浮肿

浮肿是指通身或局部水肿，按之凹陷者。《内经》把浮肿称作“水”、“水肿”，并分为“风水”、“石水”、“涌水”等证候；《金匮要略》又称“水气”，设有专篇论述，并分为“风水"、“皮水”、"正水”、“石水”数种；元朱丹溪则分成“阳水”、“阴水”两大类，为后世所宗。皮肤浮肿应有“水肿”和“气肿”之分。前者皮肤肿胀而有水色，按之陷下不起；后者皮色不变，按之即起。本节所论者是水肿。此外，若浮肿偏于下肢者，参见“足肿”节。妇科的“妊娠肿胀”、“产后浮肿”，另设专篇讨论，不属本节论述范围。

• 风寒袭肺浮肿：眼睑先肿，来势迅速，继而四肢及全身皆肿，畏恶风寒，或伴发热，骨节痠痛，溲少，舌苔薄白，脉浮紧。风热犯肺浮肿：突然眼睑和面部浮肿，发热恶风，咳嗽，咽红肿痛，溲短少而黄，舌边尖徽红，苔薄黄，脉浮数。水湿困脾浮肿：肢体浮肿，起病缓慢，病程较长，肿势多由四肢而起，腹部、下肢明显，身重困倦，胸闷泛恶，口淡，溲清而短，舌苔白腻，脉沉缓或沉迟。脾阳虚浮肿：水肿腹腰以下为甚，反复不愈，按之凹陷不起，神倦肢冷，纳减便溏，小便量少、色清，舌质淡，苔薄白润，脉沉缓。肾阳虚浮肿：全身水肿，肿势多先由腰足始，腰以下肿明显，两足内踝尤剧，腰膝痠软沉重，阴囊湿冷，怯寒肢冷，小溲量少色清，舌淡胖，苔薄白，脉沉细弱。气血两虚浮肿：渐见面部、四肢浮肿，面色㿠白或萎黄，唇淡白，头晕心悸，气短，纳少体倦，精神不振，舌质淡少苔，脉虚细无力。
• 风寒犯肺浮肿与风热犯肺浮肿：前者因外感风寒，肺气闭郁，失于宣发肃降。肺失肃降则不能通调水道，下输膀胱，水液输布和排泄发生障碍，导致水湿停留，出现小便不利和水肿；后者为风热上受，肺失清肃，肺为水之上源，肺气郁闭，失于清肃则不能通调水道，发为水肿。两者病位皆在肺，肺位上焦，上焦水道不通，故肿势以眼睑与头面部为著。鉴别时，前者有风寒在表的恶寒重发热轻、骨节痠痛等风寒之邪客于足太阳之表，太阳经气不舒等表现；后者有风热犯表的发热重恶寒轻、咳嗽咽红、溲短赤等风热特点。前者脉多见浮紧；后者脉多见浮数。前者苔多薄白；后者苔多薄黄。治疗原则，两者皆发表，但风寒犯肺浮肿应疏解风寒，宣肺利水，可用麻黄加术汤；风热犯肺浮肿应辛凉宣肺，清热利水，可用麻黄连翘赤小豆汤。水湿困脾浮肿与脾阳虚浮肿：水湿困脾浮肿多由脾气素虚，无力运化水湿，湿聚困脾，或涉水淋雨，久居湿地，寒湿内侵，留滞中焦，脾为湿困，运化失职，水湿不得下泄，泛于肌肤发为水肿。脾主四肢，脾为湿困发为水肿，肿多由四肢而起；湿困于内，清阳不升，故头重如裹；湿性多浊，水湿内停则身重困倦，口淡；湿困中焦，升降失调，胃失和降，则胸闷泛恶；湿为阴邪，水湿内困，膀胱气化不利，溲清而少。总之，水湿困脾浮肿辨证时需抓住湿邪重这一特点。而脾阳虚浮肿多由水肿实证失治，日久损及脾阳，或因劳倦伤脾，脾虚运化无权，阳虚不能制水而发为水肿，其肿为腰腹以下为甚，常反复不愈，按之凹陷不起。且伴肢冷倦息，纳呆便溏等脾阳不足的症状。临床辨证时，水湿困脾，重在“湿”字，以实证表现为主，属实中挟虚证；脾阳虚浮肿，重在“阳虚"，以虚象为著。水湿困脾者，治以温化水湿，通阳利水法，方选胃苓汤、五皮饮等。脾阳虚者，应温运脾阳、化湿利水并施，实脾伙主之。脾阳虚浮肿与肾阳虚浮肿：两者皆属阳虚证候，病程迁延，肿势以腰以下为著，苔脉表现亦颇相似，且临床多两者相兼出现。肾阳虚浮肿较脾阳虚浮肿为重，常表现为全身水肿。因腰为肾府，肾属下焦，肾阳不足，下焦水道不通，故肿势多先从腰脚开始，两踝部肿势较剧，并有腰膝痠软沉重，阴囊湿冷等兼症；脾阳虚浮肿，兼以纳减便溏，肢冷倦怠症状。