小儿紫癜

紫癜，是指皮肤出现大小不等的紫点或斑块而言。以抚之不碍手，按之不褪色为特征。紫癜为现代医学病名，中医文献中没有紫癜这一名称，但对皮肤出现紫色斑点的症状描述却很多，一般见于“血症”、“斑疹”、“斑毒”等门类中。引起紫癜的原因很多，但以邪热、气虚、血瘀三者为主，而三者又往往互相影响，互为因果，相互转化。

• 阴虚血热紫癜：癜色紫红或鲜红，多见于腿胫部，或见鼻衄、齿衄，伴有低热或高热，夜间盗汗，颧红唇赤，舌红少苔，脉弦细数。脾虚血弱紫癜：紫癜以腿胫较多，颜色淡紫或青黯成片，伴有气短自汗，神疲食少，面色萎黄，舌淡嫩少苔，脉沉细弱。湿热风毒紫癜：下肢或臀部出现紫红或黯紫瘀癜、大小不等、时显时隐、或眼睑微肿，身热、关节肿痛，如兼见丘疹或云头成片，则皮肤作痒：或见腹痛，便血，尿血，舌质红，苔黄厚腻，脉浮滑数。瘀血阻络紫癜：瘀斑色紫而暗，抚之硬结或有痛感，腹部阵痛或腹中积块，或有关节肿痛，舌质色紫，舌光有瘀点，脉弦或涩。
• 阴虚血热紫癜与脾虚血弱紫癜：同属虚证。但前者为阴虚内热，热迫血络，血液离经外溢肌表而致。故癜色紫红而鲜，衄血亦多鲜红：由于热灼阴伤，故颧红唇赤、盗汗、舌红少苔，脉弦细数。后者为气虚血弱，脾失统摄，血不归经，外渗肌表而致。故癜色浅淡，或瘀暗成片，或鼻有血迹，齿缝渗黄色血水：气虚卫外不固，故动则汗出，身倦乏力，脾虚不运，故面色暗黄，纳食减少，舌淡嫩，脉细弱。湿热风毒紫癜：多因内蕴湿热与外来风毒相搏，致使营卫失调，络脉不和，血溢脉外而成。证见癜色紫暗或呈青紫色，状如葡萄，大小形态不一，或融合成片，时显时隐，或瘀滞不褪。由于风湿合邪，外伤肌腠关节，故兼见身热，眼睑微肿，身出丘疹而瘙痒，关节肿痛。瘀血阻络紫癜：或因气虚、或因气滞、湿阻，致使血运不畅、瘀阻脉络。气血郁滞则斑色紫暗，抚之硬结：血脉不通则痛，湿浊瘀阻关节，则关节肿胀作痛：腹中积块乃气血瘀结所致。舌质色紫、舌光瘀点、脉弦或涩，皆为血脉瘀阻之象。阴虚血热紫癜，治以凉血清营，滋阴降火，方用犀角地黄汤，或育血1号：脾虚血弱紫癜，治以益气摄血，方用归脾汤，或育血2号：如长期不愈当补益精血，加龟板、阿胶、鹿角霜等血肉有情之品：湿热风毒紫癜，治以疏风化湿，和血化瘀，方用连翘败毒散加减，或疏风化湿和血汤：瘀血阻络紫癜，治当消瘀止血，佐以益气或行血之品，方用桃红四物汤加减。

