下肢生疽

下肢生疽，是指发生于股、胫、膝、踝处的，早期肿痛，无红热，后期溃破的症状。本症在古代医籍记载中，有“附骨疽”、“咬骨疽”、“多骨疽”、“朽骨疽”、“股胫疽”、“穿踝疽”，近代有“附骨痰”、“鹤膝流痰"、“穿拐痰”等称谓，发生在下肢骨及关节属阴证疾患者，均属本症讨论范围。

• 湿热阻滞下肢生疽：多见于儿童。发病部位以胫骨为最多，其次为股骨。起病急，先有全身不适，寒战，高热，口干，小便黄，舌苔黄腻，脉滑数。发病处漫肿无头，皮色不变；继则患肢疼痛彻骨，而后出现皮肤微红，微热。患处溃破后出脓，初多稠厚，渐转稀薄，脓水淋漓，不易收口而成漏管。在患处常可摸到骨骼粗大，高低不平，疮口朽骨流出。风寒湿凝滞下肢生疽：多发于儿童。发病部位同前，初起即有恶寒，发热（亦有少数病例初无寒热），舌苔白腻，脉紧数或迟紧。患肢筋骨隐隐作痛，不红不热；继则痛如锥刺，如皮色泛红，即可溃破，舌苔转黄腻，脉滑数。肾精亏虚下肢生疽：多发于儿童及青年，患者常有肺痨史。初起外部无明显病变，仅觉患处隐隐痠痛；继则关节活动障碍，病变后期肿处溃破，时流稀脓，久则疮口凹陷，周围皮肤紫胀，形成漏管，不易收口，患肢肌肉萎缩。病久可见全身症状：气血两亏者日渐消瘦，精神委顿，面色无华，畏寒心悸，失眠，盗汗，舌淡红，苔薄白，脉细或虚大；阴虚火旺者午后潮热，口燥，咽干，食欲减退，或咳嗽痰血，舌红少苔，脉细数。
• 湿热阻滞下肢生疽与风寒湿凝滞下肢生疽，均为附骨深部溃脓，毒气深沉，但两者病因及早期症状各有不同，湿热阻滞下肢生疽多因疔疮、或伤寒、麻疹等病后，余邪未清，湿热内盛，其毒深窜于里，留于筋骨，以致经络被阻，气血不和；或由于外来跌打损伤，局部骨骼受损，又因感受毒邪，瘀积化热，以致经络阻塞，凝滞筋骨而生本症。而风寒湿凝滞下肢生疽多平素体虚者，卫气不固，或因露卧风冷，或因浴后乘凉等，以致风寒湿邪乘虚侵袭，阻于筋骨之间，气不宣行，阴血凝滞而成。辨证要点：湿热阻滞下肢生疽，初起患肢疼痛彻骨，1~2日内即不能活动，而后出现皮肤微红，微热，肿和骨胀均明显，化脓时间约4个月左右。治宜清热化湿，行瘀通络，可用仙方活命饮合五神汤加减，另吞醒消丸。风寒湿阻滞下肢生疽，初起患肢筋骨隐痛，不红不热，肿和骨胀均不明显；继则痛如锥刺，患肢不能屈伸转动，化脓时间约1~3个月。初起具有表证者，治宜解表发汗，可用荆防败毒散；无表证者，宜温经散寒，祛风化湿，可服独活寄生汤。湿热阻滞下肢生疽和风寒湿凝滞下肢生疽与肾精亏损下肢生疽相比较，三者虽同属阴疽，但病因、症状以及预后均有不同。前两证，乃由湿热余毒或风寒湿邪以致筋骨间气血凝滞，大多发于长骨，很少见于关节，且起病快，初起即有寒热，或局部肿胀，或疼痛甚剧，化脓亦较快。而后证，多因先天不足，加之儿童骨骼柔嫩，或有损伤，则气血失和，痰浊凝聚留于骨骼而致；青年人多因房劳过度，或带下，或遗精，以致肾精亏损乃本证之因，虽亦大多附骨而生，但好发于骨关节间。辨证要点：初起局部症状与全身症状均不明显；化脓时间更为缓慢，约半年至1年以上。溃后脓水清稀，每夹有豆腐脑样物。初起治宜益肝肾，补气血，温经通络，散寒化瘀，可用阳和汤；中期治宜扶正托毒，可用托里散；后期气血两亏者治宜补气养血，可用人参养荣汤，或十全大补汤；阴虚火旺者，治宜养阴清热，可用大补阴丸合清骨散。

