鼻衄

鼻衄，即鼻中流血。包括在衄血范围内，《灵枢·百病始生》篇云：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。”若鼻衄不止又名鼻洪；鼻血过多，溢入口中，口鼻俱出血，名脑衄（《血证论》），甚而口、鼻、耳皆出血，名大衄（《诸病源候论》）。伤寒太阳病发热无汗而鼻衄，衄则表解为自衄（《伤寒论》）。若以病因名之，则有时气衄血、伤寒衄血、温病衄血等（《诸病源候论》）。对太阳伤寒自衄，后世有称为红汗者，以示汗血同源，邪不从汗解而从衄血解。鼻衄，与鼻塞、鼻干、鼻痠、鼻痛、鼻涕等症状相关。妇人经期鼻衄，呈规律性发作，称倒经，《医宗金鉴》谓之经行衄血，则另立专条讨论。

• 风寒欲解鼻衄：恶寒发热，身痛，头痛，无汗，鼻出血而热退症减，脉浮紧，舌苔薄。一般鼻血量不多，能自行停止。风热壅肺鼻衄：发热，汗出，口渴，咽痛，咳嗽痰少，鼻干燥疼痛，出血鲜红，量不多，脉浮数，舌苔薄白而干。胃火炽盛鼻衄：鼻干燥疼痛，出血量多，色鲜红，心烦，口渴欲饮，口臭，消谷善饥，大便秘结，小便黄，舌红苔黄，脉洪数。肝火犯肺鼻衄：由情绪激动诱发，鼻出血量多，血色鲜红，并经常反复发作，头胀痛，心烦易怒，口苦咽干，胸胁苦满，目赤，小便黄，舌质红，脉弦数。脾不统血鼻衄：鼻出血渗渗不止，血色淡红，反复发作，易止易发，面色无华，食欲不振，神疲乏力，气短懒言，腹胀便溏，口淡无味，心悸头晕，舌质淡，脉濡细无力。肾阴虚损鼻衄：鼻出血量不多，血色鲜红，时作时止，反复发作，口干渴，头晕目眩，心悸耳鸣，腰膝痠软，五心烦热，面色潮红，时盗汗，脉细数，舌质红。阴竭阳脱鼻衄：鼻出血不止，量多，甚而口、鼻、耳、齿、皮肤亦见出血，大汗出，面色苍白，口开且合，四肢厥冷，手撒尿遗，神志昏糊，不省人事，呼吸喘促，舌质淡，脉微细欲绝。
• 风寒欲解鼻衄与风热壅肺鼻衄：两证均为外邪束表，上扰鼻窍所致，故见脉浮、苔薄白、发热之表证，其鼻衄出血量不多，证情轻浅易治。风寒欲解鼻衄，为风寒郁于太阳，外邪不得以汗解，而上扰鼻窍借衄血为出路，衄出则诸症可减，发热可退，衄血亦自止。其特点为恶寒、无汗、头痛、身痛、脉浮紧，呈表寒证。一般可不作处理。若鼻衄而表证仍在，当发汗解表，方用麻黄汤。如或阴虚体质，见形瘦体弱、心烦、舌红等，治宜养阴发汗解表，用麻黄人参芍药汤。必须指出，辛温解表仅适于太阳伤寒自衄而表证仍不解者，方可用之。风热壅肺鼻衄，为风热郁于肌表，上扰鼻窍所致。其发热甚，有汗，不恶寒，可与风寒证区别。且见鼻干燥疼痛，咳嗽，咽痛，口渴，脉数诸肺热症状，鼻衄后热仍不退为其特点。治当疏风清热，方以桑菊饮加丹皮、茅根等清热凉血。胃火炽盛鼻衄与肝火犯肺鼻衄两证均为火热上炎，灼伤阳络，迫血外溢所致，呈阳热里实证。表现鼻出血量多，血色鲜红，心烦口渴，小便黄，脉数，舌红等。胃火炽盛鼻衄，由嗜酒或过食辛辣厚味，胃火内炽上扰迫血而出。诚如《景岳全书·血证门〉云：“衄血之出内热者多在阳明经。”胃火盛则口干、口臭、大便秘结。治当清胃泻火，方以三黄泻心汤加减。肝火犯肺鼻衄，由情志不遂，肝郁化火，肝不藏血而致，故每发于情绪激动后，且常心烦易怒。诚如《疡科心得集·辨鼻渊鼻痔鼻衄论》云：“有因七情所伤，内动其血，随气上溢而致者。”肝火上炎犯于肺窍而衄，常反复发作，且以胸胁苦满、目赤、头胀痛、咽干口苦诸肝火症状为特征。治当清肝泻火，方用犀角地黄汤加龙胆草等，或豢龙汤。脾不统血鼻衄与肾阴虚损鼻衄：两证均为素体虚弱或久病正虚而致，故鼻出血量虽不多，但易由劳累等诱因而反复发作。脾不统血鼻衄。由脾虚不能统血，血不循常道而外溢所致，多表现为脾虚证，如面色不华、食欲不振，腹胀便溏，神疲乏力，口淡无味，舌淡，脉濡细为特点，治宜健脾益气统血，方以归脾汤加减。肾阴虚损鼻衄，由先天肾亏或劳损伤肾，阴虚火旺，上逆迫血而致。《景岳全书·衄血论治》云：“衄血虽多由火，而惟于阴虚者为尤多，正以劳损伤阴则水不制火，最能动冲任阴分之血。”其证以腰膝痠软，心悸眩晕，耳鸣、五心烦热，面色潮红，盗汗，舌红，脉细数等肾阴虚相火旺症状为特点。治宜滋阴降火，方以知柏地黄汤加茅根，旱莲草，阿胶等。阴竭阳脱鼻衄：每见于大出血症，出血量多而不止时，气随血脱，为鼻衄至重危急的证候。阴竭阳脱，故四肢厥冷，大汗，呼吸喘促，面色苍白，心神无主，故神昏，手撒尿遗，口开目合，脉微细欲绝或促大无伦，呈极虚暴脱状态。治法当回阳救逆，益气摄血，方以独参汤或参附龙牡汤合生脉散加减。鼻衄一症，临床证候较多。风寒欲解，风热壅肺见于表证，由外感引起，其他均为里证。里证鼻衄，从病因辨，有饮酒嗜辛辣食物史者多为胃火鼻衄；有情志因素者多为肝火鼻衄，由劳累诱发者多为脾虚、肾虚鼻衄；由大失血致者常转为阴竭阳脱鼻衄。从病情辨，风寒、风热、胃火、肝火，阴竭阳脱鼻衄发病较急，脾虚、肾虚鼻衄发病较缓。从鼻出血量辨，胃火、肝火、阴竭阳脱鼻衄者出血多，而以阴竭阳脱者尤甚。