蔡化理治疗小儿过敏性紫癜经验

• 风热伤络
• 血热妄行
• 湿热痹阻
• 阴虚火旺
• 气不摄血
• 血瘀凝滞

• 诸病源候论
• 巢元方
• 隋

• 蔡化理治疗小儿过敏性紫癜经验
• 根据本病风邪热毒伤络部位不同，症状、体征各异以及病情轻重缓急等，辨证分为5个类型。1.风邪热毒损伤皮络型：皮肤皮疹样出血性紫癜，瘙痒，多现于四肢、臀部，以两下肢为多，踝部密集，呈对称性。部分同时伴荨麻疹，甚至血管神经性水肿，有显著瘙痒，颜面、眼睑浮肿。多有不规则低热或中度热。舌质红，苔白或黄白，脉浮数。治以祛风疏络，化瘀消癜。药用鸡血藤30g，丹参20g，川芎9g，红花12g，桃仁9g，生地黄9g，赤芍9g，防风9g，独活9g，麻黄9g，地龙15g，细辛5g，牛膝12g，金银花30g，甘草9g，黄芩12g。3～6岁每日1/3～1/2剂，6～9岁每日1/2～2/3剂，6～12岁每日2/3～1剂。加适量水煎煮2次，去渣留液，分成3份，每次1份，每日3次，饭后服。对伴有荨麻疹或血管神经性水肿以及伴有喉头水肿并声音嘶哑者，应加用蝉蜕30g、七叶一枝花9g，并将麻黄加至12g。2.风邪热毒损伤脉络型：一种是皮肤紫癜伴有腹痛，大便隐血或便血。另一种是先出现腹痛，大便隐血或便血，腹痛数日后才出现皮肤紫癜。治以活血化瘀，健脾利尿。药用丹参30g，莪术9g，延胡索9g，白术9g，茯苓9g，车前子20g（包煎），木香12g，大黄3g，麻黄9g，细辛5g，蝉蜕15g，地龙15g，甘草9g。凡遇腹痛剧烈患儿，药量应加大，入细辛9g（煎剂）、延胡索15g、木香15g止痛效果更佳，且未见毒副作用。恶心呕吐者加姜半夏、陈皮，腹胀加白豆蔻，发热加黄芩、黄连、金银花，以控制感染。3.风邪热毒损伤关节型：以关节疼痛肿胀为突出表现，多侵犯大关节，膝、踝、腕、肘关节肿胀疼痛、活动受限，关节腔内有浆液性渗出，但不化脓，愈后不留有畸形。部分患儿的关节痛呈游走性，同时皮肤也出现紫癜。面色较苍白，舌质红，苔薄白或黄白，脉浮数或弦紧。治以祛风活络，化瘀蠲痹。药用独活9g，防风12g，制川乌6g，广地龙15g，麻黄9g，细辛5g，蝉蜕15g，鸡血藤30g，丹参20g，川芎9g，红花12g，牛膝9g，黄芪20g，白僵蚕3g（分3次研冲），甘草9g。伴发热时加黄芩、黄连、秦艽。有严重的关节肿胀、疼痛并活动障碍，加白花蛇（研末），日2g，分3次冲服。4.风邪热毒损伤脑络型：①脑络溢血型：临床表现为头痛剧烈，头晕，呕吐，烦躁不安，进而神昏谵语、抽搐和肢体麻痹。脑脊液检查压力增高，若为血性脑脊液，则说明有蛛网膜下腔出血。治以化瘀止血，平肝息风。药用黄芪30g，川芎9g，赤芍9g，生地9g，丹参30g，红花12g，桃仁9g，地龙15g，天麻12g，钩藤15g，蝉蜕30g，郁金9g，木通9g，车前子20g（包煎），甘草6g，水煎服。同时服消癜息风散，其方药与制备法：生山栀10g，大黄10g，人工牛黄10g，蜈蚣15g，全蝎（去尾）15g，僵蚕15g，金钱白花蛇15g，天竺黄10g，甘草5g。以上9味药物，除人工牛黄外，共烘干碾细过筛制成散剂，再加入人工牛黄和均匀后，装瓶备用。3～6岁每次1～2g，6～9岁每次2～3g，9～12岁每次3～4g。每日3次，与上述汤剂同服。②脑络瘀滞型：血瘀性头痛，恶心、烦躁、失眠或嗜睡，可伴有头晕，但无神志昏迷、抽搐和瘫痪。病情较脑络溢血型轻。治以化瘀祛风，疏通脑络。药用广地龙20g，水蛭3g，大黄5g，鸡血藤30g，川芎9g，蝉蜕30g，细辛6g，藁本9g，车前子30g，甘草9g。当头痛、头晕缓解后，可将水蛭减半，再服3天后停用，大黄亦应逐渐减量停用。气虚可加黄芪，烦躁失眠者加茯神或茯苓、炒枣仁，伴有手足心热、口干者加生地黄、玄参。5.风邪热毒损伤肾络型：血尿或镜下血尿，亦可见到管型。尿蛋白定性试验阳性。一般无明显浮肿，严重者可伴有颜面浮肿，血压增高。西医称为紫癜性肾炎。治以化瘀消癜，温通肾络。药用丹参30g，川芎9g，赤芍9g，水蛭3g，地龙20g，炮山甲6g，制附子9g，仙灵脾20g，细辛5g，姜皮9g，大黄5g，牛膝9g，车前子20g，甘草9g。3～6岁每日1/3～1/2剂，6～9岁每日1/2～2/3剂，6～12岁每日2/3～1剂。将水蛭研成细末，分成3包。再将余药加水煎煮两遍，去渣留液，分成3份，每次1份与水蛭1包，一同服下，每日3次。若伴有蛋白尿显著时，可加黄芪、蝉蜕各30g。若伴有血胆固醇增高时，可加泽泻12g、草决明12g，以降低胆固醇。紫癜性肾炎发生后，发热者较少见。个别发热病儿应追查发热原因，可在方中加银花20g、蒲公英20g以清热解毒。当镜下血尿消失后，可将水蛭、炮山甲逐渐减量至停用。（蔡化理.中医儿科血液病诊疗经验.北京：人民卫生出版社，1991，182～194）

