胎漏

胎漏，是指妊娠前半期，阴道不时少量出血，或点滴不止，或时有时无的症状。若下血不止，常可导致堕胎、小产。《本草纲目》说：“下血不止，血尽子死。”因此，重视胎漏的诊治，是防止发生流产的关键。本症，在古典医籍中，名称不一，《金匮要略》谓之“妊娠下血”，《妇人大全良方》称之“胞漏”，《太平圣惠方》谓之“胎漏”，《本草纲目》称为“漏胎”。本症与“胎动不安”之不同在于后者在下血同时伴有腹痛。

• 气虚胎漏：妊娠期阴道少量下血，色淡红，质稀，或下黄水，面色㿠白，精神倦息，怕冷，气短，舌质淡，或有齿痕，苔薄白，脉滑而弱。血虚胎漏：妊娠期阴道少量下血，色淡，面色淡黄，头晕目眩，心悸少寐，大便干燥，舌质淡红，苔薄黄或无苔，脉滑而细。肾气虚胎漏：妊娠期阴道少量下血，色淡，质稀，腿软乏力，头晕耳鸣，小便频数，舌淡，苔白滑，脉滑或沉弱，两尺尤弱。血热胎漏：妊娠期阴道下血，血色鲜红，面红唇赤，心烦失眠，大便干燥，小便短赤，舌质红，苔黄少津，脉滑而数。虚热胎漏：妊娠期阴道少量下血，色红，头目眩晕，心悸少寐，口燥咽干，饮水不多，两颧潮红，午后发热，掌心灼热，舌红无苔，脉细数，两尺尤细。外伤胎漏：妊娠期外伤后阴道少量下血，神疲乏力，舌淡，苔正常，脉滑无力。
• 气虚胎漏与血虚胎漏：皆为虚证胎漏。但病因、病机不同。气虚胎漏，多因素体虚弱，或脾胃素虚，中气不足，或孕后罹疾，损伤正气，以致气虚下陷，荫胎之血无所凭依，冲任失守则胎漏生矣；而血虚胎漏，则多因素体血虚，或孕后恶阻较重，以致脾胃受损，化源不足而血少，血少则胎失所养，冲任不固，遂致胎漏。其辨证要点是：气虚胎漏，其漏量少，血淡红，质稀，或下黄水，并见面色㿠白，精神倦息，怕冷，舌淡，脉弱等症状；血虚胎漏，则必见面色淡黄，头晕目眩，心悸少寐，舌质淡红，脉细等血虚不荣的症状。至于治疗，气虚者，宜补益中气，固冲安胎，常用补中益气汤，或举元煎加阿胶、艾叶；血虚者，宜养血安胎，方用胎元饮或胶艾汤。肾气虚胎漏：多缘禀赋素弱，先天不足，肾气虚怯，冲任不固，而发生胎漏下血。然亦有房事不节，损伤肾气，以致冲任不固，先漏而后堕者。其辨证要点为：必见乏力，头晕耳鸣，尺脉细弱等症状。治宜补肾固冲，止血安胎，寿胎丸主之。血热胎漏与虚热胎漏：皆因热伏冲任，扰动血海，迫血妄行所致。但病因不同，又有虚实之别。前者属实证，多因体素阳盛，孕后阴血养胎，阳气益盛，或母体罹患温热之疾，邪热内伤胎元；而后者为虚证，多缘肾阴不足，阴虚而生内热。其辨证要点为：血热胎漏，是因“胎气有热而不安者，其证必多烦热，或渴，或燥，或上下不清，或漏血溺赤，或六脉滑数等症。”（《景岳全书·妇人规》）。而虚热胎漏者，必见头目眩晕，心悸少寐，咽干口燥，欲饮不多，及午后潮热，掌心灼热，舌红无苔，脉细数等症状。血热胎漏者，宜清热凉血，止血安胎，常用保阴煎加侧柏炭；虚热胎漏者，宜滋阴清热安胎，常用阿胶地黄汤。血热若兼口苦咽干，胸闷胁胀，心烦多怒，脉弦数而滑者，其热缘由肝郁化火所致。治宜舒肝解郁，清热凉血，方用丹栀逍遥散。外伤胎漏：多系跌仆、触撞、坠落、闪挫，或劳累过度，损伤胎气，以致胎漏下血。此类胎漏要详询病史，即可明了，进而脉证合参，辨证不难。治疗补气养血，止血安胎，方用圣愈汤合寿胎丸。胎漏一症，总因冲任不固，不能制约其经血，以致荫胎之血下漏。究其原因，有气虚、血虚、肾虚、血热、虚热及外伤诸端。临床鉴别时，要详审病因，细辨脉证，还应与激经相鉴别。激经，又称“妊娠经来”、“盛胎"、“垢胎"。其临床特点是：在妊娠初期，月经仍按期来潮，但来亦必少，且“饮食精神如故，六脉和缓，滑大无病”。对孕妇、胎儿无明显损害，属一种生理现象，到妊娠四、五个月后自行停止，不必用药。而“胎漏下血”乃不时而来，且多有全身见症，又易堕胎、小产，不可忽视。