仔细鉴别自可辨析。肾阳虚浮肿治当温暖肾阳，化气行水，方以济生肾气丸为主。气血两虚浮肿：多由脾胃气虚，生化不足，或久病后气血两亏，脏腑失养，导致水液代谢功能失常而发生水肿。《万病回春·水肿》云：“朝宽暮急是血虚，暮宽朝急是气虚，朝暮急气血俱虚。”此论对气血有所侧重时可作辨证参考。本证与脾阳虚浮肿鉴别：本证气虚(气短等)、血虚(面色㿠白或萎黄、唇淡白、心悸头晕等)证候突出，尚无阳虚(肢冷、便溏等)证出现，肿势亦不如阳虚浮肿重。治疗以益气补血为主，多选用归脾汤加减。浮肿一症，其产生主要责之于水液代谢功能的失调。在人体的水液代谢过程中，肺气的宣发肃降，脾气的升降转输；肾阳的蒸化，膀胱的气化，以及三焦通路的水液代谢功能，起着重要作用。若肺气宣降失常，水道不通，见腰以上肿；脾气转输运化失常，肾脏气化功能失常，下焦水道不通，水停于下，见腰以下肿。一般发病较急，肿势偏于上部，属热证、实证者称作阳水；发病较缓，病程长，肿势偏于下部，属寒证、虚证者称作阴水。《证治要诀》说：“遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便多闭，此属阳水；遍身肿，不烦渴，大便自调或溏泻，小便虽少而不赤涩，此属阴水。”但实际上每多虚实互见，临证时可根据症状特点作鉴别。

• 赵锡武治疗充血性心力衰竭水肿经验
• 余瀛鳌治疗急慢性肾炎经验

• 阳水：风水泛滥
• 阳水：风热犯肺
• 阳水：湿毒侵淫
• 阳水：水湿浸渍
• 阳水：湿热壅盛
• 阴水：脾虚湿困
• 脾肾阳虚
• 瘀水交阻
• 阴虚水溢

• 金匮要略
• 张仲景
• 东汉
• 丹溪心法
• 朱丹溪
• 元

• 赵锡武治疗充血性心力衰竭水肿经验
• 心力衰竭在临床上所表现的脉和证，多见心肾两虚，宜选用强心扶阳、温肾利水、宣痹利水之真武汤为主。由于心衰时出现的肺瘀血、肝肿大、水肿等，皆提示心阳虚衰，肺气壅滞，升降失调，血瘀不畅，水不化气。为扭转这些病机，还必须以真武汤为主方，再适当配合治水三法，即去菀陈垄、开鬼门、洁净府随证施治。开鬼门、洁净府、去菀陈垄只是治水之标，而真武汤心肾同治治病求本，方能水消而不复肿。开鬼门法的运用。开鬼门法乃宣肺、透表，使肺气得宣，营卫因和，以求上焦得通，作用部位在肺。故以真武汤为主，配合越婢汤，肺热者配麻杏石甘汤等方。洁净府法的运用。本法用意在于行水利尿，使水行消肿，其作用在肾。若右心衰竭，腹水、严重小便不利，五苓散加车前子（包）15g，沉香、肉桂各9g（后下）。此为真武汤加洁净府法。此法的变通方是消水圣愈汤（桂枝汤去芍药合麻黄附子细辛汤加知母，亦可酌情加用防己等）。《金匮要略·水气篇》有先病血、后病水名曰血分，先病水、后病血名曰水分之说。故水去其经自下，血去其水自消，可以证明水与血之关系。其所述血分一证，可以有两种情况。其一为血气虚少，其二为阴浊壅塞。临床观察到充血性心力衰竭表现的症状，可用阴浊壅塞去理解和认识。必须在真武汤强心扶阳基础上佐以去菀陈垄，宜桃红四物汤去生地加藕节、苏木等药。心力衰竭严重者，本《金匮要略》·水气篇、痰饮篇两篇精神治疗。水、气、血三者关系密切，血可病水，水可病血。实践得知，气得温而化，血得温而活，水得温而利。故在强心扶阳佐洁净府主方中加肉桂、沉香一类温阳化水药。如兼有心肺阴虚现象，即肺虚少气、咳嗽自汗，心血亏耗、虚烦而悸者，当于上法中考虑配用生脉散。心力衰竭者并见心律失常者颇多，此亦是治疗中之难题，在临床中多推崇炙甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、茯苓甘草汤诸方。阴虚者配用炙甘草汤加生脉散，阳虚者重用真武汤，其水气凌心烦躁不安、心动悸者，用桂枝龙骨牡蛎汤。（中医研究院西苑医院编.赵锡武医疗经验.北京：人民卫生出版社，1980，20～23）
