妊娠痉厥

妊娠后期，或正值分娩时，或分娩后，忽然神志丧失，颈项强直，牙关紧闭，口流白沫，手足抽搐，须臾抽搐停止，渐渐醒转，但醒后仍可再发，这种症状称为“妊娠痉厥”。又称“子痫”，“妊娠痫证”或“子冒”。亦有称“痉”、“痊”、“风痉”、“厥”、“中风”、“瘛疭”的。严重者，发作频频，甚至昏迷不醒，可以引起孕妇和胎儿死亡。但在发病以前，一般都有头痛、头晕、眼花、胸闷、呕吐等先兆，可供早期诊断和及早预防。本症讨论以临床常见的先兆子痫为主。

• 阴虚肝旺妊娠痉厥：妊娠后期，头痛头胀，头晕眼花，视力模糊，或有恶心，心悸气短，手肢发麻，面目及下肢微有浮肿等子痫先兆。病发时卒然昏仆，抽搐，口流白沫，舌红或绛，脉弦劲而数。脾虚肝旺妊娠痉厥：妊娠后期，水肿逐渐加剧，尿少，胸闷恶心，纳差，并见头痛头重，头晕眼花等子痫先兆。病发时突然仆倒，不省人事，手足抽搐，口流白沫，舌质淡胖，苔薄或腻，脉虚弦而滑。
• 阴虚肝旺妊娠痉厥与脾虚肝旺妊娠痉厥：两者皆由肝阳上亢所致，但引起肝阳上亢的原因不同。前者多因肾阴素亏，孕后血养胎元，阴液益虚，水不涵木，肝失所养，以致肝阳上亢；后者则系脾虚不运，水湿停聚，发为水肿，留滞经络，精血输送受阻，脾不散精，肝乏濡养，以致肝阳上亢。临床特征以头痛头晕，头胀或头重眼花为主证。惟兼证各异。阴虚肝旺妊娠痉厥，必兼舌红而绛，脉弦劲而数；脾虚肝旺妊娠痉厥，必兼肢体水肿，胸闷恶心。这是本症的辨证要点。阴虚肝旺而见子痫先兆者，治宜育阴潜阳，平肝熄风，方用羚羊钩藤汤。若病情进一步发展而出现抽搐或昏迷即为子痫，可用羚羊钩藤汤加莲子心、菖蒲以清心开窍，并可选用：①安宫牛黄丸，每日2丸，用凉开水调匀，分2-4次鼻饲或口服；②紫雪丹，每日3次，每次1~3克，凉开水调匀，鼻饲或口服；③至宝丹，每日2丸，用凉开水调化，分2-4次鼻饲或口服。脾虚肝旺而见子痫先兆者，治宜健脾利湿，平肝潜阳，方用加减羚羊角散或当归芍药散加羚羊角粉、葛根、桑寄生。若病情未及时控制，发生抽搐和昏迷者，即为子痫，方用加减羚羊角散去葛根、川芎，另加苏合香丸，每日2次，每次1丸，鼻饲。妊娠痉厥之临床辨证，首先要鉴别阴虚肝旺或脾虚肝旺。亦有少数患者并无明显先兆征象，而突然发为子痫的。治疗原则，阴虚肝旺，以养血育阴为主，重点在肾；脾虚肝旺，以健脾利湿为主，重点在脾。妊娠水肿，先兆子痫和妊娠痉厥，三种病证之间的病因病机，存在着内在的联系。如脾虚水湿不运，溢而为肿，继则土湿木郁，肝郁化火，灼伤阴津，阴虚阳亢，遂致眩晕，进而肝风内动，酿成妊娠痉厥。因此应重视三症之间的相互关系，及时治疗水肿，或先兆子痫，是防止发生妊娠痉厥的关键。

