乳房肿块

乳房肿块，是指乳房有大小不等的结块，状如核仁，推之可动的症状。本症在《疡医大全》中称：“奶疬”，《外科启玄》中称：“乳核”，《医宗金鉴》称“乳中结核”。“乳衄”、“乳岩”虽也有乳中肿块的表现，但从临床实践看，应予区分。然乳中肿块不愈，日久亦可转化，变生“乳岩”。至若“乳痈”、“乳疽”，初期乳中硬结，局部红肿热痛，发热恶寒，则又当别论。

• 肝气郁结乳房肿块：多为单个，按之如梅李核，边缘清楚，质地韧实，表面光滑，推之能移，兼见性情急躁，胸胁胀痛，舌苔薄，脉弦。气滞血瘀乳房肿块：乳房肿块多双侧，大小不等，呈结节状，刺痛不移，质稍硬，随月经来潮而症状增减，舌质黯，舌苔白，脉弦细。痰气交阻乳房肿块：好发于乳内侧上方，核如梅李，初硬而不坚，推之可动，日久核大而痛，皮红发热溃破，流出败絮状脓液，兼见午后潮热，五心烦热，颧红盗汗，腰膝痠软，舌红苔腻，脉细数。
• 肝气郁结乳房肿块：多因情志不舒，肝失疏泄，气机不畅，以致单侧乳房肿块，局部不痛，推之能动，质较韧实，每随情绪波动而有所增减。肝为刚脏，其脉布于两胁，气郁不达，故烦躁易怒，胸胁胀痛。治宜疏肝解郁，方选逍遥散加夏枯草、生牡蛎等。气滞血瘀乳房肿块：多因肝郁气滞日久，气滞则血瘀，气血瘀阻，乳部结核质坚，刺痛不移，且常双侧出现。此与肝气郁结单侧乳房肿块，质坚韧，局部不痛有别。气滞血瘀，肝血不足，冲任失调，故每值月经来潮，则乳核增大，月经过后气血渐复，则乳核稍小，舌质暗，苔薄，脉弦细。治宜疏肝理气，活血化瘀，方选血府逐瘀汤，或小金丹加减。痰气交阻乳房肿块：多因饮食不节，脾胃受损，运化不健，湿聚成痰，痰凝气滞，肝络失宣，故乳房肿块。日久则气郁化火，导致肝肾阴虚，阴虚火旺，灼伤络脉，故溃破流脓，兼见午后潮热，五心烦热，盗汗，腰痠。初期治宜理气化痰，散结消肿。方选四海舒郁丸合二陈汤加减；若因肝肾阴虚，阴虚火旺，煎熬津液，化生痰浊，痰阻络脉，致成乳房肿块，当养阴益肾，清肝泄热，方选清肝解郁汤。乳房肿块与肝胃二经关系密切，若肝气疏泄条达，脾胃升降无碍，则无气聚结块之弊。临床辨证，乳块无渍者，属实，多从肝经气滞或气滞血瘀论治；乳块已溃者，多属本虚标实，当从痰热凝聚与肝肾阴虚论治。

陆德铭治疗乳腺癌经验

• 气滞痰凝
• 冲任失调
• 肝肾阴虚
• 正虚邪恋

• 毫针法
• 耳针法

• 景岳全书
• 张景岳
• 明
• 外科启玄
• 申斗垣
• 明
• 医宗金鉴
• 吴谦
• 清

• 阳和解凝膏掺黑退消。（敷贴）
• 敷贴局部。适于乳核、乳痰（初起）、乳癖。
• 阿魏消痞膏（初起）、海浮散（溃后）、生肌玉红膏、生肌散（坏死组织脱落后，敷贴）
• 外敷，用于乳癌。
• 山慈菇、生半夏、生南星、贝母、僵蚕、乌头、白芷、细辛、樟脑各10g，研末（敷贴）
• 取适量用陈酒或鸡蛋清调涂，日1次，用于乳核。
• 阳和解凝膏、九一丹、生肌玉红膏、白降丹或红升丹（敷贴）
• 4.乳痰初起用阳和解凝膏，溃破后疮口有腐肉者用九一丹掺药脱腐，疮口肉芽新鲜用生肌玉红膏，瘘管用白降丹或红升丹药捻插入，脱管生肌。