• 余瀛鳌治疗急慢性肾炎经验
• 治急性肾炎，一般分两个阶段论治，先用风水第一方或第二方，待其症状基本缓解，续进第三方以收全功。1.风水第一方：主治急性肾炎，遍身水肿，头痛，小便短赤等症。以祛风利水法为主。药用：麻黄6g（先煎），苏叶（后下）、防风、防己、陈皮、炙桑皮、大腹皮、猪苓各9g，木通5g，丹皮、茯苓、车前子（包煎）各12g。2.风水第二方：主治急性肾炎水肿，兼有咳逆上气等呼吸道感染症状。宗前法祛风利水为治，兼以宁嗽。药用：麻黄6g（先煎），光杏仁、苏叶（后下）、防风、陈皮、茯苓、猪苓、丹皮各9g，法半夏6g，车前子（包煎）12g。如患者肺胃热盛，上述二方中可酌加生石膏以治之。3.风水第三方：适用于急性肾炎诸证悉缓，水肿消减而尿液、血化验检查仍未完全恢复正常者。法为扶脾益肾。药用：炙黄芪15～20g，熟地12g，茯苓、山药、山萸肉各9g，丹皮6g，附片5g（先煎）。系金匮肾气丸之加减方。于温肾益气外，尚有调中之功。此方在患者症状消失，化验正常后还要续服一月，或予金匮肾气丸服1~2月，以巩固疗效，且防其病转为隐匿型。在临证治疗中，有时可见浮肿较甚，小便短赤，但无脉浮、恶风等症，亦无明显症状，所谓“不大虚”或“不大实”者。对此可采用明·李中梓“先以清利见功，继以补中调摄”之法，常用四苓散、五皮饮（去生姜皮、茯苓皮）合方加生地、丹皮、赤芍、白茅根与治。其中生地、白茅根二味用量宜大，一般生地20g，白茅根30g。取其“滋肾以制火，使肺得清化之源”之功。后以五味异功散加山药、山萸肉、制附片，补中为主，兼以温肾而收殊功。慢性肾炎则重在脾肾之治。在治疗中又当根据病情，分段论治。先宜淡渗利水、行气通阳，多以五皮饮与五苓散合方为基础加减治之。其中尤宜重用茯苓、车前子等渗利而不走气，兼有强阴益肾之功的利水药，另加用木香、陈皮以行气利水，调节气机。于体虚脉濡者，又当加人参（或以党参、或以太子参代）、黄芪等药以益气扶正。待肿势渐消，尿量增多，食欲转佳时，则当改以温肾健脾益气，此为治本、巩固效验之法。选药组方大抵以五味异功散、金匮肾气丸或济生肾气丸、防已黄芪汤诸方中药物斟酌配伍。于脾虚甚者，又宜选实脾饮加减，兼入益气温阳之品。慢性肾炎经治后，有时会残留顽固性、局部性水肿，对此治疗当重视分部选药。经验是头面肿，选防风、羌活等祛风药配合渗利之品，如乏效改用炙桑皮配黄芪、党参；腹部肿，选茯苓皮、大腹皮、陈皮；腰部肿，选五苓散加杜仲、川断，若阳虚者加肉桂、附子；足胫肿，选茯苓、车前子大其剂而配防己、牛膝、苡仁。有些慢性肾炎患者，水肿较重，尤以腹肿较甚者用一般淡渗利水剂乏效时，如患者正虚不著，可考虑加用黑丑9g、甘遂6g以泄利水邪。但当详审其肿势。陈士铎谓“必须以手按之而如泥者，始可用此二味正治……随按而皮随起者……当作气虚、肾虚治之。”此真经验之谈。对慢性肾炎水肿，如黑丑、甘遂等逐水峻剂，理应慎用，不可轻投。否则虽可取效于一时，而易致弊害，后患无穷。对慢性肾炎水肿亦可配以食疗，如以稻米加赤小豆，或黄芪或以苡米煮粥常服。小便不利者可煮食冬瓜汤，或以白茅根30g煎汤饮服。此类单方既有一定效验，又是平和营养之品，久服而无害。[余瀛鳌.肾炎证治经验谈.中医杂志，1988，29（3）：170~171]

