秘尿黄。或伴经行先期，色红量少，甚而闭经。舌红苔黄，脉弦数。2.病因病机：阳明胃热，扰动血海，夹冲脉之气上逆，损伤阳络而为经行吐衄。3.治法：降逆泻火止血。4.方剂：三黄四物汤（《医宗金鉴》）加减。药物：制大黄5～10g，黄连5g，黄芩15g，生地黄10～15g，白芍10～15g，牛膝15g，茅根30g。方义：大黄、黄连、黄芩即《金匮要略》三黄泻心汤，清热泻火而降逆平冲。生地、白芍凉血止血、和肝。原方去当归、川芎以免其辛燥动血。并加牛膝引血下行，茅根为止吐衄之专药，清热凉血而不伤阴。加减：烦躁易怒者加丹皮、山栀清热，尿黄加竹叶、木通、甘草清利，便干秘结者可用生大黄泻火。5.变通法：血热阳盛，经后吐衄者，可用犀角地黄汤（《千金要方》）。
• 阴虚燥热
• 1.临床表现：经期或经后鼻衄，量少色红。伴月经量少，色红无块，月经周期无常。平时头晕耳鸣，五心烦热，盗汗，口干。舌红，舌苔光剥或花剥，脉细数。2.病因病机：阴血亏损，内热损伤阳络，而为本症。3.治法：养阴清热止血。4.方剂：沙参麦冬汤（《温病条辨》）加减。药物：北沙参15g，麦门冬10g，玉竹10～15g，桑叶10～15g，扁豆10g，天花粉10g，生甘草5～10g。方义：沙参、麦冬、玉竹养阴清热，天花粉润燥生津，扁豆、甘草健脾和胃，桑叶清热止血。加减：鼻衄加茅根、黄芩清热止血；烦热盗汗者，加丹皮、地骨皮清虚热。5.变通法：经前吐血者，顺经汤（《傅青主女科》）加减，药如熟地、当归、丹皮、沙参、黑芥穗、茯苓、白芍以补肾和血、顺气调经。

一般而言，经行吐衄，以肝火气逆、迫血倒行为主要机制。法以清火降逆为主要治法。如因阴虚燥热所致者，则宜治以养阴清热。一实一虚，可以吐、衄程度之轻重急缓及相关兼症加以判别。