程康明治疗鼻衄分经论治的经验

• 肺胃热盛
• 肝火上炎
• 阴虚火旺
• 脾不统血
• 脾肾阳虚

• 毫针法
• 灸法
• 指压法
• 耳针法

• 伤寒论
• 张仲景
• 东汉

• 药敷法：大蒜去皮捣泥
• 敷涌泉穴，左鼻出血贴右足，右鼻出血贴左足，两侧出血贴双足。
• 塞鼻法：云南白药取少许
• 粘附在棉片上塞入出血之鼻腔，或直接吹入鼻中。
• 塞鼻法：明胶海绵或凡士林纱条
• 出血势猛，可用明胶海绵压迫止血部位，或用凡士林纱条作前鼻孔填塞。若仍不止，或出血部位在鼻腔后端者，可加后鼻孔堵塞。
• 塞鼻法：马应龙痔疮膏
• 直接涂于糜烂处，伴有活动性出血者先局部止血后再涂药。注意涂药前，要清理鼻痂。
• 塞鼻法：白及30g煮开过滤去渣，滤液加95%酒精，白及胶随即析出，沉淀半小时，过滤收集白及胶。将白及胶溶于蒸馏水中，煮开去掉酒精味，加入麻黄素1g溶解加入甘油300g，加蒸馏水至1000ml。
• 用时将止血油滴在制好的棉片上，塞入出血之鼻腔。 疗程：每日更换1次，一般3~4次即效。

