高热

口腔温度超过39℃以上者，称为高热。高热为临床急症之一，有内伤、外感两类，需予分别。外感高热，发病急，病程短，热势重，常呈持续性，可见恶寒、身痛、头痛、脉浮等表证，或见有烦躁、口渴、谵语、抽搐、昏迷，多由六淫之邪或瘟疫、热毒所致，呈实热证者为多，属中医热病范畴。内伤高热，发病慢，病程长，热势缓，常呈间歇性发作，一般无表证，可见头晕、神倦、乏力、潮热、心烦，以及相关脏腑兼证，多由阴阳气血虚弱或因瘀血、湿热等所致，呈虚热证者为多，亦有虚实夹杂者。尽管内伤高热体温较高，但其临床分证与低热无异，故不再复述，可参见本书“低热”证治介绍。外感高热在临床上必须审因论治。常见病因可分为风寒、温热、疫疠、疟邪瘴毒四类。一般而言，风寒之邪由表入里，受于皮毛，可见恶寒身痛、高热无汗等。温热之邪常由口鼻传受，常见烦渴、汗出、咽痛，或可急剧逆传而呈昏迷谵语等。疫疠病邪每呈流行扩散，最易传染。疟邪瘴毒，寒战壮热，休作有时，临床容易鉴别。值得注意的是，外感高热除应分证治疗之外，尤应重视病期治疗。如温热病有卫分、气分、营分、血分四个病期证候表现。卫分证恶寒高热汗出，咽痛口渴，头痛，咳嗽，宜辛凉解表，清热疏风；气分证高热大汗，烦渴，喘促，可见谵语、神昏，宜清气泄热或通里攻下；营血分证，高热神昏谵语，常见皮肤斑疹，抽搐、痉厥，舌质红绛，以清营凉血为主。

• 张镜人治外感热病家传经验
• 董建华治温病心营发热经验

• 风寒所致高热
• 温热所致高热
• 温疫疠气所致高热

• 毫针法
• 穴位注射法

• 张镜人治外感热病家传经验
• 伤寒热病包括一切外感引起的发热性疾病，其发病不外新感外袭和伏气内发二端。新感虽有寒温之分，但外邪侵犯由表入里，只宜表散；伏气因新感引动，由里出表，治宜透达。新感务求表透，勿使内入；伏气务求透表，促其外达。家传心法主张治疗伤寒热病，以“表”和“透”为中心，倡用豆豉。邪在卫分者，从葱豉汤加减；邪留气分者，从栀豉汤加减；邪入营血者，从黑膏加减。葱豉重于发汗解表，犹“在卫汗之可也”；栀豉重于轻清泄热、表里双解，“到气才可清气”；黑膏重于育阴达邪。1.葱豉汤：葱白、豆豉结合，微辛微温，发汗不伤阴，无凉遏之虑。伤寒热病初起，邪在卫分，每一剂知、二剂已。即新感引动伏气，亦可促使伏邪由里达表。如表邪重，发热、头痛、骨楚，加柴胡、葛根。风温并发咳嗽气逆、胁痛，加归须、新绛、旋覆花。2.栀豉汤：豆豉透达解表，山栀轻清泄热，表里双解，用治伤寒热病，表证未罢，上焦膈中有热，即邪热过卫入气的阶段。如表证犹重，合柴胡、牛蒡子、荆芥；里热较盛，加知母、连翘；红疹隐隐，加蝉衣、西河柳、樱桃核。3.黑膏：原出《肘后方》，主温毒发斑。我家选取生地、豆豉二味同捣，结合凉血、散血、息风、清热、祛痰之品，用治邪热已入营分或血分，劫烁真阴，神昏谵语，肝风煽动者。妙在育阴而不滞邪，透邪而不伤正。其主要指征，脉洪数或弦数，舌苔黄糙腻、灰糙腻，边尖露红，或焦黄及焦黑燥裂，质绛。服药二三天，糙腻焦燥舌苔脱去，转成光绛，热势渐衰，神识渐清，乃正胜邪却、阴液来复的佳兆。欲达到糙腻或焦燥舌苔脱去，主用生地、豆豉之外，还应兼用胆南星、天竺黄，以清撤温邪痰热。黑膏方，无汗取豆豉，有汗取豆卷，热盛用生地，津伤用石斛，或生地、石斛并取。（张镜人·中医临床家张镜人·北京：中国中医药出版社，2001.33~36）