• 程门雪论胞阻腹痛、胎动不安、漏胎下血证治（节要）
• 刘奉五经验
• 乐秀珍经验

• 气虚
• 血虚
• 肾虚
• 血热
• 外伤

• 程门雪论胞阻腹痛、胎动不安、漏胎下血证治（节要）
• 1.胞阻腹痛，胎动不安：主张用《金匮要略》胶艾汤，身有微热去艾叶，加葱白、川断。肝脾不和，妊娠腹痛用当归芍药散，或去川芎、泽泻以免其行血、渗利。当归散治胎气不安，方中黄芩、白术为安胎主药。疼痛叉心、不得饮食，《千金要方》仅用白术、白芍、黄芩三味，血虚可合四物，漏红加阿胶、艾叶。若气滞不调用四制香附丸，热用黄芩，寒加砂仁，若寒热交杂则黄芩、砂仁同用。高坠、重压伤胎者，艾叶酒煎汤下砂仁末，再加苎麻根、桑寄生。胎动不安，腹痛而兼腰酸痛，是胎将下坠之兆，用杜仲、续断；腰痛可加胡桃、补骨脂、杜仲、生姜，即青娥丸加减。房室动胎用泰山磐石散。交接动胎，多作呕，可用一味竹沥，或加人参尤妙。血虚有火者，用王孟英法，竹茹、桑叶、丝瓜络三味，较一味竹沥汤为佳。胎动不安，即漏下、半产之先兆，寒用胶艾，热用芩术，血虚用四物，气虚用四君子，气滞用香附、砂仁，痰湿用二陈汤之类，但总以四物汤为主体。2.漏胎小产：妊娠血下不止，腹痛腰酸坠，胎难保全，系任、带不固，肾气亏损所致，多因房事过多扰动奇经者。漏胎下血，腹不痛，色鲜红，可用《医宗金鉴》阿胶汤，药用阿胶、侧柏叶、山栀、黄芩、生地、白芍等，为血热而胎未伤者。下黄水如豆汁，用建莲肉、苎麻根、糯米，或黄芪、糯米大剂煎汤。若伤胎腹痛下血，用八珍汤加阿胶、艾叶、黄芩、砂仁、川断、杜仲。若恼怒伤肝，参入加味逍遥散，房劳伤胎则以六味地黄汤参入。跌仆伤损，疼痛下血不止，口噤欲绝，可急用佛手散，而后再加阿胶、艾叶、川断、杜仲、黄芩、白术，乃《医宗金鉴》之法。（程门雪.女科撮要.未刻本）
• 刘奉五经验
• 先兆流产属胎漏、胎动不安范畴。因肾气不足或脾胃虚弱，胎元不固，见食纳少、腰酸痛、小腹坠胀，阴道断续出血，色淡红，舌淡，脉滑无力或沉弱。治以健脾益肾、养血安胎，方以寿胎丸加山药、石莲肉，出血量多加椿根皮、棕榈炭，气虚加参、芪，少腹下坠加升麻炭。脾气虚弱，血热伤胎，见身热喜冷饮，尿黄便干，少腹坠胀痛，腰酸痛，阴道出血色鲜红，脉弦滑稍数。治以健脾清热，凉血安胎，方以经验方清热安胎饮。药用山药15g，石莲肉、黄芩、椿根皮、侧柏炭各10g，黄连3g，阿胶15g；出血量多者加贯众炭、棕榈炭、生地、旱莲草。阴虚有热而胎动不安，或有小腹疼痛、舌红、脉细滑，治以养阴柔肝、清热安胎，方用芩连白芍甘草汤加减。（北京中医医院，等.刘奉五妇科经验.北京：人民卫生出版社，1982，172）
• 乐秀珍经验
• 先兆流产见瘀阻气滞，胎漏下血，色黯，小腹胀痛涉及两侧，肛门坠胀，乳房作胀，舌质偏黯，有瘀斑，或舌边紫甚呈猪肝色，脉弦滑。以往有子宫内膜异位、子宫肌瘤、盆腔炎史者。可用活血安胎法，方用桃仁、焦楂炭、苏梗、川楝子各12g，当归、川芎、青陈皮各9g，红花6g。待症情稳定后再适当加川断、桑寄生等固肾安胎巩固疗效。认为本型患者用益气固肾养胎之品，并不相宜。因其不能使气血畅运，营养胎儿；且不能使孕卵畅行，若有滞留，则不能顺利着床，易导致异位妊娠。主张对有上述适应证者，可用活血安胎法，不仅不会导致流产，还可取得满意疗效。同时指出，治疗时要观察症情变化，以便用药进退。（乐秀珍.妇科名医证治精华.上海：上海中医药大学出版社，1995，171～173）