• 陈兴之治疗骨髓炎经验
• 谢景龙等治疗慢性化脓性骨髓炎经验

• 湿热毒聚
• 热毒炽盛
• 脓毒蚀骨

• 外科大成
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• 金黄膏或玉露膏等
• 1.初起：金黄膏或玉露膏外敷，患肢用夹板固定，以减少疼痛和防止病理性骨折。 2.脓成：及早切开引流。 3.溃后：用七三丹或八二丹药线引流，红油膏或冲和膏盖贴；脓尽改用生肌散、白玉膏。 4.窦道形成：用千金散或五五丹药线腐蚀，疮口扩大后改用八二丹药线引流，太乙膏或红油膏盖贴。若触及死骨松动者，可用镊子夹出；如无死骨存在，脓液转为黏稠液体时，即使疮口仍较深，也应及时停用药线，否则不易收口。若有空腔或疮口较深时，可用垫棉法，促使疮口愈合。 本病后期关节挛缩，肌肉萎缩，伸屈困难，或僵硬不能活动者，可予益气化瘀、通经活络，用补阳还五汤加减。脓成切开引流时以横切口为宜。也可作关节腔敏感抗生素冲洗，每日1次

• 陈兴之治疗骨髓炎经验
• 养阴保津是临床治疗骨髓炎的重要原则。骨髓炎“深而恶”，属中医附骨疽、朽骨疽之类。其发病虽有急慢虚实之分，但诸痛痒疮皆属于火的阳性症状则先后均能出现。诸痛痒疮皆属于火，脓流肉腐皆伤于阴。骨髓炎开始高热大汗，气阴先伤，转慢性后脓流肉腐、连绵不断，后期滋水淋漓，处处涉及阴津。所以治疗原则基本与温热病相仿，重在养阴保津，不但要抓住清热解毒，还要注意阴津的耗损。急性期高热烦渴、大便秘结的需“急下存阴”，兼大汗淋漓的需养阴敛汗。慢性期脓流肉腐，严重时要滋阴托毒。后期恢复阶段则根据“肾者主水、主骨”的原理，酌加滋阴补肾之品等等。总之在骨髓炎治疗中自始至终要留意养阴保津。治病中还要十分注意病人的胃气。临床忌用大苦大寒，常以五味消毒饮为主方随证加减的方药，也尽可能达到不呆胃、不伤正。如遇脾胃功能本身不健的病人，则常加白术、陈皮、茯苓、砂仁等和中健脾理气之品。其外治以黑药膏（黑药膏方药及制用法见简易方药）为主药。凡无创口的急性骨髓炎，外治只需单敷黑药膏，隔日换一次。慢性期出现已溃创口，要分别情况处理后，再敷黑药膏。一般如有死骨的先用三品条、五品条腐蚀扩创。如创口有餐肉或瘘管堵塞，将疮口消毒后撒上大提毒散，外敷黑药膏，可以平餐去腐。如创口情况良好，可撒梅石散，外敷玉红膏以助生肌止血、愈合伤口。一般在玉红膏外，再敷1～2个月黑药膏以巩固疗效。如创口虽已愈合，而皮肉红肿，可撒少量梅石散。如创口已黯黑干燥缺水，是新血不生，在内服药中要加强养阴清热解毒，再配用一些活血药。内治以五味消毒饮为主，根据发病部位酌加引经药。①急性期由于火毒炽盛，邪正相搏激烈，发病部位出现红肿疼痛、质地偏硬，这时病人往往出现高热、汗出、烦渴、便秘等实性症状。所以内治要加强清热解毒，在五味消毒饮基本方上加白花蛇舌草、草河车等，伴有阳明腑实、大便热结不通的兼用大承气汤加减，高热伴有大烦大渴的兼用白虎汤加减。兼有畏寒、怕风表证的，加少量辛散发表药，但表邪一去，发表药要即撤，以防汗出太过伤其正气。如汗出伤阴严重的，还须酌加沙参、麦冬、石斛、芦根等，以助清热养阴保津。②慢性期火毒缠绵不清，脓流肉腐不止，正气受损，患者往往出现日晡潮热、唇红颊赤、夜间盗汗、舌绛尖红等阴虚火旺现象，此时要在五味消毒饮基础上配以养阴益血。如肠燥便秘者，兼用增液汤加减，增水行舟；低热盗汗、唇红颧赤者，酌加清骨散、青蒿鳖甲散，还要注意酌加当归、丹参、丹皮、赤芍等养血活血之品，以助活血生肌、扶正祛邪。③恢复期由于创口愈合，热毒减轻，邪退正亦虚，仍需用五味消毒饮，以防死灰复燃之虞。但要加强滋阴补肾，除了加地黄、怀山药、黄精、首乌、女贞子、旱莲草等养阴滋肾之品外，还需根据“金水相生”的原理常加沙参、麦冬、玉竹、天花粉等补肺养阴药物。临床还要注意随证变化辨证用药，如补肾药还可加一些甘平或甘温药，如杜仲、川断、菟丝子、狗脊、牛膝等，气虚者也可加参、芪等品，但切忌附、桂一类辛燥热药。对需要手术而手术又有困难的骨髓炎患者，一般采用内服、外敷的疗法，常获得满意的效果。此外，用品条处理骨髓炎瘘管、疮口的手法也应当注意。