• 董建华治温病心营发热经验
• 1.营热发疹，透热有次：邪热内郁或湿热郁蒸，内迫营分，外发肌肤，则可见皮肤红疹及发热、咳嗽、胸闷、舌红等症。邪初人营，其疹色红润，稀疏均匀，发热多在一周以内者，一般病情较轻，治以清宣透热。叶天士云：“乍入营分犹可开达”，即示轻清宣气以透营热之大法。临床上常用银花、连翘清热解毒透表，牛蒡子、葛根、僵蚕辛凉散热透疹，淡豆豉宣气透热。特别指出，豆豉之“透”不一定就局限在具有外邪的情况下才能应用，近人常用《肘后方》之黑膏方（生地、豆豉）加味治疗邪初入营，有透邪而不伤阴、养阴而不留邪之长。常用此种方法治疗伏气温病，往往取得良好效果。若邪既入营，发热在一周以上，多见灼热或神志异常，舌红少苔或无苔等，则病情较重，治当凉营清透，常在上药基础上加生地、玄参、麦冬等清养之品，或加服安宫牛黄丸、至宝丹等清心开窍药。若兼恶风寒，则用桑叶、薄荷、牛蒡子、桔梗等轻清透泄之品，以利营热外透。若暑温夹湿，蕴结气分，薰灼入营而发疹者，则治以清化并行。《明医杂著》有“治暑之法，清心利小便最好”的治疗经验，认为对于暑湿发疹患者，虽病已入营，亦不可盲目用清热凉血之品，而当以清暑化湿为先。清暑如黄芩、青蒿、银花、竹叶、连翘等，配滑石、荷叶梗、清豆卷、藿香、佩兰、芦根等芳化渗湿，即所谓“渗湿于热下”之意，湿去热孤，热有出路，故其效甚速。2.伏热出营，凉营清透；春温又称“伏气温病”，常因冬伤于寒，伏寒化热，从内出外，至春而发。其中有发于营与发于气之别。发于营者，起病即见心烦躁扰，甚或时有谵语，灼热夜甚，咽喉干燥，舌质红绛无苔等症，为邪热耗损营阴，病情较邪发于气分者重。如病情好转，则可转出气分；如进一步发展，则可深入血分。故春温治疗以凉营清透为大法。病偏重在营者，以凉营养阴配以清透之品。凉营药如生地、玄参、麦冬等，清透常用淡豆豉、连翘、黄芩、栀子、竹叶等，兼表邪则佐桑叶、薄荷、葛根。从长期的临床观察中发现，伏热出营证多见于营阴素虚而受邪较重的患者，故治疗在清养营阴同时，尤其重视清气透热，使伏热有外透之机，因而每获佳效。[田金洲·董建华治温病心营证用透热转气法经验·中医杂志，1988，29（9）：18~19]

• 风寒所致高热
• （一）风寒束表1.临床表现：恶寒，高热，无汗，头痛，肢体疼痛，鼻塞流涕，咳嗽。脉浮，舌苔薄白。2.病因病机：风寒束表，肌腠闭遏，正邪相争，营卫不和，故恶寒高热而无汗。3.治法：祛风散寒，解表发汗。4.方剂：葱豉汤（《肘后方》合荆防败毒散（《摄生众妙方》）。药物：豆豉10g，葱白头2~3个，羌活10~15g，荆芥10g，防风10g，前胡10g,桔梗5~10g，甘草5~10g。方义：豆豉、葱白发汗解表，羌活、荆芥、防风疏风散寒，桔梗、前胡宣肺止咳，甘草和中。