妊娠肿胀

妊娠肿胀，简称“子肿”，是指妊娠三四月始，发生足面浮肿，渐及下肢，甚则遍身俱肿的症状。若“妊至八九月而始脚肿，尚是常事。其证本轻，既不上升大剧，则娩后自消，固不必治。非若妊身三四月而即肿可比。”（《沈氏女科辑要笺正·妊娠肿胀》）本症，《产乳集》称为“子气”，《经效产宝》称为“妊娠肿满”、《妇人大全良方》称之“胎肿”，《本草纲目》谓之“妊娠水肿”，又称“妊娠浮肿”，《证治准绳》称为“胎水肿满”等。俗称“琉璃胎”。《医宗金鉴》综前贤论述，根据肿胀发生的妊月、范围、程度及性质，分为“子气”、“子肿”、“皱脚”及“脆脚”等。本症与“胎水肿满”，同为妊娠期间发生的肿胀。二者均可出现遍身俱肿，但本症以肢体肿胀为著；而后者则以腹大异常，喘逆不安最为突出，故另立专节论述。妇人先病水肿、水胀，而后妊娠者，不属本症讨论范围。

• 脾虚湿泛妊娠肿胀：妊娠数月，面目虚浮，四肢浮肿，渐及遍身悉肿，肤色淡黄，肿处皮薄光亮，按之凹陷，良久不起，气短乏力，四肢不温，口淡乏味，食欲不振，或大便溏薄，舌质淡，苔薄白而润，脉缓滑无力。肾虚水泛妊娠肿胀：妊娠五六月始，面浮肢肿，肿处皮薄光亮，按之如泥，面色晦黯，心悸气短，下肢逆冷，腰痠腿软，舌质淡，苔白或白腻而润，脉象沉迟。气滞妊娠肿胀：妊娠三四月后，肢体肿胀，多自脚始，渐及于腿，肿胀之处，皮色不变，按之凹陷，抬指即复，胸闷胁胀，头眩，心烦易怒，食少，苔白腻，脉弦滑。
• 脾虚湿泛妊娠肿胀与肾虚水泛妊娠肿胀：皆因水湿为患，故其肿胀特点，均见所肿之处皮薄光亮，按之凹陷，良久不起。然脾虚湿泛妊娠肿胀系由脾胃素弱，因妊重虚，或妊娠早期，饮食不节，呕吐泄泻损伤脾胃，或恣食生冷损及脾阳，脾虚不能运化水湿，复因胎体阻遏气机升降，水湿停聚，浸渍于四肢肌肤，引发为肿胀；肾虚水泛妊娠肿胀，“良由真阴凝聚，以养胎元，肾家阳气不能敷布，则水道泛滥莫制。”（《沈氏女科辑要笺正·妊娠肿胀》）。肾为胃关，肾虚关门不利而水聚为肿。故脾虚为病，重在中虚运化无权，必兼中气不足，脾阳不振（气短乏力，肤色淡黄，四肢不温，大便溏薄，舌质淡，脉缓滑无力）及湿困脾土（口淡乏味、食欲不振，苔白而润）等症状。肾虚为病，重在阳虚气化失常，必兼下元不足（面色晦黯，腰痠腿软，下肢逆冷，脉沉迟）的表现。论其治疗，脾虚湿泛妊娠肿胀宜健脾利水，常用白术散；若下部肿甚者，以补中益气汤加茯苓；若因伙食不节，呕吐泄泻所致者，宜用六君子汤；若四肢胀急，小便不利者，用木通散。肾虚水泛妊娠肿胀，当益火以消阴，化气以行水，治宜温肾利水，方用真武汤。气滞妊娠肿胀：因妊娠三、四月后，胎体长大，有碍气机升降，复因肝气郁滞，气机升降失常，阳气不升，浊阴聚而不散所致。其肿胀特点为：肿胀之处，皮色不变，按之虽亦凹陷，但指起即复；与脾虚、肾虚妊娠肿胀之皮薄光亮，按之凹陷，良久不起明显不同。其肿多限于下肢，常兼肝郁气滞（胸闷胁胀，头眩，心烦多怒，脉弦滑）的临床表现。治宜理气行滞，化气利水，常用天仙藤散。临证常有气滞而挟湿与牌虚兼气滞的妊娠肿胀。前者系因木郁而土不运，脾虚而不能运湿所致；后者则因土虚而木郁，气滞水道不利而致。气滞挟湿者，治以疏肝理气，佐以健脾利湿，方用天仙藤散合四苓散；脾虚气滞者，治宜健脾化湿，佐以理气行滞，方用白术散加陈皮、枳壳。