具体方法是：品条要经瘘管插入脓腔内，可减少疼痛。放前先用很短品条一段作一次探放，防止可能发生的过敏反应。放置品条要尽可能少和短；对瘘管内情况不明的，应逐步增量，次数可增多。品条放置时间一般为7天。如时间不足，部分组织没有完全腐蚀，取出坏死组织时容易引起多量出血，须引起注意。如需止痛，可在三品条中加放蜣螂。品条放妥后，贴小块玉红膏纱布，然后再外敷黑药膏，可防品条脱出。不用药线引流。认为放置药线不仅会增加病人痛苦，有时还会阻碍引流，不利于创口愈合。可外敷黑药膏缩根提毒，提毒丹阻止疮面假性愈合，提脓拔腐，二者相须为用，这对有些引流困难的疮口更有意义。（上海中医文献出版社编.难病辨治.上海：上海科学文献出版社，1987，228～233）
• 谢景龙等治疗慢性化脓性骨髓炎经验
• 1.伤筋腐骨型（I型）：症见局部漫肿隐痛或胀痛，边缘不清，无破溃。X线片显示骨膜增厚或剥离，骨质呈斑片状广泛破坏区，或见少量死骨或病理性骨折。如瘀热内盛者，治以清热解毒、通经活络、除血痹、填骨髓为法。早期服骨炎汤1号（1号方由蒲公英、地丁草、连翘、银花、当归、生地、赤芍、川牛膝、明矾组成），后期服骨炎汤3号（系在1号方加川断、骨碎补），必要时配合应用少量抗生素。外敷金黄散，或用骨炎酒（将明矾、雄黄等药加入白酒100ml，置有盖搪瓷罐内加热煎开），待稍凉趁热擦患处，每日3次。两者可交替使用。本型无需手术治疗。2.溃破成瘘型（Ⅱ型）：症见患肢变粗，有窦道形成，伤口周围皮色紫黯及凹陷，脓液外流，淋漓不止，探针可触到粗糙骨面或死骨。X线片显示骨骼外形变粗不整，骨髓腔变窄或消失，有时死骨与骨包壳重叠，不易被发现。为肉腐骨败者，治用活血化瘀、除痹通络、补肾养骨、生肌续伤法，早期服骨炎汤2号（系在1号方基础上加川芎、红花，方中当归、赤芍量加倍），手术后服骨炎汤3号。手术摘除死骨或剔除少量病骨，凿开死腔成杯形，开放换药。并予复方三七丹纱条（红升丹9g，煅石膏21g，血竭6g，象牙粉6g。共研细末。以30%药粉和70%凡士林比例调匀，涂在纱布上，消毒备用），和复方黄柏液纱条外敷（黄柏700g，银花、蒲公英、地丁草、连翘各500g。加水10L煎40分钟，过滤去渣；在第2次药渣中，加水5L，再煎30分钟，过滤去渣。合并2次滤液，加酒精适量，回收酒精，加蒸馏水至成10L药液，分装消毒，浸纱布备用），交替使用。3.坏骨结石型（Ⅲ型）：本型病程一般较长。症见患肢变粗，皮色如常，疮形凹陷，有少量稀薄液外溢，探针可触到光滑骨面、死腔或腔内含少量死骨。X线片显示骨密度增高，髓腔变窄或消失，常不易发现死骨。如余毒深居者，治以活血祛瘀、除痹通络，内服骨炎汤2号。手术清除死腔或病骨，至骨面渗血为度，或钻眼引用髓腔之血以养欲死之骨。外用复方黄柏液纱条与八宝提毒散（红升丹、炙乳香、炙没药、儿茶各15g，轻粉、血竭各9g，冰片6g。共研细末备用），每日1次，交替使用。4.败骨游离型（IV型）：症见患部稍粗，皮色如常，疮口较小，有时刺痛，或见有小块死骨排出，并有少量稀薄液外溢，探针可触及松动死骨。X线片显示死骨游离或嵌入软组织内。如久溃不敛者，本型一般不需要内治，外用白六四丹纱条（白降丹18g，煅石膏12g。共研细末。以30%药粉和70%凡士林比例调匀，涂在纱布上，消毒备用）托毒外泄，扩疮，取出死骨，以生肌玉红膏与八宝提毒散交替换药。5.皮结骨败型（V型）：本型病例有外伤骨折感染史，在大面积瘢痕中有小窦道口，少量脓液外溢，探针有时可触到小块死骨。X线片显示骨膜增厚，局部骨质破坏，有时见到死骨或骨不愈合。治以活血化瘀、补肾养骨，内服骨炎汤4号（为骨炎汤2号方和3号方合方）。局部敷以八宝提毒散，外贴生肌玉红膏，待肉芽长满后外敷蛋清散（将鸡蛋清摊于瓦上，晒干研细末备用）长皮敛口。凡遇有窦道者，一律切开，有死骨取出，无死骨剔去一小部分病骨，至骨面渗血为度。上述所用之丹、膏、散、纱条等药，具有提脓祛腐、生肌敛疮、活血散瘀、燥湿解毒功能。开放换药，有利于充分引流，可促使肉芽从基底部长出。[谢景龙，等.中医治疗慢性化脓性骨髓炎2721例.中医杂志，1992，33（9）：552～554]