• 哈荔田经验
• 钱祖淇经验

• 阴虚火旺
• 肝阳上亢
• 肝风内动，痰火上逆

• 哈荔田经验
• 子痫的治疗大法，首应着重养血息风、滋阴潜阳，可用钩藤汤（《妇人大全良方》）为基本方，同时依据兼夹因素，分别参以清热解痉、豁痰开窍、渗湿利尿、辛散风邪等不同治法。并宜酌加活血化瘀通络之品，以调畅血行，舒缓筋脉，导血下行，调养冲任。如此不仅能达到“治风先治血，血行风自灭”，缓解子痫诸症，且能佐助镇肝息风之品，而有补阴益血、滋养胎儿之功。子痫病人应用活血化瘀药物，通常应掌握以下指征。如素性多郁，既往月经不畅，经期腹痛，下血夹块等；发病后见有唇青、舌紫，有瘀斑瘀点，浮肿伴有赤缕红丝，以及腹痛、肢体疼痛、心悸烦热、口渴不欲饮，产后恶露不下、不畅等。常用药物有丹参、琥珀、赤芍、刘寄奴、乳香、没药、苏木、茜草、桃仁、红花，而配以麻仁、郁李仁、芝麻、桑椹子等滋阴通便，效果尤佳。如上述瘀血指征不明显，可酌用当归、泽兰之类养血和血，一般不会出现不良反应。先用熊胆（蛇胆、鸡胆亦可）0.6g，琥珀粉1.5g，冲入竹沥水即服，清热解痉化痰。后用方钩藤、黄芩、黄连、当归、白芍、桃仁、红花、刘寄奴、僵蚕、地龙、贝齿、麦冬等。待症情稳定后，继用育阴清热、养血活血、舒筋润燥之剂。[哈荔田.漫谈子痫及其治疗.中医杂志，1982，22（4）:259～261]
• 钱祖淇经验
• 对中、重度妊娠高血压，肝肾阴虚夹有瘀血阻滞者，药用养血柔肝、行气活血、息风定痉。处方为山羊角、钩藤、生地、白芍各30g，白僵蚕、地龙各20g，当归10g，川芎9g。浮肿加防己12g，白术、天仙藤各30g；蛋白尿加鹿含草、益母草、薏苡根、山药各30g。中度以上妊娠高血压，服解痉散（羚羊角0.3g，全蝎1.5g，琥珀粉4.5g。研末，分3次服）。降压作用显著，能使中、重度患者向轻度转变，预防子痫发生，且能降低产后高血压的发生，对异常血液流变学指标变化可双相调节。[胡熙明.中国中医秘方大全（下）.上海：文汇出版社，1989，29～30]