1.黑丑60g，白丑60g，红糖120g，老姜300g，大枣60g，制成丸剂，分成等份，于5~10天服完，每餐前空腹服。忌油盐3个月。主治慢性肾炎肾变期。2.乌柏树树干韧皮部（取近水旁）60g，加米50粒，磨碎，用白布滤过，去渣，滤出液加水至大半碗，慢火煎之，至刚沸为度，趁温顿服，每日1次。主治各种肾性水肿。3.干燥玉米须50g，加水600g，用温火煎煮20～30分钟，成300～400ml，经过滤而口服，每日1剂。主治慢性肾炎。4.黄芪12g，党参9g，丹参9g，益母草12g，当归9g，米仁12g，每日1剂，水煎服。血浆蛋白低，水肿不退者加黑料豆丸（黑料豆、黄芪、山药、苍术）；兼湿热者加石苇、红藤、车前草、金钱草、玉米须等；伴有肾阳虚弱者加仙灵脾、苁蓉、巴戟天、锁阳等。主治肾病综合征。5.鲤鱼250g（1尾），黄芪30g，赤小豆30g，砂仁10g，生姜10g。以适量水煎诸药30分钟之后，将已去内脏并洗净的鲤鱼入药同煎，不得入盐，沸后以文火炖40分钟。吃鱼喝汤，每日或隔日1剂。慢性肾衰终末期（尿毒症）的水肿勿用。主治肾病综合征。6.蝉衣10g，僵蚕10g，地龙10g，白鲜皮10g，地肤子10g，荆芥10g，乌梢蛇15g，浮萍15g，防己15g，每日1剂，水煎服。主治急性肾炎。7.金银花2g，蝉蜕6g，玉米须20g，赤小豆20g，连翘12g，浮萍10g，白茅根30g，冬瓜皮12g，车前草15g，每日1剂，水煎服。主治急性肾炎。8.干益母草（全草）90～120g，或鲜全草180～240g。每日1剂，水煎服。主治急性肾小球肾炎。9.炙黄芪15～30g，黑附块9~12g，丹参15g，桂枝6～9g，麦冬12g，茯苓12g，白术12g，葶苈子（包）30g，五味子4.5g，益母草30g，生晒参3g（另煎），每日1剂，水煎服。主治心力衰竭垂危期（应用强心剂、利尿剂无效时）。强心剂、利尿剂维持用药。10.炙黄芪12g，党参12g，阿胶9g（另烊），麦冬9g，丹参15g，川桂枝6g，炒枣仁15g，炙远志4.5g，白术9g，茯苓12g，炙甘草9g。每日1剂，水煎服。主治心力衰竭缓解期。强心剂、利尿剂维持用药。11.葶苈子30g，桑白皮30g，车前子（包）30g，泽泻15g，生黄芪30g，太子参30g，五味子10g，麦冬15g，紫丹参30g，全当归10g。每剂浓煎成200ml，病重时每日服2剂，分4次服。病情较轻后，每日1剂，分2次服。主治充血性心力衰竭。心力衰竭缓解后可继续服用，以巩固疗效。

• 阳水：风水泛滥
• 1.临床表现：眼睑浮肿，继及四肢、全身，病势迅速，肢节酸楚，小便不利，微恶寒、咳嗽、气喘。舌苔薄，脉浮。2.病因病机：风邪袭表，肺失宣肃，通调水道不利，泛滥肌肤而为水肿。3.治法：宣肺通阳，疏风利水。4.方剂：麻黄加术汤（《金匮要略》）合五皮饮（《中藏经》）加减。药物：麻黄6～10g，杏仁10g，桂枝10g，苍白术各10g，桑白皮10～15g，陈皮6～10g，大腹皮10～15g，茯苓皮15g，生姜皮10g。方义：麻黄、桂枝祛风解表、通阳利水，麻黄、杏仁宣肺止咳，苍术、白术燥湿健脾。桑白皮、茯苓皮、大腹皮、生姜皮、陈皮为五皮饮，有利水消肿、理气化湿之功。加减：若兼见发热，脉象洪数，加生石膏清热宣散，去桂枝，即越婢加术汤（《金匮要略》）。若恶寒盛，脉象浮紧，加苏叶、防风、浮萍，以增疏风散寒、利水消肿药力。如无腹满纳呆，小便不利甚者，可去陈皮、大腹皮，加泽泻、猪苓，即合五苓散（《伤寒论》）用，以利水渗湿消肿为主。5.变通法：如无恶寒、发热，见汗出恶风，表阳已虚，腠理不固，可用防己黄芪汤（《金匮要略》）加味，益气固表，通阳利水。药用黄芪、防己、白术、桂枝、茯苓、泽泻、防风、苏叶等。