• 徐敏华经验
• 王鼎三经验

• 脾虚湿盛
• 脾肾阳虚
• 气滞湿阻

• 徐敏华经验
• 1.子气：以足胫肿胀为主，由气遏水道、湿气下聚为患，当先以顺气化湿，后辅以养血健脾。①天仙藤15g，炒香附12g，陈皮9g，苏叶、甘草各6g。共研细末，每服9g，用木瓜或生姜皮煎汤调服，空腹日服2次。②紫苏、党参、当归各10g，川芎9g，陈皮、炙甘草各6g，白芍15g，水煎服。2.子肿：以血虚脾弱、水湿流溢为患，故治以行水退肿，健脾养血。①白术、茯苓皮各15g，桑白皮、大腹皮、生姜皮、陈皮各9g，木香6g。共研细末，每服6g，米汤送服，日2次。②当归、川芎、白芍、茯苓、白术各20g，共研细末，每服6g，日2次。[胡熙明.中国中医秘方大全（下）.上海：文汇出版社，1989，26～27]
• 王鼎三经验
• 1.子气：天仙藤15g，香附、鸡血藤各6g，木瓜、当归、泽泻各12g，甘草4.5g。2.子肿：①脾虚用党参、车前子、泽泻各9g，白术、带皮茯苓各12g，大腹皮、陈皮、生姜皮各6g。②肾虚者用桂枝、巴戟天各6g，苡仁9g，白术、带皮茯苓各12g，生姜5g，甘草4.5g。3.子满：白术12g，茯苓15g，泽泻、猪苓、大腹皮、枳壳、木瓜各9g，陈皮、苏梗、当归、木香、川芎各6g。[赵建生，等.王鼎三治疗妊娠肿胀的经验.中医杂志，1983，24（3）:175～177]

1.鲤鱼1条，去掉鳞及内脏，加生姜（连皮）30g，同煮熟取汁，食前空腹时服。2.冬瓜皮、西瓜皮、芦根、茅根各30g。每日1剂，水煎服。3.白扁豆、薏苡仁、赤小豆、绿豆各15～30g。每日1剂，水煎服。