1.丹参、大青叶各15g，紫草、赤芍、生地各10g，关节肿胀加虎杖、牛膝，皮肤瘙痒加地肤子、蝉衣，便血加地榆炭、槐花炭、仙鹤草，尿血加大小蓟、黄柏、旱莲草，面黄乏力、头晕心悸加党参、白术、黄芪。每日1剂，水煎服。适于小儿过敏性紫癜。2.防风、大枣各15g，乌梅、生甘草各9g。每日1剂，水煎服。适于小儿过敏性紫癜。3.青黛3g，紫草、丹皮、侧柏炭、黄柏、山栀、阿胶各9g，生地10g，仙鹤草、丹参各15g，甘草5g，木香3g。每日1剂，水煎服。适于血小板减少性紫癜血热型。4.黄芪、土大黄各12g，赤白芍、茜草各9g，仙鹤草15g，当归、丹皮各6g，每日1剂，水煎服。出血难止加云南白药或三七粉；表气不固去归、茜、丹皮、土大黄、仙鹤草，加桂枝、姜、枣。阴虚火旺去归、丹皮、茜草、土大黄，加党参、茯苓、白术、龟甲、黄精、大枣。适于血小板减少性紫癜。5.柴胡、半夏、丹皮、石韦各12g，马鞭草、仙鹤草、茜草各24g，黄芩、木贼草各9g，青蒿15g。每日1剂，水煎服，适于血小板减少性紫癜。用于成人女性血小板减少性紫癜见肝胆郁火者，皮肤瘀斑较多、色深，寒热往来，齿鼻出血，尿血、月经量多等症尤佳。（孙玉桃方）