• 阳水：风热犯肺
• 1.临床表现：眼睑、面部突然浮肿，血尿明显，发热恶风，咽喉肿痛，口干而渴，小便短赤。舌边尖微红，苔薄黄，脉浮数。2.病因病机：风热犯肺，肺气不能宣肃，水道无以通调，致成水肿。3.治法：疏风清热，利水消肿。4.方剂：银翘散（《温病条辨》）合猪苓汤（《伤寒汤》）加减。药物：银花15～20g，连翘10～15g，杏仁10g，桔梗6g，薄荷3～6g，荆芥穗10g，竹叶10g，甘草6g，猪苓10~15g，茯苓10～15g，泽泻10～15g，滑石10～15g，茅根30g。方义：银花、连翘清热，薄荷、荆芥疏风，杏仁、桔梗宣肃肺气，猪苓、泽泻、茯苓利水消肿，竹叶、滑石利水清热，甘草调中。猪苓汤原有阿胶，嫌其滋腻有妨祛邪之用，故易以茅根，既能利水清热，又能止血尿。加减：咽喉肿痛者加蝉衣、僵蚕解毒消肿、疏风清热；血尿甚者，加茜草炭、小蓟炭收敛止血。若见小便短赤、尿频尿痛，加瞿麦、石韦利水通淋；浮肿甚者，加苏叶、浮萍，疏风利水消肿。5.变通法：若以血尿、尿频尿痛为主，可用八正散（《局方》）加减，清热通淋，药如瞿麦、扁蓄、小蓟、生地、竹叶、栀子、滑石、银花、连翘、车前子、甘草等。上方有疏风清热之药，以治风热表证；此方以清热通淋为止，可用于血热里证。以上风邪外袭两个证候，均呈现于急性肾炎初起之水肿，起病急，变化速，须予重视。
• 阳水：湿毒侵淫
• 1.临床表现：眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，小便不利，身发疮痍，甚而溃烂，恶风发热。舌质红，苔薄黄腻，脉数。2.病因病机：肌肤疮疡，湿毒侵淫，未及清解，由皮毛内归脾肺，水液代谢失调，致生水肿。3.治法：化湿消肿，清热解毒。4.方剂：麻黄连翘赤小豆汤（《伤寒论》）合五味消毒饮（《医宗金鉴》）加减。药物：麻黄6～10g，连翘10~15g，赤小豆15g，桑白皮10～15g，杏仁10g，车前子15g（包），银花15g，野菊花15g，蒲公英15g，紫花地丁15g，紫背天葵15g。方义：麻黄、杏仁、桑白皮宣肃肺气，通调水道。银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、野菊花，清热解毒。赤小豆、车前子利水消肿。加减：皮肤糜烂湿热盛者，加苦参、土茯苓、茯苓皮利湿清热。皮肤瘙痒风热盛者，加蝉衣、苏叶、防风、地肤子，疏风清热、消肿止痒。见头面红肿，有血热，加丹皮、赤芍、紫草，凉血解毒清热。浮肿甚者，可加大剂浮萍用量，利水疏风，清热解毒。5.变通法：略。此证气候炎热之地可见，或因接触过敏源造成，或因皮肤疮毒内侵而致。
• 阳水：水湿浸渍