• 阴虚火旺
• 1.临床表现：妊娠五、六月后，头晕目眩，耳鸣，口苦心烦，心悸失眠，腰酸腿软，或时有面色潮红，大便干燥。舌红少苔或无苔，脉弦滑数或弦细数。2.病因病机：妊娠阴血养胎，阴血亏虚，心肝火旺，上扰清窍，致成眩晕。3.治法：滋肾平肝，清热降火。4.方剂：杞菊地黄汤（《医级》）加减。药物：枸杞子10g，菊花10～15g，生地黄15g，山萸肉10g，丹皮10g，泽泻10~15g，茯苓15～30g。方义：枸杞子、生地、山萸肉滋养肝肾，丹皮、菊花平肝清热，茯苓、泽泻利水渗湿。加减：兼见浮肿者，加白术、车前草利水消肿；头晕、自眩、耳鸣甚者，加旱莲草、女贞子养血；心烦口苦者，加桑叶、黄芩清肝；肝阳上亢者，加生石决明、珍珠母、钩藤平肝息风；恶心呕吐者，加淡竹茹、陈皮和胃。5.变通法：亦可用一贯煎（《柳州医话》）加钩藤、石决明、黄芩等。或用大补阴丸（《丹溪心法》）加减。
• 肝阳上亢
• 1.临床表现：头晕目眩，头部胀痛，耳鸣，心烦易怒，口苦口干，或有恶心呕吐，视物不清，面色潮红，手足心热。舌红无苔，脉弦数或弦细数。2.病因病机：肝肾阴虚，肝阳上亢，气血逆乱，上冲清窍。3.治法：平肝潜阳，佐以育阴息风。4.方剂：羚角钩藤汤（《通俗伤寒论》）加减。药物：羚羊角粉0.3g（另吞，或冲服），钩藤15g（后下），生地15g，桑叶10g，菊花10g，白芍10g，茯苓15g，竹茹10g，甘草3g。方义：羚羊角、钩藤平肝潜阳息风，生地、白芍滋养阴血，桑叶、菊花清泄肝热，茯苓、竹茹、甘草和胃调中。加减：兼见面目肢体浮肿明显者，加白术、车前草利水消肿；肝阳上亢甚者，再加生石决明、龟甲、天麻平肝息风潜阳；恶心呕吐者，加法半夏、陈皮和胃。如无羚羊角粉，可用山羊角30g代之。5.变通法：症情重者，可用镇肝熄风汤（《医学衷中参西录》）；待症情稳定时，用天麻钩藤饮（《杂病证治新义》）合当归芍药散（《金匮要略》）加减。本症亦可用钱祖淇经验方（见下文）即四物汤养血，羚羊角（山羊角）、钩藤息风潜阳，白僵蚕、地龙化痰通络。
• 肝风内动，痰火上逆
• 1.临床表现：妊娠后期或分娩时、临产前，突然昏迷，不省人事，颈项强直，四肢抽搐，角弓反张，牙关紧闭，须臾清醒，时而发作。未发作时，面目肢体浮肿，恶心呕吐，头晕头痛，目眩甚则视力模糊，肢体麻木。舌红绛，脉弦滑数。2.病因病机：阴虚阳亢，风阳夹痰火上逆，上扰清窍。肝风内动而抽搐，痰火蒙蔽则神志昏迷。3.治法：息风定痉，开窍醒神，清热豁痰。4.方剂：羚角钩藤汤合撮风散（《幼科心法》）；开窍醒神用安宫牛黄丸（《温病条辨》）等。药物：以下三方同用。（1）羚羊角粉0.3g，全蝎3g，蜈蚣5g，琥珀粉3g。研末冲人竹沥水，分服。（2）山羊角30g（镑，先煎），钩藤30g（后下），龙胆草6～10g，生地30g，赤白芍各15g，僵蚕10g，地龙10g，连翘10g，石菖蒲各10g。水煎服。昏迷口噤时，可鼻饲。（3）安宫牛黄丸1粒，研服。方义：羚羊角（山羊角）、钩藤平肝潜阳，全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕息风定痉，龙胆草、连翘、生地、赤白芍凉血清肝，竹沥、石菖蒲、琥珀开窍豁痰。安宫牛黄丸开窍醒神。5.变通法：舌质紫黯有瘀血表现者，可用桃红四物汤（《医宗金鉴》）合羚角钩藤汤，化瘀息风。

妊娠眩晕、痉厥和水肿，三种病症之间存在着内在的病理关系。如脾虚湿盛，溢泛为肿；继则土湿木郁，肝郁化火，灼伤阴血，阴虚阳亢而生眩晕；进而阳亢风动，上扰清窍，而致头痛、呕吐、昏迷、抽搐等危重症情。西医学将妊娠20周以后出现水肿、高血压及蛋白尿等一系列症状，称为妊娠高血压综合征。轻度者，较基础血压升高30/15mmHg，相隔4小时有2次血压达130/90mmHg以上，可伴轻度蛋白尿，或不同程度的水肿。中度者，血压>140/100mmHg，<160/110mmHg，伴尿蛋白阳性、水肿，轻度自觉症状（如头晕等）。重度者，血压>160/110mmHg，尿蛋白（十+）以上，水肿、头痛、眩晕、恶心等，称为先兆子痫。若在先兆子痫基础上，有抽搐、昏迷等症状，则为子痫。妊娠高血压综合征的基本病理变化，是全身性动脉痉挛而导致脑、心、肝、肾、胎盘的缺血和组织缺氧，从而产生相应的临床表现。随着妊娠高血压综合征病情的变化，其凝血功能也可相应出现不同的变化，甚至导致弥漫性血管内凝血。中西医结合临床研究表明，对妊娠高血压综合征、先兆子痫，采用活血化瘀治法，同时进行利水消肿、滋阴潜阳、平肝息风、定痉开窍等，以消除病因，恢复机体阴阳平衡，对妊娠高血压综合征各阶段症状、体征、检测指标变化的改善有十分重要的影响。