1.黑药膏：南瓜藤（晒干，煅炭存性）150g，土楝子（煅炭存性）30g，芒硝120g，地脚粉500g，饴糖1000g，甘油150g。将上药（除饴糖、甘油外）研成细粉末，置于铜锅内加热，投入饴糖、甘油熬成膏，备用。同时按疮面大小或骨病变大小，将黑药膏摊在夹棉纱布上，贴于患处，隔日一换。2.萍鳅膏：鲜萍全草30g，活泥鳅2条。泥鳅用水养24小时，保留体表黏滑物质，用冷开水浸洗1次。将萍、泥鳅一起捣烂敷患处。每日1次，2周为1疗程。3.五枝膏：桑、柳、桃、榆、槐之树枝各2尺，如筷子粗，并配乳香36g、没药36g、樟丹180g，香油500ml。将香油放入锅内熬开，放入五种树枝，待树枝炸焦，把树枝和渣捞出，再放入乳香、没药，熬后过滤去渣，待油熬至滴水成珠后搅入樟丹。在此过程中要不断煽风吹烟，待膏内烟扇净，凉后成膏备用。使用时无需再进行消毒处理。应用时，先将无生机的坏死组织予以剪除，有窦道引流不通畅者给予扩大。根据伤口大小，决定用膏药多少，一般将膏药涂在白布或纱布上，厚约0.15cm，须大于伤面周围lcm，覆盖于创面上，创面若有裸露骨，亦不必将其剔除。以后视分泌物之多少，每1～3天更换1次，直至创面愈合、X线片骨质修复为止。