• 风热伤络
• 1.临床表现：先有发热、微恶风寒，咳嗽咽痛，全身酸痛，食欲不振。后见皮肤紫斑，好发于下肢、臀部，色鲜红，可融合成片，或有痒感或有腹痛、关节痛，或伴鼻衄、齿衄。舌质红，舌苔薄，脉浮数。可见于血小板减少性紫癜急性期、慢性期急性发作，以及过敏性紫癜。2.病因病机：风热之邪侵袭，伏于血分，充斥络脉，血不循经，溢于肌肤。3.治法：疏风清热凉血。4.方剂：银翘散（《温病条辨》）加减。药物：银花10～15g，连翘10～15g，牛蒡子10g，荆芥10g，薄荷3～5g（后下），生地10～15g，丹皮6～10g，赤芍10～15g，紫草6～10g。方义：荆芥、薄荷、牛蒡子疏风解表，银花、连翘清热解毒，生地、丹皮、赤芍、紫草凉血止血。加减：皮肤瘙痒加蝉衣、浮萍、地肤子、白鲜皮祛风利湿止痒；鼻衄、齿衄加旱莲草、白茅根，尿血加大小蓟、藕节炭，关节痛加秦艽、防己、徐长卿，腹痛加延胡索、川楝子。咳嗽咽痛加桔梗、板蓝根。5.变通法：过敏性紫癜，风湿热蕴者，用金蝉散风汤（经验方），药用防风、蝉衣、银花、连翘、赤芍、苡仁、茵陈、猪苓、茯苓等，疏风清热利湿。
• 血热妄行
• 1.临床表现：发病急，出血倾向重，皮肤瘀斑密集，斑色深紫，甚而融合成片。高热烦躁，喜冷饮，衄血、尿血、便血，或尿黄便干。舌质红苔黄，脉数而有力。见于血小板减少性紫癜急性期、过敏性紫癜早期。2.病因病机：热毒炽盛，蕴于血分，迫血妄行，溢于脉外，现于肌肤。3.治法：清热解毒，凉血化斑。4.方剂：犀角地黄汤（《千金要方》）加减。药物：水牛角15～30g（镑，先煎，以之代犀角），生地10～15g，赤芍10g，丹皮6～10g，银花10～15g，玄参10～15g，茜草10g，紫草10g。方义：水牛角清营解毒，丹皮、赤芍、紫草、茜草凉血化斑，生地、玄参养阴清热，银花、连翘清热解毒且能透热外泄。加减：高热烦躁加生石膏、知母清解阳明，鼻衄、齿衄加茅根、仙鹤草凉血止血，便血加地榆炭、大黄炭，尿血加大小蓟。烦躁不宁加青黛、钩藤、羚羊角清肝息风，神昏加安宫牛黄丸开窍。5.变通法：热毒甚者用清瘟败毒饮（《疫疹一得》）加减，药用水牛角、生地黄、玄参、连翘、石膏、黄连、山栀、黄芩、赤芍、丹皮等，清热解毒作用较上方为胜。
• 湿热痹阻
• 1.临床表现：皮肤紫斑色黯以关节周围多见，伴关节肿胀热痛，常见于膝、踝关节，影响运动，偶见腹痛、尿血。舌红苔黄腻，脉弦滑数。见于过敏性紫癜。2.病因病机：湿热闭阻，伤及血络而出血，闭阻关节而肿痛。3.治法：清热化湿，凉血通络。4.方剂：三妙丸（《医学正传》）加减。药物：苍术10～15g，川牛膝10～15g，黄柏6～10g，苡仁15～30g，紫草10g，忍冬藤15～30g，生地10～15g，赤芍10～15g，甘草6～10g，桑枝15～30g。方义：苍术、黄柏、苡仁清热化湿，紫草、赤芍、生地凉血清营，忍冬藤、桑枝清热通络，牛膝引药下行且能活血通络，芍药、甘草缓急止痛。加减：关节肿痛加秦艽、鸡血藤、防己通络止痛，湿重肿着加竹叶、木通、萆薛、滑石利湿消肿。5.变通法：伴有高热烦躁，用玉女煎（《景岳全书》）加减，药用石膏、知母、生地、丹皮、牛膝、赤芍、甘草等，清热除烦，凉血养阴。
• 阴虚火旺
• 1.临床表现：起病较缓，皮肤瘀斑黯红，时发时隐，五心烦热，潮热盗汗，心烦口干，两颧潮红，鼻衄、齿衄。或见有尿血、蛋白尿（过敏性紫癜）。舌红，脉细数。见于过敏性紫癜、血小板减少性紫癜慢性型。2.病因病机：瘀热损伤，热甚伤阴，阴虚火旺，伤及血络而皮下出血。3.治法：滋阴降火，凉血止血。4.方剂：大补阴丸（《丹溪心法》）合茜根散（《景岳全书》）加减。药物：龟甲15g（先煎），生地10～15g，知母10g，黄柏6～10g，丹皮6～10g，茜草10～15g，阿胶10g（烊冲），侧柏叶10～15g，玄参10～15g。方义：龟甲滋阴清热，知母、黄柏清降相火，生地、玄参、丹皮养阴清热，阿胶养血止血，茜草、侧柏叶凉血止血。加减：低热加银柴胡、地骨皮、鳖甲育阴退热，衄血加茅根、山栀清火凉血，腰膝酸软、头晕目眩加旱莲草、女贞子、枸杞子补益肝肾，若血尿加琥珀、三七粉化瘀止血。5.变通法：可用知柏地黄汤（《医宗金鉴》）、二至丸（《证治准绳》）加减，以滋阴降火。若脾胃不和，湿邪内阻而食欲不振、腹胀脘痞者，加用苍术、厚朴、半夏、陈皮，即合平胃散、二陈汤（《局方》）用，以和胃健脾化湿助运。
• 气不摄血
• 1.临床表现：紫癜反复出现，斑色较淡，面色无华，神疲乏力，纳少厌食，形体消瘦，头晕目眩，心悸短气，唇甲淡红。舌淡苔薄白，脉虚细。见于血小板减少性紫癜慢性型。2.病因病机：久病不愈，反复出血，气血两虚，气不摄血。3.治法：益气摄血，补养心脾。4.方剂：归脾汤（《济生方》）加减。药物：黄芪10g，当归6～10g，枣仁10g，白术10g，茯苓10g，党参10g，阿胶3～6g（烊冲），仙鹤草10g，龙眼肉10g，炙甘草3～6g，木香3g，旱莲草10g。方义：黄芪、党参、白术、茯苓、甘草益气健脾，阿胶、龙眼肉、当归、旱莲草养血和血，木香理气反佐以免诸药呆滞。加减：出血不止加云南白药、白及、茜草炭、蒲黄炭活血凉血止血。纳呆便溏加山楂、山药、谷麦芽、陈皮健脾和胃。病程反复、紫斑色黯，加丹参、桃仁、赤芍、土大黄、红花、蒲黄活血化瘀。若伴贫血者加重芪、归用量以益气生血。5.变通法：若因大量出血，面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝者，可用独参汤（《十药神书》）益气固脱。症情缓和后，用补中益气汤（《脾胃论》）。若伴白细胞下降，可用黄芪建中汤（《金匮要略》）加仙灵脾、补骨脂，健中温阳以生血。
• 血瘀凝滞
• 1.临床表现：病程迁延，出血反复不止，皮肤紫癜色黯。面色晦黯，腹痛剧烈，或有反复尿血、蛋白尿。舌黯红有瘀点（斑），脉细涩。2.病因病机：大量反复出血，致离经之血凝结瘀滞。3.治法：活血化瘀。4.方剂：桃红四物汤（《医宗金鉴》）加减。药物：桃仁6～10g，红花3～6g，生地10g，当归6～10g，赤白芍各10～15g，丹皮6g，丹参10～15g，益母草15～30g，仙鹤草15～30g。方义：桃仁、红花、益母草活血化瘀，丹皮、丹参、赤芍活血化瘀，当归、白芍、生地和血养血，仙鹤草止血。加减：气虚加党参、黄芪，腹痛加玄胡、生蒲黄，瘀斑久不消加三七粉、云南白药。热毒加连翘、银花、黄连，寒凝加肉桂、炮姜。5.变通法：若血热瘀滞者，用王清任解毒活血汤（《医林改错》）加减，凉血解毒化瘀。