加减：咳嗽胸闷加杏仁、枳壳、半夏、茯苓，宣肺止咳化痰；身痛重者加独活、桑枝，祛风通络；夹湿见头重、脘痞、纳呆、苔腻，加苍术、厚朴燥湿；头痛甚者，加川芎、白芷祛风止痛。5.变通法：如风寒束表，恶寒无汗，可用麻黄汤（《伤寒论》）辛温解表；风寒湿邪侵袭肌表，则用羌活胜湿汤（《内外伤辨惑论》）加大豆黄卷、苍术，祛风胜湿。（二）风寒未解，传化为热1.临床表现：高热，恶寒，无汗，头痛，身痛，目痛，鼻干，口渴烦躁，咽痛。舌苔薄白而干，脉数。2.病因病机：风寒表证未解，入里化热传于三阳，三阳（太阳、阳明、少阳）合病。3.治法：疏风、散寒、清热。4.方剂：柴葛解肌汤（伤寒六书》）加减。药物：柴胡10~15g,葛根10~15g，羌活10~15g，生石膏30g（先煎），黄芩10~15g，白芍10g，桔梗10g，甘草5~10g。方义：羌活、葛根、柴胡疏风散寒解表，分解太阳、阳明、少阳之热。黄芩、石膏清热治里，寓表里双解之义。桔梗、甘草利咽止痛，芍药、甘草缓急止痛。加减：咳嗽有痰，加杏仁、前胡、半夏、枳壳，宜肺止咳化痰；头痛、身痛甚者，加白芷、川芎祛风止痛；高热烦渴者，加知母清热除烦，即合白虎汤（《伤寒论》用。5.变通法：如见外有风寒无汗身痛，内有热盛烦渴便闭，亦可用防风通圣散（《宣明论方》），用麻黄、防风、荆芥疏风解表，大黄、芒硝、石膏、滑石、山栀清热治里，为表里双解之剂。与上方相比较，本方偏于治里，通里泄热之功为甚，而解表透泄之力较上方为逊。（三）邪传少阳1.临床表现：寒热往来，一日数次，发无定时，胸胁苦满，咽干口苦，心烦喜呕，不欲饮食。舌苔薄白而干，脉弦。2.病因病机：邪传少阳，少阳居半表半里，外与阳争为寒，内与阴争为热。3.治法：和解少阳，达邪清热。4.方剂：小柴胡汤（《伤寒论》）加减。药物：柴胡10~15g，黄芩10~15g，半夏10g，党参10~15g，甘草6~10g，大枣5个，生姜5片。方义：柴胡和解少阳，黄芩清泄里热，半夏、生姜和胃止呕，党参、甘草健脾和中，姜、枣调和营卫。加减：高热烦渴者，去党参，加石膏、知母，合白虎汤（《伤寒论》）用，清热作用加强。腹满便秘，去党参，加芍药、大黄、枳实通里攻下，即大柴胡汤（《伤寒论》）。恶寒、汗出、头痛、身痛，表证显著者，加桂枝、白芍解表，去党参，即柴胡桂枝汤（《伤寒论》）。
• 温热所致高热
• （一）邪热在卫1.临床表现：高热，微恶风寒，汗出，口渴，头痛，咽喉痛，咳嗽。舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。2.病因病机：温热上受，侵袭肺卫，营卫不和而高热，微恶风寒而汗出，肺气不宣则咽喉痛、咳嗽。3.治法：辛凉解表，疏风清热。4.方剂：桑菊饮（《温病条辨》）合银翘散（《温病条辨》）加减。药物：银花10~15g，连翘10~15g，薄荷5~10g（后下），清水豆卷10~12g，牛蒡子6~10g，芦根15~30g，桑叶10g，菊花10g，杏仁10g，桔梗3~6g，生甘草5g。