• 气虚
• 1.临床表现：妊娠初期阴道少量流血，色淡红或鲜红，或腰酸腹胀，胎动下坠。面色苍白，神倦乏力，气短懒言，四肢不温。舌淡苔薄，脉滑而无力，或沉细而弱。2.病因病机：气虚不能摄血而胎漏下血，无以载胎、系胎，故胎动不安。3.治法：补气安胎。4.方剂：举元煎（《景岳全书》）加减。药物：炙黄芪20～30g，党参10～15g，白术10～15g，炒黑升麻6g，甘草6g。方义：黄芪、党参、白术、甘草健脾益气，升麻有升阳举陷之功。加减：阴道流血者，加阿胶、艾叶止血安胎；胎动下坠，腰酸腹胀者，加川断、桑寄生、菟丝子补肾安胎。5.变通法：若兼见肾虚者，可用补中益气汤（《脾胃论》）去当归，合寿胎丸（《医学衷中参西录》），药用黄芪、党参、白术、川断、阿胶、桑寄生、杜仲、阿胶、升麻等，也可补气安胎，而又有补肾作用。
• 血虚
• 1.临床表现：妊娠早期阴道少量流血，量少色淡，或腹痛下坠，腰酸胀。面色萎黄，头晕目眩，心悸怔忡。舌淡，脉虚缓而滑。2.病因病机：血虚胎失所养，冲任不固，无以系胎。3.治法：补气养血安胎。4.方剂：胎元饮（《景岳全书》）加减。药物：党参10～15g，杜仲10g，白芍10g，熟地10g，白术10～15g，陈皮6g，甘草6g，阿胶10g（另烊冲）。方义：原方有当归，嫌其性动，故去之，加阿胶。熟地、白芍、阿胶养血固胎，党参、白术健脾益气，陈皮、甘草和胃，杜仲补肾固胎。加减：腰酸腹胀有下坠感者，加菟丝子、桑寄生补肾安胎；气虚者加生黄芪益气。5.变通法：临床上，气血两虚并见为多，可用安胎饮（《景岳全书》）加减，方用四物汤养血，四君子汤去茯苓益气，加陈皮理气，紫苏、黄芩安胎。若见阴道少量流血，加阿胶、艾叶，或合寿胎丸（《医学衷中参西录》）。或用泰山磐石散（《景岳全书》）亦可，方见滑胎。
• 肾虚
• 1.临床表现：妊娠期间阴道流血量少，腰酸腹坠，稍劳即作。头晕目眩，耳鸣，乏力，尿频数甚而不禁。有滑胎史。舌淡，脉沉细，尺部尤弱。2.病因病机：肾系胞胎，肾气不固，胎失所系，致成胎动不安及胎漏见红。3.治法：滋肾补气固胎。4.方剂：补肾安胎饮（《中医妇科治疗学》）加减。药物：菟丝子15～30g，川断15g，杜仲10～15g，桑寄生15g，阿胶10g（另烊冲），艾叶10g，党参10～15g，白术15g。方义：菟丝子、桑寄生、川断、杜仲滋肾固胎，阿胶、艾叶养血温胞、固胎止血，党参、白术健脾益气。加减：腹坠明显者加黄芪、炒黑升麻升提，尿频数、失禁加益智仁、五味子固摄，阴道流血量多者加山萸肉、赤石脂摄血。5.变通法：有多次滑胎者，用泰山磐石散（《景岳全书》）长期服用，方见滑胎。
• 血热
• 1.临床表现：妊娠阴道流血，淋漓不止，色鲜红，或胎动下坠，腰酸小腹胀痛。口干喜渴，心烦不安，小便黄，大便干。舌红苔薄黄，脉滑数。2.病因病机：素体阳盛，孕后阳气愈亢、阴血愈亏，热扰冲任，胎元不固。3.治法：滋阴清热安胎。4.方剂：保阴煎（《景岳全书》加减。药物：生熟地各10～15g，白芍10g，山药10～15g，川断10g，黄芩15g，地骨皮15g，甘草6g。方义：生地、地骨皮养阴清热，熟地、白芍养血，山药、川断补肾，黄芩清热安胎，甘草和中。加减：胎动下坠甚者，加桑寄生、杜仲补肾固胎；阴道流血多，腰酸甚者，加山萸肉、阿胶滋阴止血。5.变通法：阴道流血停后，可用杞菊地黄丸（《医级》）续服巩固。
• 外伤
• 1.临床表现：跌仆闪挫或持重过度，胎动下坠，腰酸，小腹胀痛，阴道流血。舌质正常，脉滑无力。2.病因病机：外伤而气血俱损，冲任胞宫受伤，胎元不固。3.治法：补气养血安胎。4.方剂：圣愈汤（《兰室秘藏》）加减。药物：黄芪30~60g，党参15g，熟地10~15g，白芍10～15g，杜仲15g，桑寄生15g，川续断10g，砂仁3～6g。方义：黄芪、党参补血，熟地、白芍养血，杜仲、桑寄生、川断补肾固胎，砂仁理气安胎。加减：阴道流血多者，加阿胶、艾叶、苎麻根、山萸肉养血安胎。5.变通法：若猝然下血，其势甚剧，因劳力过度或大怒伤肝所致者，名妊娠血崩，可用安胎饮（《素庵医要》），药用八珍汤加黄芩、地榆、艾叶、杜仲、香附、牡蛎、黄芪，补气养血，凉血止血。