• 脾虚湿盛
• 1.临床表现：妊娠三、四月，下肢浮肿，渐及四肢、面目皆肿，局部皮色光亮而薄，按之凹陷，不能随按随起。伴倦怠乏力，胸闷气短，口淡无味，食欲减退，四肢不温，大便溏薄。舌淡边有齿痕，苔白润，脉缓、滑无力。2.病因病机：脾气虚弱，失于健运，水湿内停，留于肢体面目而为水肿。3.治法：健脾益气，利水消肿。4.方剂：以肿胀为甚者，用全生白术散（《全生指迷方》）。药物：生白术30g，茯苓皮30g，大腹皮10～15g，陈皮10g，生姜（连皮）10g。方义：白术、茯苓皮健脾渗湿利水，生姜连皮温中理气，大腹皮宽中行水，陈皮调气和胃。加减：小便不利者，加桂枝通阳，兼阳虚者再加肉桂温阳；大便溏薄者，加扁豆、苡仁健脾；兼见呕吐者，加半夏、竹茹和胃；气短乏力、倦怠甚者，加黄芪、党参益气。5.变通法：以脾气虚弱为主者，用六君子汤（《医学正传》）加减；如脾虚而见下肢肿甚者，用补中益气汤（《脾胃论》）加减。两方均可合五苓散（《伤寒论》）以通阳利水。
• 脾肾阳虚
• 1.临床表现：妊娠数月，水肿不消，阴唇及下肢浮肿，甚及面目、四肢、全身水肿，皮色光亮，按之凹陷不起。伴面色晦黯，苍白，畏寒肢冷，心悸气短，甚则喘促气逆，腹胀便溏，小便不利。舌质淡胖，苔白润，脉沉迟。2.病因病机：脾阳不振，肾阳虚衰，气化不利，水气上逆而为水肿。3.治法：温阳健脾，益肾行水。4.方剂：真武汤（《伤寒论》）加减。药物：淡附子6～10g（先煎），生姜（连皮）10g，茯苓30g，白术30g，白芍10~15g，桂枝10g，泽泻10～15g。方义：附子、桂枝温阳散寒，白术、茯苓健脾渗湿利水，生姜温中散寒，附子、白芍同用能引阳药入阴。茯苓、白术、泽泻、桂枝同用，则利水消肿作用更佳。加减：若嫌附子辛温大毒，有碍胎气者，可用桂枝代之通阳，或再加肉桂温阳。如肢冷厥逆者，必用附子。兼气虚者，加生黄芪益气。5.变通法：可用金匮肾气丸（《金匮要略》）合防己黄芪汤（《金匮要略》）加减。
• 气滞湿阻
• 1.临床表现：妊娠三、四月后，下肢肿胀，多自足起渐及于腿，肿胀处皮色不变，随按随起。伴胸闷胁胀，头晕胀痛，心烦易怒，身体困重。舌黯红，苔白腻，脉弦滑。2.病因病机：妊娠三、四月，胎体长大，有碍气机升降，复因肝气郁结，气滞不散，浊阴不降而为气肿。3.治法：理气行滞化湿。4.方剂：天仙藤散（《妇人大全良方》）加减。药物：天仙藤15g，香附10～12g，陈皮10g，乌药6～10g，紫苏叶10～15g，生姜（连皮）10g，木瓜10g，甘草3～6g。方义：天仙藤、木瓜化湿消肿，香附、乌药、苏叶理气散寒，生姜、陈皮温中理气，甘草调中。加减：腿脚肿甚者，加防己、白术、泽泻、茯苓理水。5.变通法：如见小便不利而肿者，本方可合五苓散（《伤寒论》）或防己茯苓汤（《金匮要略》）用。

《医宗金鉴·妇科心法要诀》云：“头面遍身浮肿、小水短少者，属水气为病，故名曰子肿。自膝至足肿，小水长者，属湿气为病，故名曰子气。遍身俱肿，腹胀而喘，在六七个月时者，名曰子满。但两脚肿而肤厚者属湿，名曰皱脚。皮薄者，属水，名曰脆脚。大凡水之为病多喘促，气之为病多胀满。喘促属肺，胀满属脾也。”对子肿、子气、子满、皱脚、脆脚之名称及其相关的临床表现、病理机转有明确表述，可资临症参考。妊娠水肿可以是妊娠高血压综合征的一种表现。近期研究，妊娠高血压综合征的发生，与孕妇体内的前列腺素（PGI₂）和血栓素（TXA₂）的合成、调节、平衡失调有关。正常妊娠时两者处于平衡状态，若两者平衡失调（尤以TXA₂升高）则易发生妊娠高血压。因而妊娠水肿可能是肾脏小血管痉挛引起的病理改变，同时常伴有血液流变学指标与红细胞压积等的改变。因此，主张可在利水消肿方内，适当加用活血化瘀之品。对于利水消肿药物的选择，认为猪苓、泽泻、车前子之类有损伤肾气、妨碍胎气的副作用，故当慎用。主张重用白术，车前子以车前草代，如此可利水而不伤阴，消肿而不动胎，以策安全。