• 陆德铭治疗乳腺癌经验
• 乳腺癌的发生与正气不足、邪毒留滞有关，其发生发展是因虚致实（癌），因实更虚，虚实夹杂的过程，本虚而标实。故临症以辨证与辨病、扶正与祛邪相结合，以扶正培本为主，祛邪抗癌为辅，以提高机体抑制肿瘤因素，达到抑癌目的。主张早、中期应以手术、放疗、化疗为主，配合中药减毒增效；晚期应以扶正为主，佐以祛邪。对手术后患者，更应侧重扶正培本，在辨证基础上辨病，分期选用有抗癌活性药物。晚期乳腺癌及术后3年内应扶正祛邪并重，术后3~5年以扶正为主佐以祛邪，术后5年之后应扶正培本。常用下列几组药：生黄芪、党参、炒白术、茯苓等健脾益气，仙灵脾、肉苁蓉、补骨脂、山萸肉等温肾壮阳，生地、天冬、天花粉、玄参、沙参、枸杞子、女贞子等滋阴润燥，当归、川芎、白芍、制首乌等养血生血。各组药中选2～3味，以为扶正，气阴或气血双补，脾肾兼顾。白花蛇舌草、半枝莲、蛇六谷、石见穿、莪术、丹参、三棱、山慈菇、露蜂房、苦参、石上柏、苡仁、龙葵、制南星、牡蛎等，清热解毒，活血化瘀，化痰散结，祛邪抗癌。药物用量轻重至关疗效，正气大虚，邪实亦盛，处方用药量轻，虽补则无力扶正，欲攻而难达病所，故有些药物必超量方能奏效。如生黄芪、党参、莪术、石见穿、半枝莲、蛇舌草常各用30～60g，露蜂房有毒亦常超量使用12g，然而白术、玄参、陈皮则以常量9~12g处之。再者，晚期转移性乳腺癌，其转移原因，一为邪盛正虚，二为情志过激。需重视情志调节，调心调身。[阙华发.陆德铭治疗乳腺癌及其术后经验集萃.辽宁中医杂志，1994，21（2）：61～62；刘胜.陆德铭治疗晚期转移性乳腺癌经验.中医杂志，1996，37（1）：18～19]

1.散结灵4粒，日3次。2.小金丹4粒，日3次。以上适于乳痰初起、乳癖、乳核。3.犀黄醒消丸，1次5g，日2次，用于乳癌者。4.夏枯草膏，1次15g，日2次，用于乳痰者。5.麦芽30～60g，山楂20g，夏枯草20g，鸡血藤、牡蛎、鳖甲各30g，赤芍、丹参各15g，陈皮、通草各10g。每日1剂，水煎服，用于乳癖、乳核。6.白芥子6g，白附子10g，生半夏5g，制蜈蚣3条，炙水蛭2g，炙甘草9g，熟地、茯苓、海藻、生麦芽9g。每日1剂，水煎服，用于乳癖。7.全蝎16g，瓜蒌25个，瓜萎开孔，将全蝎分装于瓜萎中，焙成性，研细末。日3次，每次3g，连服1个月。用于乳核。