• 湿热毒聚
• 1.临床表现：初起患肢持续剧烈疼痛，疼痛彻骨，影响活动，皮色不变，或按之灼热，有明显的骨压痛和患肢叩击痛。寒战高热，继而高热烦渴。舌红苔黄，脉数。2.病因病机：湿热毒邪流注下肢，留着骨骼关节，经络闭阻，气血不通。3.治法：清热解毒，化湿通络。4.方剂：仙方活命饮（《医宗金鉴》）合五神汤（《外科真诠》）加减。药物：银花15g，地丁草15g，川牛膝15g，车前子10g（包），赤芍10g，防风10g，白芷10g，当归10g，天花粉10g，皂角刺10g，炮甲片15g（先煎），黄柏10g，浙贝母10g。方义：银花、地丁清热解毒，皂角刺、山甲片消肿溃坚，白芷、防风消肿疏风，赤芍、当归和血通络，天花粉、浙贝母散结，牛膝引药下行，黄柏、车前子清热利湿。加减：疼痛剧烈加炙乳香、炙没药、玄胡祛瘀止痛，高热烦渴加黄连、山栀、石膏、知母清热解毒。5.变通法：若热毒重者可用银花解毒汤（《疡科心得集》），药如银花、连翘、丹皮、赤芍、黄连、地丁、水牛角等，为清热解毒之剂，而无消肿溃坚成分。
• 热毒炽盛
• 1.临床表现：患肢局部掀红、胖肿，骨胀疼痛，漫肿延展上下，高热持续不退。内已化脓者，若见于髋关节，局部按之有波动感。舌红苔黄腻，脉洪数。2.病因病机：热毒炽盛，热盛肉腐，成脓未溃。3.治法：清热解毒，和营托毒。4.方剂：仙方活命饮（《医宗金鉴》）合黄连解毒汤（《外台秘要》）加减。药物：银花15g，连翘15g，地丁草15g，黄连10g，黄柏10g，黄芩15g，山栀10g，赤芍15g，当归15g，丹皮10g，牛膝15g，皂角刺15g，炮甲片15g（先煎）。方义：银花、连翘、地丁、黄连、黄柏、山栀、黄芩大队集合，清热解毒。赤芍、当归、丹皮凉血和营，牛膝引药下行，山甲、皂角刺消肿溃坚，促其外溃。加减：肿痛重加乳香、没药祛瘀止痛，气血不足加黄芪、川芎益气活血。5.变通法：可用银花解毒汤合五味消毒饮（《医宗金鉴》）加减，银花、地丁、蒲公英、野菊花、丹皮、黄连、连翘等，亦清热解毒之剂。脓已成，因气血不足而未溃者可用透脓散（《外科正宗》）加减，药用黄芪、山甲、皂角刺、川芎、当归、赤芍、丹皮、银花、连翘等。
• 脓毒蚀骨
• 1.临床表现：溃后脓水淋漓不尽，初起脓汁稠厚，渐转稀薄，不易收口形成窦道。见于股、胫者患肢肌肉萎缩，可触及骨骼粗大，探针检查可触及粗糙朽骨；见于髋关节者可使关节畸形强硬，影响关节活动。低热乏力，头晕神疲，气短懒言。舌淡苔薄，脉虚细。2.病因病机：气血不足则疮口不敛，热毒未净则脓流不止，毒邪蚀骨则成朽骨、窦道。3.治法：益气养血，托毒生肌。4.方剂：四物汤（《局方》）合阳和汤（《外科全生集》）加减。药物：生黄芪30g，党参10g，鹿角片10g，白芥子10g，白芷10g，熟地15g，当归15g，白芍15g，茯苓15g，牛膝15g。方义：黄芪、党参、茯苓益气，当归、白芍、熟地养血，白芷、白芥子温经通络，鹿角片温阳通督，牛膝引药下行。加减：脓汁不断加银花、地丁清热，淋漓不止加苡仁、苍术化湿。5.变通法：用八珍汤（《正体类要》）加减，益气养血。

下肢生疽相当于化脓性骨髓炎。急性化脓性骨髓炎可引起严重的局部及全身症状，甚至患败血症而危及生命；慢性骨髓炎多由急性炎症期没得到及时和正确的治疗，以致病程迁延而转成。急性化脓性骨髓炎诊断主要根据临床症状，病变骨端有深压痛和叩击痛，发病2周以后X摄片出现骨骺端模糊或破坏或骨膜增生。慢性骨髓炎见患处有数个窦道，流脓不止，疮口久不愈合，X摄片见有骨质破坏、死骨等。中医治疗以内外治法结合，局部用膏、散以托毒排脓，内服方用清热解毒、和营托毒。

• 祁坤
• 附骨疽，生大腿外侧。咬骨疽，生大腿内侧。肿下而坚者，发于筋，乃阴寒入骨之病也。
• 清
• 外科大成

• 顾世澄
• 冯鲁瞻曰：一切附骨疽症皆起于肾，肾主骨，治宜温补肾气，骨得阳和则肿硬自能水解矣。
• 清
• 疡医大全

• 陈实功
• 穿踝疽，乃足三阴湿热下流停滞而成，……有头者属阳，易破；无头者属阴，难溃。
• 明
• 外科正宗

• 陈实功
• 多骨疽者，由疮溃久不收口，乃气血不能运行至此，骨无荣养所致。细骨由毒气结聚化成，大骨由受胎时精血交错而结，日后必成此疽也。
• 明
• 外科正宗