过敏性紫癜，发病前有上呼吸道感染，或服食某些药物、食物诱发病史；紫癜多见于下肢和臀部，近关节伸面为多，对称性，多为高出皮面的鲜红、深红色丘疹、红斑，大小不一，压之不退色；血小板计数、出血凝血时间和血块收缩时间均正常。血小板减少性紫癜，血小板计数明显减少，出血时间延长，血块收缩不良，束臂试验阳性；面部、四肢多见，皮肤黏膜见瘀点、瘀斑，多为散在针头样大小，颜色或红或青紫，压之不退色。两者可予鉴别。在临床上，可据紫癜色形、多少、病程长短及相兼出血症状帮助辨证。如紫癜红紫为血热，红赤为胃热，紫黑者热极。斑色淡红、晦黯属气虚。紫斑大而多，出血量多；紫斑小而少，出血量少。早期起病急，属实，以血热为多；迁延不已，时发时止，属虚，因气不摄血，阴虚火旺所致。上部出血以热盛迫血妄行之实证为多，下部出血为湿热下注或阴虚火旺。不融合成片以疹为主，可从肺治；若融合成片以斑为主，宜从胃治；反复出现，可从脾、肾治疗。若过敏性紫癜合并肾病，从肾、从瘀治。过敏性紫癜以解毒化瘀为治则，宜活血行血，勿见血止血。虽有表证，只宜清解，不宜发汗，以免伤脾动血。血小板减少性紫癜，实热者宜清热解毒、凉血止血，虚损者宜补气摄血、滋阴凉血，急性型重在祛邪清毒，慢性型需补益脾肾，以提高血小板数量，延长血小板寿命。瘀热互结时，要用活血化瘀药，如三七、丹参、丹皮、紫草、赤芍、川芎、白药等，活血而不伤正者。

• 巢元方
• 斑毒之病，是热气入胃，而胃主肌肉，其热挟毒，蕴积于胃，毒气熏发于肌肉，状如蚊蚤所啮，赤斑起，周匝遍体。
• 隋
• 诸病源候论