凡妊娠在20周以前，胚胎或胎儿终止发育，并排出母体，称为流产。流产发生于妊娠12周以前的，为早期流产；发生于12～20周的，为晚期流产。一般以早期流产为多。其中，先兆流产和习惯性流产是流产过程的两种临床分型。先兆流产相当于中医胎漏、胎动不安，习惯性流产相当于滑胎。凡妊娠不满20周（一般在12周内）发生阴道少量出血，伴轻度下腹痛，存在早孕反应，妇科检查子宫颈口未开，子宫大小与妊娠月份相符合，称为先兆流产。一般出血量比月经少，血色初呈鲜红、淡红，后变为褐色，下腹痛常伴腰酸、下坠感。早期流产的主要原因，有孕卵异常，母体内分泌功能失调、生殖器疾患及全身疾病，染色体异常，母子血型不合等。先兆流产应与宫外孕、子宫肌瘤、葡萄胎、功能性子宫出血相鉴别，可见表15-1。表15-1先兆流产与其他阴道出血相关疾病鉴别表先兆流产宫外孕葡萄胎功能性子宫出血症子宫肌瘤发病年龄育龄期育龄期育龄期青春期更年期35～50岁多见停经史有有或不明显有或有，紊乱无早孕反应有不明显较重无无出血特点量少，开始色鲜红或淡红，后褐色少量阴道出血，破损期可有蜕膜管型排出不规则出血，量较多，色黯红，水泡状胎块排出时可突然大出血多一少一多或少一多一少，有血块出血量较多腹部检查小腹疼痛，伴腰酸，不拒按突然下腹一侧撕裂样痛，下腹压痛、反跳痛，内出血多时腹部移动性浊音子宫异常增大而软，未扪及胎体，无胎动，听不到胎音无腹痛肌瘤超过3个月孕大，可以在小腹触及，质硬妇科检查子宫大小与孕月相符，宫颈着色宫颈抬举痛，子宫稍大、软，内出血多时可有飘浮感，后穹窿饱胀触痛，附件包块触痛子宫增大超过孕月，子宫旁或可扪及黄素囊肿子宫体常大子宫增大或呈球形，或不规则，表面不平呈结节状、质硬辅助检查超声波基础体温后穹窿穿刺尿妊娠试验超声波检查基础体温宫颈黏液超声波刮宫诊断除先兆流产之外，还有难免流产、不全流产和完全流产等类型，现将相关内容列表（表15-2）以简要介绍。表15-2妊娠阴道出血相关疾病鉴别表病史体征尿妊娠试验出血量下腹痛有无组织物排出子宫大小子宫颈口先兆流产少无或轻无与妊娠周数相符未扩张阳性难免流产增多加剧无与妊娠周数相符扩张阴性或阳性不全流产少量持续或大量，甚至休克减轻部分排出小于妊娠周数扩张，有时有组织堵塞，有时闭合阴性完全流产少或无消失完全排出正常或稍大闭阴性中医认为先兆流产的主要原因，是气血虚弱、肾气不固、冲任失调。用补气、养血、滋肾、固胎诸法，可防止流产的发生，保证孕卵、胚胎在母体发育生长，直至胎儿正常娩出。较常用的方剂，有胶艾四物汤、补中益气汤、泰山磐石散、保阴煎等。其中，如参、芪、术之益气，熟地、白芍、阿胶之养血，桑寄生、菟丝子、杜仲、川断之补肾，砂仁、黄芩之安胎，常随证应用，配伍出入。妊娠腹痛、胎动不安、漏胎三种症状，常是先兆流产和习惯性流产的主要表现。妊娠腹痛，以小腹胀痛为主；胎动不安，以腰酸、小腹胀有下坠感为主；胎漏，以阴道少量出血为主。三者常相互兼见，不必偏执拘泥。