• 程康明治疗鼻衄分经论治的经验
• 1.鼻前段出血，清肺泄热：肺开窍于鼻，阴阳之气出入其间，风热燥气上犯鼻窍，中隔前段首当其冲，初起每伴头痛多嚏流涕等上感见症，局部检查则见中隔前段黏膜充血，肿胀，继则溃疡糜烂，出血量不多，稍加压迫即可停止，常反复发作，治当清肺泄热。自拟清金止衄汤，方用桑白皮20g，黄芩10g，炒栀子10g，荆芥炭、炒薄荷各5g，连翘、牡丹皮、赤芍各10g，生地20g，玄参12g，藕节10g，白茅根·15g。见便秘、溲黄者，加生大黄6g或瓜蒌仁10g。2.鼻底出血，清胃泻火：一般来势凶猛，血涌如泉，色红而稠，尤以下道后端为甚。同时口干烦渴，便秘溲黄，舌红苔黄，脉滑数。宜清胃泻火、凉血止血。清胃汤（《医宗金鉴》）加减，生石膏60g，黄连、黄芩、丹皮、赤芍、麦冬各10g，水牛角、生地黄、茜草各15g，白茅根12g，代赭石20g，生大黄6g。3.鼻甲渗血，责之心脾：心主血，脾统血。鼻甲居于鼻中，其黏膜下血管丰富，并含有大量血管窦。故凡各种紫癜、再生障碍性贫血、各种白血病、血友病、恶性贫血等，出现气不足以摄血，脾不足以统血，气血两亏者，两侧中下甲黏膜广泛浅表溃疡，呈筛孔状渗血，持续不断，血液稀薄，难以凝固，同时伴见面色咣白，心悸怔忡，头昏神疲，舌嫩苔薄，脉细无力等。治当益气健脾、养血止血，归脾汤加减，党参、炙黄芪各15g，当归、白芍、白术、朱茯神各10g，生熟地黄、何首乌、仙鹤草、侧柏炭、阿胶各12g，炙甘草4g。4.鼻道出血，求之肝肾：鼻道出血多见于中老年水亏木旺的患者。盖厥明之脉循喉咙之后，上入顽颡，后鼻孔与顽颡相连。故凡阴虚阳亢者，一旦阳络受损则血涌如洪，且多从鼻后下咽，吞咽不叠，同时伴见面红目赤，口苦咽干，血压偏高，舌红苔剥，脉弦细而数等症。治当滋水清肝、凉血止血，茜根散合增液汤加减，茜草根、生地黄各15g，黄芩、侧柏炭、玄参、麦冬、阿胶、女贞子、旱莲草各12g，牡丹皮、赤芍、炒栀子各10g，羚羊角粉0.6g分2次冲服。[程康明.鼻衄须分经论治.中医杂志，2001，42（10）：635]

1.白茅根30～60g，每日1剂，水煎服。2.血余炭、炒茜草各12g，棕榈炭、藕节炭各18g，生地15g，仙鹤草30g，每日1剂，水煎服。3.羚羊粉（冲）0.3g，山栀、丹皮各9g，生地30g，大黄6g，赤芍12g，每日1剂，水煎服。4.白茅根30g，龙骨、牡蛎各15～25g，三七粉3～5g，白及粉10～15g，生大黄6～10g，藕节炭20～30g，每日1剂，水煎服。5.苍玉潜龙汤：生石膏、龙骨、龟甲、茅根各30g，藕节、白芍、生地、牛膝各15g，花粉、石斛、丹皮、沙参、知母、各10g，羚羊角3～6g（分冲）。每日1剂，水煎服。用于重症鼻出血，因阴虚热盛所致者。6.大黄、肉桂各6g，代赭石、茅根各30g，每日1剂，水煎服。用于热盛所致者。7.旋覆花、苏子、丹皮、赤芍、茜草各10g，制大黄、甘草各6g，牛膝、代赭石15g，仙鹤草30g。每日1剂，水煎服。用于肝胃热盛所致者。