• 1.临床表现：全身浮肿，下肢显著，按之没指，小便不利，身体困重，肢倦乏力，胸闷腹胀，纳呆泛恶。舌苔滑腻，脉沉缓。起病较缓，病程相对较长。2.病因病机：水湿内侵，脾气不运，气不化水，泛滥肌肤。3.治法：利水渗湿，通阳运脾。4.方剂：五皮饮（《中藏经》）合胃苓汤（《丹溪心法》）加减。药物：茯苓15～30g，桑白皮15g，大腹皮15g，生姜皮10～15g，陈皮10g，桂枝10～15g，猪苓15g，泽泻15g，苍白术各15g，厚朴6～10g。方义：桑白皮、陈皮、大腹皮、生姜皮理气化湿行水；桂枝、茯苓、猪苓、白术、泽泻通阳利水渗湿；苍术、厚朴燥湿运脾。加减：若上半身肿甚而咳嗽气喘者，加麻黄、杏仁宣肺平喘；下半身肿甚而小便不利者，加防己、黄芪通阳益气。若脘腹肿满，大便秘结，二便不通，加椒目、防己、葶苈子、制大黄，即合己椒苈黄丸（《金匮要略》），用以通腑逐水、除满消肿。若见形寒肢冷，脉沉迟，阳气渐衰者加淡附子、干姜温阳。5.变通法：如水湿浸渍，外而肌肤，内而脏腑，三焦气化不利，全身水肿而见腹满为甚者，可用中满分消丸（《兰室秘藏》）。用平胃、五苓、二陈、四君子诸方合用，燥湿理气，和胃健脾，利水通阳。热加黄连、黄芩、知母清热，寒加附子、干姜、肉桂温阳。以运化中焦为主，能上下分消。此症可见急性肾炎以肾病综合征表现为主的患者。
• 阳水：湿热壅盛
• 1.临床表现：遍身浮肿，皮肤绷急光亮，胸闷脘痞，腹部胀满，咳喘气促，烦热口渴，小便不利，大便秘结，舌红苔黄，脉沉数或濡数。2.病因病机：湿热壅盛，三焦气机受阻，气滞水停，表里俱病。3.治法：分利湿热，利水消肿。4.方剂：疏凿饮子（《济生方》）加减。药物：羌活10g，秦艽10g，大腹皮10～15g，苍白术各10～15g，茯苓皮15~30g，椒目10g，木通10g，泽泻15g，赤小豆15～30g。方义：羌活、秦艽疏风透表，使在表之水从汗而外泄；茯苓、泽泻、木通、椒目、赤小豆利水渗湿，使在里之水从小便而内泄。大腹皮理气燥湿除满，苍白术燥湿运脾，是调治中焦之药。加减：若大便秘结，加大黄、槟榔通腑攻下以逐水；若小便不通，加防己、桂枝通阳利水。若烦热口渴，苔黄，热盛者加黄柏、知母清热除烦。原方有商陆，嫌其峻烈伤正，故去之。若咳嗽气促，加葶苈子、大枣泻肺利水。5.变通法：若症状轻缓，仅见面目浮肿，心烦口渴，小便短涩混浊，苔黄脉数者，可用《圣惠方》木通散合四妙散清利湿热。药如木通、泽泻、猪苓、防己、薏苡仁、知母、黄柏、牛膝、陈葫芦、茅根等，药力平和而不伤气阴。或用草薛分清饮（《医学心悟》）加减，药用草薛、石韦、车前子、茯苓、莲肉、黄柏，清化湿热，通利膀胱。可加银花、连翘、蒲公英清热，猪苓、滑石利水，对湿热水肿轻证更为合适。
• 阴水：脾虚湿困
• 1.临床表现：遍身浮肿，晨起头面为甚，甚则下肢肿胀，面色萎黄无华，气短懒言，神疲乏力，大便如常，小便反多，脘痞腹胀。舌淡苔薄腻，脉濡、缓。2.病因病机：脾气虚弱，无以转运升降，清浊相干，水湿内停。3.治法：健脾益气，燥湿利水。4.方剂：防己黄芪汤（《金匮要略》）合参苓白术散（《局方》）。药物：黄芪15～30g，党参15g，茯苓15～30g，防己10～15g，白术15g，桂枝6~10g，薏苡仁15~30g，扁豆15g，山药15g，砂仁3~6g，陈皮6g，甘草6g。方义；黄芪、党参、白术、山药、甘草健脾益气，防己、桂枝通阳利水，苡仁、扁豆渗湿健脾，砂仁、陈皮理气和中。加减：兼夹湿滞者，口腻、口淡、泛恶、纳呆、胀满，可加苍术、厚朴燥湿运脾。水肿甚者，可适当加入车前子、白茅根淡渗利水之品，但不可用峻烈药物，以免耗气。5.变通法：可用防己茯苓汤（《金匮要略》）合六君子汤代之。此属营养不良引起的功能性水肿。肾病蛋白尿，久而影响脾运者，亦可参用本方。
• 脾肾阳虚