• 气滞痰凝
• 1.临床表现：乳房结块，皮色不变，单发或多发，质地中等，或表面光滑似球形，或形状不一、大小不等，不痛或胀痛。若胀痛者常与月经周期有关，经前痛甚或肿块增大，经后痛减或肿块减少。情志抑郁，心烦易怒。舌苔薄，脉弦。2.病因病机：乳为肝经所过，妇女以肝为先天。如情志不遂，肝气郁结，气机阻滞，痰湿内生，络脉不通，结而成为乳房肿块。本证常见于乳核、乳癖和乳痰、乳癌初起。3.治法：疏肝理气，化痰散结。4.方剂：开郁汤（《外科秘录》）合消瘰丸（《医学心悟》）加减。药物：柴胡10g，赤白芍各10~12g，白芥子6g，茯苓15g，白术10g，香附10g，当归10~15g，甘草6～10g，浙贝母10g，夏枯草10～15g，牡蛎15g（先煎）。方义：开郁汤原方乃逍遥散基础上加味而成，尚有全蝎、天葵子，嫌其峻猛故去之。用柴胡、香附疏肝理气，茯苓、白术、甘草健脾和中，白芥子、浙贝母化痰，夏枯草、牡蛎散结，当归、赤白芍和血通络。加减：月经不调加益母草调经，若经前肿块胀痛加蒲黄、五灵脂、川楝子、延胡索理气活血。兼见血虚者加女贞子、旱莲草养血，郁火者加丹皮、山栀清热，乳核肿块可加黄药子、鹿角霜，坚硬不消加三棱、莪术。乳癖情志不遂，胸闷胁痛，加郁金、川楝子、青皮理气，或王不留行、丝瓜络、路路通通络。乳癌加全瓜萎、半枝连、我术等消肿化瘀解毒之品。乳痰者加丹参、黄芩、百部抗痨。5.变通法：可用逍遥散（《局方》）合瓜蒌散（《医学心悟》）。
• 冲任失调
• 1.临床表现：乳房肿块并疼痛，可随月经周期而变化，经前疼痛加重或肿块增大，经后消失或缩小。月经不调，经暗有血块，或量少色淡，或婚后未育，或月经过早闭止，腰膝酸软。舌质淡或黯，脉沉细。2.病因病机：冲任失调，气血不和，痰凝结块。可见乳癖（绝经期妇女）和乳癌，亦有见于乳核者。3.治法：调和冲任，行气和血。4.方剂：二仙汤（经验方）合四物汤（《局方》）加减。药物：仙茅10g，仙灵脾10～15g，巴戟天10g，当归10～15g，赤白芍各10~15g，熟地15g，川芎6~10g，益母草30g，鹿角片10g。方义：仙茅、仙灵脾、巴戟天、鹿角片温润补阳，调和冲任。当归、赤白芍、川芎、熟地、益母草和血养血，调经补虚。加减：经暗有血块，加桃仁、红花、茜草活血调经；经色淡而量少，加旱莲草、女贞子养血调经。气滞加香附、郁金、柴胡理气，血瘀加三棱、莪术化瘀散结。肿块质硬者，加黄药子、山慈菇、夏枯草、王不留行通络消肿。5.变通法：若见气滞痰凝、冲任失调者，开郁汤（《外科秘录》）合二仙汤加减。
• 肝肾阴虚
• 1.临床表现：乳房肿块，皮色微红，与皮肤粘连，触之有波动感；溃后脓汁清稀，夹有败絮状物，疮口久不愈合，见于乳痰。乳房结块隐痛或胀痛，经前症状加重，或与月经无关，见于更年期妇女之乳癖。或乳癌局部翻花溃烂，渗出不断，脓汁腐臭。形体消瘦，五心烦热，月经紊乱，头晕耳鸣，腰膝酸软，低热盗汗。舌质红苔少，脉细数。2.病因病机：肝郁化火，日久伤阴；肝肾同源，久必及肾。肝肾阴虚，血瘀痰凝，则呈此证。3.治法：滋补肝肾，化瘀祛痰。4.方剂：滋水清肝饮（《医宗己任编》）加减。药物：山萸肉10g，生熟地各10g，山药15g，丹皮10g，茯苓15g，柴胡6～10g，白芍15g，当归15g，夏枯草30g。方义：山萸肉、熟地、山药补肾，当归、白芍、生地和血养肝，丹皮泻火，茯苓健脾，柴胡疏肝。加减：气虚疮口不敛者，加黄芪、党参益气托毒。午后低热，加地骨皮、青蒿、银柴胡、鳖甲养阴清热。乳癌加白花蛇舌草、半枝莲、石见穿，局部破溃、渗出流液加银花、连翘、蒲公英，均清热解毒之品。更年期妇女乳癖，阴虚加玄参、知母、黄柏，阳虚加仙茅、仙灵脾。5.变通法：六味地黄汤（《小儿药证直诀》）补肾阴，一贯煎（《柳州医话》）养肝阴，合方亦可。
• 正虚邪恋
• 1.临床表现：乳痰化脓或溃后，乳房结块增大，皮色暗红，肿块变软，溃后脓水稀薄，夹有败絮物，日久不敛，伴有窦道。乳癌乳房肿块，溃后愈坚，推之不移，表面不平，乳头内陷、糜烂，皮色暗红、紫暗，或溃破脓液腐臭，疮口不敛。面色无华，神疲乏力，食欲不振，心悸失眠。舌质淡红、紫暗或有瘀块，脉虚数。2.病因病机：常见于乳痰、乳癌晚期，脓成溃破渗出不断，耗伤气血，邪毒久居，故疮口不敛，是正虚邪实并存者。3.治法：扶正祛邪，益气养血。4.方剂：八珍汤（《正体类要》）加减。药物：黄芪30g，党参15g，当归15g，白术10g，茯苓15g，甘草6g，赤白芍各15g，陈皮6～10g。方义：黄芪、党参、白术、茯苓益气健脾，当归、赤白芍和血养血，陈皮、甘草调中和胃。加减：乳癌加土茯苓、白花蛇舌草、龙葵解毒，乳痰加山甲、皂角刺透脓。5.变通法：可用香贝养荣汤（《医宗金鉴》），即八珍汤加香附、贝母、桔梗，是益气养血之剂。