• 肺胃热盛
• 1.临床表现：鼻出血，点滴而出色鲜红，量不甚多，或量多势猛，色深红色。鼻腔黏膜色鲜红深红，干燥，鼻腔前端有糜烂、渗血，或上附血痂。鼻息气热，鼻涕黄，或伴发热、口干渴，咽痛，咳嗽痰黄，大便干，小便黄。舌红苔黄，脉数。2.病因病机：肺开窍于鼻，阳明经循于鼻。若外感风热燥火，首先犯于肺，邪热循经上壅，迫血妄行可致鼻衄，其血量少点滴而出。若阳明热盛，火热炽盛，循阳明经而扰于鼻窍，则出血量多而色深红。3.治法：肺热则疏风清热，胃火则清胃泻火，均以凉血止衄为治。4.方剂：（1）肺热者用桑菊饮（《温病条辨》）加减。药物：桑叶15～30g，菊花10g，连翘10～15g，丹皮10g，赤芍10g，山栀10g，黑荆芥10g，白茅根30g。方义：桑叶、菊花疏风清热，大剂桑叶可止血。连翘、丹皮、赤芍、山栀凉血止血；荆芥疏风，炒黑可入血分而止血。白茅根是止衄之良药，有清热凉血作用，且清利导热下行自小便而泄。（2）胃火者用清胃散（《兰室秘藏》）合白虎汤（《伤寒论》）加减。药物：生地30g，丹皮10g，赤芍10g，黄连10g，炒黑升麻5g，生石膏30g（先煎），知母10g，牛膝15g，白茅根30g。方义：石膏、知母清阳明胃热，黄连清热泻火。炒黑升麻引经入阳明，炒黑则人血分而止血。牛膝导热下行，白茅根凉血清利而导热，从小便而泄。加减：热甚伤阴、口干渴，加沙参、麦冬养阴。出血多者加侧柏叶、旱莲草、藕节炭止血。5.变通法：肺经燥火用翘荷汤（《温病条辨》）加减，清热润燥。胃火伤阴用玉女煎（《景岳全书》）加减，清胃热、养胃阴。若肺胃热盛、迫血上逆而鼻衄者，上述两个主方亦可合用。气火上逆，血热妄行者，可用旋覆代赭石汤（《伤寒论》）加减降逆和胃，酌加清火凉血药。
• 肝火上炎
• 1.临床表现：鼻出血暴发，势猛而量多、色深红，易止而反复发作。鼻腔多有喷射或搏动出血点，或见血自鼻腔后部而涌出，鼻腔黏膜血管怒张。头痛目眩，耳鸣，头晕，面红，目赤，烦躁易怒，口苦咽干，大便干，小便黄。舌红，脉弦数。2.病因病机：七情所伤，郁怒伤肝，肝郁化火，循经上逆，迫血溢出鼻窍。3.治法：清肝泻火，凉血止衄。4.方剂：龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）加减。药物：龙胆草6～10g，山栀10g，黄芩10g，制大黄10g，丹皮10g，赤芍10g，连翘10～15g，木通10g，白茅根30g。方义：龙胆草、连翘清肝泻火，山栀、黄芩清热，丹皮、赤芍凉血。制大黄通下使热自大便而泄，木通、白茅根清利使热自小便而下。加减：出血量多者加侧柏叶、旱莲草、藕节炭止血。心烦易怒者加黄连清心火，头痛耳鸣者加羚羊角粉、夏枯草、苦丁茶清肝火。大便秘结用生大黄，通便泻火作用较制大黄好。5.变通法：本方苦寒伤胃，不宜久用，待血止后可用丹栀逍遥散（《内科摘要》）去当归，加生地、山栀等疏肝解郁，凉血清热。若心肝火旺者，可用大黄黄连泻心汤（《金匮要略》）合上方加减，清心肝之火。
• 阴虚火旺
• 1.临床表现：鼻出血时发时止，血色淡红，量少，病程久。鼻黏膜色淡红而干嫩，出血部位不定，或难以查出出血点。头晕目眩耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，口干咽燥。舌红，脉细数。2.病因病机：肝肾阴虚，水不涵木，虚火上逆，肝不藏血，鼻窍溢血。3.治法：滋阴清热，凉血止衄。4.方剂：知柏地黄汤（《医宗金鉴》）合二至丸（《证治准绳》）加减。药物：知母10g，黄柏6g，生熟地10～15g，丹皮10g，赤芍10g，山萸肉10g，泽泻10g，茯苓15g，白茅根30g，牛膝15g，玄参15g，旱莲草15g，女贞子10g。方义：知母、黄柏泻虚火，生地、丹皮、赤芍凉血热，熟地、山萸肉滋肾阴，旱莲草、女贞子养肝血，泽泻、茯苓淡渗，茅根清利而凉血，牛膝导火下行。加减：病程久而血虚者加阿胶、黄精补养精血。出血者加侧柏叶、藕节炭等止血。5.变通法：出血甚而血虚者，用胶艾四物汤（《金匮要略》）加减，补血养血。
• 脾不统血
• 1.临床表现：鼻出血、色淡红，势缓量少。鼻黏膜色淡红，鼻甲微肿，鼻出血部位不定。面色无华，神疲乏力，气短懒言，食少便溏。舌淡，脉虚。2.病因病机：脾虚不能统血，气虚无以摄血，血不循经而离于常脉，溢出鼻窍。3.方剂：归脾汤（《济生方》）加减。药物：生黄芪15g，党参10g，白术10g，炙甘草6～10g，茯神15g，远志6g，枣仁10g，旱莲草15g，阿胶10g（另烊冲），龙眼肉10g，大枣5枚。方义：黄芪、党参、白术、炙甘草益气健脾，阿胶、旱莲草、龙眼肉、大枣养血止血，枣仁、远志安神养心。加减：出血反复，伤及阴血，加山萸肉、五味子酸收敛阴。鼻出血甚者，可加白茅根、藕节炭、侧柏叶以止衄。4.变通法：气血亏虚者，可用异功散（《小儿药证直诀》）合胶艾四物汤（《金匮要略》）益气养血，收功善后。
• 脾肾阳虚
• 1.临床表现：鼻出血时出时止，量少色淡。鼻黏膜色淡红，有清稀分泌物，鼻甲肿胀，出血部位不定。面色苍白，形寒肢冷，小便清长。舌淡，脉沉。2.病因病机：脾肾阳虚，虚阳浮越，循经上炎，伤及鼻窍络脉而出血。3.治法：温阳摄血。4.方剂：黄土汤（《金匮要略》）合侧柏叶汤（《金匮要略》）加减。药物：生熟地各15g，白术15g，淡附子6g，阿胶10~15g（另烊冲），山萸肉10~15g，黄芩10~15g，炮姜炭6g，侧柏叶15g，灶心黄土30～60g（先煎汤代水，煎煮他药）。方义：黄土汤原治“先便后血”之远血证，今移治脾肾阳虚之鼻衄。用黄土、炮姜炭温中摄血，附子、白术温阳祛寒，熟地、山萸肉、阿胶补肾养血，生地、侧柏叶、黄芩凉血清热以反佐。加减：若无灶心黄土可用赤石脂代之。5.变通法：用理中汤（《伤寒论》）合金匮肾气丸（《金匮要略》）加减，温阳益肾，健脾统血。若出血过多，阴血骤失，面色苍白，心神恍惚，不省人事，四肢逆冷，脉虚大中空，宜急投独参汤（《伤寒大全》）益气摄血、救逆扶危。