• 1.临床表现：水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下更甚，按之凹陷不起，小便不利而量少，形寒肢冷，神疲气短，面色苍白，四肢不温，甚而心悸胸闷、喘促气逆、腹满胀大，不得平卧。舌质淡胖，边有齿印，舌苔水滑、白腻，脉沉。2.病因病机：脾阳不振而无以制水，肾阳虚衰而无以泄水，阴寒内聚，水气内停，泛滥肌肤。3.治法：温肾实脾，助阳行水。4.方剂：真武汤（《伤寒论》）合实脾饮（《济生方》）。药物：制附子10g，干姜1~5g，茯苓15～30g，白术10～15g，大腹皮10g，厚朴5g，草豆蔻3～6g，木香6g，泽泻10～15g，甘草3～6g。方义：附子、干姜温肾助阳，茯苓、白术、泽泻健脾利湿，大腹皮、厚朴、草豆蔻、木香理气，阳盛则水化，气行则水行。加减：四肢不温、形寒肢冷，小便不利者，可加肉桂、桂枝，温通阳气。神疲气短，心悸胸闷，气虚甚者，加黄芪、党参以益气。若无腹满胀大者，可去大腹皮、草豆蔻、厚朴等。若两目黧黑，腰膝冷痛，四肢逆冷，肾阳虚甚者可加鹿角片、巴戟天、仙茅、仙灵脾温润补肾药物。若见水气凌心，心悸喘逆者，加黄芪、葶苈子益气强心利水。5.变通法：如见水肿渐消，肿势不重，可用济生肾气丸（《济生方》）加党参、黄芪，温肾健脾，缓图调治。本证常可见慢性心力衰竭、肾病和阻塞性肺病引起的水肿。
• 瘀水交阻
• 1.临床表现：水肿经久不退，肿热轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主，面目黧黑，肌肤粗糙不润，色素沉着。舌质黯紫或有瘀点（斑），脉沉涩。2.病因病机：血不利则为水。瘀血内停，气机不利，水湿潴留。3.治法：活血祛瘀，利水消肿。4.方剂：当归芍药散（《金匮要略》）合四苓散（《明医指掌》）加减。药物：当归12g，赤白芍各15g，川芎10g，泽泻15g，白术15g，茯苓15g，猪苓15g，益母草30g，丹参30g，泽兰15g。加减：如见咳喘气促，小便不利，为血瘀水盛、肺气上逆，可加葶苈子、椒目，逐水泻肺；如见阳气虚弱，四肢不愠，则加黄芪、附子，益气温阳。5.变通法：若见腹大青筋，口渴，但欲漱水不欲咽，面色黧黑，肌肤甲错，胁下癥积，久病水肿而以腹水为主者，可用上方加三棱、莪术、黑白丑等。亦可用血府逐瘀汤（《医林改错》）合五苓散（《伤寒论》），其活血化瘀效果更佳。本证常见于慢性心衰或肝硬化引起的水肿。
• 阴虚水溢
• 1.临床表现：腹大脐肿，青筋暴露，肢体浮肿，反复发作，小便短涩，腰膝酸痛，五心烦热，面红口渴，或见皮肤红痕赤缕。舌质红绛，脉弦细数。2.病因病机：肾阴不足，气不化水，水湿泛滥肌肤，致成全身水肿。3.治法：滋肾利水。4.方剂：猪苓汤（《伤寒论》）合六味地黄汤（《小儿药证直诀》）。药物：猪苓15g，茯苓15g，阿胶10g（烊冲），泽泻15g，滑石10g（包），生熟地各10~15g，山药15～30g，山萸肉10～15g，丹皮10g，赤芍10~15g，牛膝10g，车前子15g（包）。方义：猪苓、茯苓、泽泻、滑石、车前子利水消肿，熟地、山药、萸肉补肾，生地、丹皮、赤芍养阴清热凉血，阿胶养血止血，牛膝引药下行。加减：若见头晕目眩，肢麻手颤，肾虚肝旺者，可加枸杞子、菊花、天麻、石决明息风平肝。若口渴烦热甚者，加玄参、麦冬养阴润燥清热。本方尚可加入益母草、泽兰、红花活血化瘀，对腹大青筋、皮肤赤缕有所帮助。5.变通法：可用左归丸（《景岳全书》）加利水药，滋阴利水。其补肾阴作用尤佳。