• 毫针法
• 取穴：屋翳、乳根、膻中、天宗、肩井、足三里。配用太冲、三阴交、外关、中渚、行间、肾俞。方法：针刺以中度刺激为主，留针30分钟。疗程：隔日或每日针1次，以10次为一疗程。两疗程间隔3~5天。适于乳腺增生症。
• 耳针法
• 取穴：乳腺、神门、内分泌、肾上腺，枕。配体穴乳根。方法：病变在单侧者两耳交替针治，双侧均有病变者双耳同针。每次留针20～30分钟。疗程：每天1次，10次为一疗程。适于乳腺增生症。

乳痰宜配合抗痨。服用中药和外用药1~3个月效果不显时，乳核、乳癖宜手术治疗。乳癖用止痛与消块是治疗本病之要点，根据具体情况进行辨证论治。对于长期服药而肿块不消反而增大，且质地较硬，边缘不清，疑有恶变者，应手术切除。乳核一般应作手术切除，尤其是绝经后或妊娠期前发现肿块者，或服药治疗期间肿块继续增大者。术后均需作病理检查，有条件应及时作冰冻切片检查。乳癌手术仍是其治疗的首选方法，近年手术范围渐趋增大，配以大化疗、大放疗。采用辅助化疗、联合化疗及众多的化疗新药，进一步提高了疗效，但正确掌握适应症、合理治疗依然十分重要。以下列表（表10-1）以示临床常见乳房肿块的鉴别诊断。表10-1常见乳房肿块鉴别表鉴别要点乳腺纤维腺瘤(乳核)乳腺大导管内乳头状瘤(乳衄)乳腺癌(乳岩)乳腺增生病(乳癖)好发年龄20～30岁多见40～50岁多见40～60岁多见30～45岁多见肿块特点大多为单个，也可有多个，圆形或卵圆形，边缘清楚，表面光滑，质地坚实，生长比较缓慢多在乳头附近，单个绿豆大小，圆形肿块，边缘清楚，质地软或中等多为单个，形状不规则，边缘不清楚，质地硬或不均匀，生长速度较快常为多个，双侧乳房散在分布，形状多样，可为片状、结节、条索，边缘清或不清，质地软或韧或有囊性感疼痛无可有压痛少数病例有疼痛明显胀痛，多有周期性或与情绪变化有关与皮肤及周围组织粘连情况无粘连无粘连极易粘连，皮肤呈“酒窝”征或“橘皮样变”无粘连活动度好，用手推动时有滑脱感可活动早期活动度可，中期及晚期肿块固定可活动

• 张景岳
• 若肝火血虚而结核不消者，四物汤加柴胡、升麻。若肝脾气血俱虚而结核者，四君子加芎、归、柴胡、升麻。郁结伤脾而结核者，归脾汤兼神效瓜萎散。
• 明
• 景岳全书

• 申斗垣
• 如妇人年五十以外，气血衰败，常时郁闷，乳中结核，天阴作痛，名曰乳核。
• 明
• 外科启玄

• 吴谦
• 乳中结核梅李形，按之不移色不红，时时隐痛劳岩渐，证由肝脾郁结成。
• 清
• 医宗金鉴