• 毫针法
• 取穴：合谷、上星。火热盛者配印堂、少商、厉兑。方法：毫针常规刺法，进针后大弧度捻转10～15次，留针30分钟，10分钟行针1次，配穴可用三棱针点刺出血。疗程：日1次，3～5次为1疗程。
• 灸法
• 取穴：少商、身柱。方法：火柴划燃后对准穴位迅速点灸，手法轻，瞬时离穴，听到“啪”的一声即可。疗程：日1次，3～5次为1疗程。
• 指压法
• 1.取穴：百劳，双侧昆仑、太溪。方法：用两手拇、食两指同时对掐昆仑、太溪，可治外伤等引起鼻衄。百劳穴用拇指按压，以止血为度。疗程：日1次，3～5次为1疗程。2.用手指将出血侧鼻翼向中隔压紧，可使中隔黎氏区的出血停止。
• 耳针法
• 取穴：内鼻、外鼻、肺、肾上腺，每次用单侧，左右交替。方法：王不留行贴压固定，自行按压每穴每次半分钟，日3～4次。疗程：3天换1次，5～7次为1疗程。

鼻衄血从上溢，所谓“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血”（《灵枢·百病始生篇》）。以肺胃热盛、肝火上炎者为实，除凉血清热外，尤需降逆。如代赭石、半夏降气和胃，旋覆花、茜草、赤芍和络化瘀，是治本之策。又有用三黄泻心汤釜底抽薪，理中汤温阳摄血者，是“见血不治血”之良法。目前鼻出血外治法多注重用药膜止血，如可用血余炭、血竭、三七、大黄、蒲黄、白及、五倍子、枯矾等制成药膜，外敷鼻贴膜破损、糜烂处。不少患者鼻出血与精神因素有关，故在药物治疗同时，又当配合心理治疗。

• 张仲景
• 少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。
• 东汉
• 伤寒论