本篇所论之水肿，与西医的急、慢性肾小球肾炎，肾病综合征，充血性心力衰竭，内分泌失调以及营养障碍等疾病所出现的水肿较为相近。水肿的预后，一般来说，新病患者，正气未亏，只要治疗及时合理，适当的休息与护理，可以获得痊愈。如治疗后，水肿渐消，食欲日增，精神好转，脉象和缓，是病情好转，治疗上不要急于求成，轻易改法易方，应谨守病机，稳定前进。反之，治不及时或治疗失当，或治不彻底，可反复发作，治疗较难，其中部分病情严重者，可危及生命。水肿诸型久治不愈，或误治失治都可发展成脾肾衰败，或湿浊蕴结不泄、气机逆乱的各种严重变证。若不及时救治，均可危及生命。临证应不失时机，力挽危局。水肿的严重变证主要有：①水毒内阻，胃失和降：本证多由湿热壅塞及通降受阻发展而来。症见神昏嗜睡，泛恶呕吐，口有尿味，不思纳食，小便短少，甚或二便不通，舌苔脉细数。治宜通腑泄浊，和胃降逆。方用黄连温胆汤加大黄、石菖蒲。②水凌心肺，阳气衰微：本证多由阳虚水泛发展而来。症见心悸胸闷，喘促难卧，咳吐清涎，手足肿甚，舌淡胖，脉沉细而数。治宜通阳泄浊，温振心阳。方见真武汤合黑锡丹。③虚风扰动，神明不守：本证是由肾精内竭、肝风内动发展而来。症见头晕头痛，步履漂浮，肢体微颤等。治宜息风潜阳，补元固本。方用大补元煎合羚羊钩藤汤。④邪毒内闭，元神涣散：本证多由各型阴水迁延不愈发展而来。症见神昏肢冷，面色晦滞，泛恶口臭，二便不通，肌衄牙宣，舌红绛，苔焦黄，脉细数。治宜清热解毒，通窍泄浊。方用安宫牛黄丸或紫雪丹口服，大黄煎液保留灌肠。在临床上，攻下逐水法只宜用于病初体实肿甚，正气尚旺，用发汗、利水法无效而确有当下之脉症者，症见全身高度浮肿，气喘、心悸、腹水、小便不利，脉沉而有力等。使用该法，宜抓住时机，以逐水为急，使水从大小便而去，可用十枣汤治疗，但应中病即止，水肿衰其大半即应停药，以免过用伤正。俟水退后，即行调补脾胃，以善其后。对于水肿见瘀血证者，活血化瘀利水法往往是提高水肿疗效的重要环节。临证选方，对湿热瘀积之水肿，可选用三妙丸合血府逐瘀汤，以清热利湿，祛瘀利水。对寒湿瘀结之水肿，可用麻黄附子细辛汤合桃红四物汤，以散寒除湿，逐瘀消肿。气虚阳微、瘀水交阻之水肿，用附桂八味丸合桃红四物汤加黄芪，以温阳益气，通瘀利水。肝肾阴虚之水肿，方用六味地黄丸合桃红四物汤加鸡血藤、桑寄生，以滋阴养血，化瘀行水。中医强调水肿忌盐，由来已久，唐代孙思邈在《千金要方·水肿》中用赤小豆、桑白皮、鲤鱼、白术方治水肿，明确指出：“鱼勿用盐”，“始终一切断盐”，“慎盐酱五辛”。元代危亦林《世医得效方》也指出：“凡水肿惟忌盐，虽些许不得入口，若无以为味，即水病去后，宜以酢少许，调和饮食……。果欲去病，切须忌盐。”此后，历代诸家，都相当重视忌盐。

• 张仲景
• 病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水其脉亦浮，外证附肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。正水其脉沉迟，外证自喘；石水其脉自沉，外证腹满不喘。黄汗其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。
• 东汉
• 金匮要略

• 朱丹溪
• 大凡水肿，先起于腹，而后散四肢者，可治。先起于四肢，而后归于腹者，不治。大便滑泄，与夫唇黑，缺盆平，脐突，足平，背平，或肉硬，或手掌平，又或男从脚下肿而上，女从身上肿而下，并皆不治。(按：“不治”，应理解为难治)
• 元
• 丹溪心法