方义：银花、连翘清热，清水豆卷透表，桑叶、菊花疏风，牛蒡子、桔梗利咽，杏仁宣肺止咳，芦根清热生津。加减：咳嗽痰多，加浙贝母、前胡、瓜蒌皮宣肺止咳；口渴者加天花粉生津，小便短赤者加竹叶、木通清利；呕逆者加竹茹、茯苓和胃；无汗者加荆芥，有汗者去薄荷。鼻衄去清水豆卷，加茅根、炒山栀、侧柏炭止血；项肿、咽痛，加马勃、玄参，或加板蓝根、黄芩清热。胸闷加藿香、郁金理气。5.变通法：二、三日病犹在肺，热渐入里，伤津耗液者，加生地、麦冬保津液。再不退，加知母、黄芩、山栀苦寒之品，与麦冬、生地甘寒之品，合化阴气，而治热淫所胜。此乃《温病条辨》成法。（二）热盛气分1.临床表现：高热，汗出，烦渴欲饮，面红气粗。舌红苔黄，脉洪大而数。2.病因病机：热邪入里，阳明气分热盛。3.治法：清气泄热。4.方剂：白虎汤（《伤寒论》）加减。药物：生石膏30~60g（先煎），知母15~30g，甘草10g，粳米15~30g。方义：石膏清气泄热，达热出表；知母清热养阴除烦，甘草、粳米和胃。加减：汗出过多，舌红而干，脉洪大而按之无力者，加参须，甚而加人参益气生津，即白虎加人参汤（《伤寒论》加减。若高热烦渴汗多，兼见脘痞身重，苔黄而滑，为暑热夹湿，白虎汤加苍术燥湿。若小便短赤，加竹叶、木通、碧玉散清利；口渴甚加天花粉、麦冬生津；热毒重加银花、连翘、大青叶、板蓝根清热解毒。5.变通法：高热烦渴，胸脘痞闷，烦躁欲呕，小便短赤，舌苔滑，微黄，为暑温弥漫三焦。用三石汤（《温病条辨》）清气泄热，通利三焦。药如生石膏、滑石、寒水石、银花、杏仁、竹茹、通草。若高热烦渴，咳嗽气喘，胸闷疼痛，痰黄粘稠或咯痰不畅，舌红苔黄，脉数，用麻杏石甘汤（《伤寒论》）清热宣肺，药如麻黄、石膏、杏仁、甘草；若上证兼便秘脉实，则用宣白承气汤（《温病条辨》），用石膏、大黄、瓜蒌、杏仁清热通里，达肺与大肠之邪。（三）热结肠胃1.临床表现：日晡潮热，热势较盛，手足汗出，脘腹痞闷，脐腹胀痛，大便秘结不通，甚而神昏谵语。舌苔干黄起刺，脉沉实而数。2.病因病机：热结肠胃，阳明腑实。日晡为阳明盛时，故有定时潮热；肠胃热结，故脐腹胀痛，大便秘结不通。3.治法：通腑泻热。4.方剂：大承气汤（《伤寒论》）加减。药物：生大黄10~15g（后下），玄明粉10g（冲服），厚朴10g，枳实5~10g。方义：大黄攻里泄热、荡涤肠胃，玄明粉软坚润燥，枳实，厚朴破结除满，理气止痛。加减：热邪较重者，加黄芩、黄连，即合三黄泻心汤（《金匮要略》用。若高热便秘，小便淋沥涩痛，用导赤承气汤（《温病条辨》）泻热通腑利水，药如大黄、玄明粉、黄柏、生地、赤芍。如神昏谵语者，安宫牛黄丸1粒化服，生大黄10~15g水煎，清热开窍，即牛黄承气汤（《温病条辨》）。5.变通法：若高热持续，胸膈灼热，口渴烦躁，大便秘结，小便短赤，苔黄、脉数者，阳明热结，热灼心胸，为上中二焦病，用凉膈散（《局方》），药如大黄、芒硝、山栀、黄芩、竹叶等，清热泻火，以下为清。（四）湿热交阻1.临床表现：身热不扬，午后转盛，头重，胸闷，泛恶，汗出不彻，渴不欲饮，肢体倦息，小便短赤，大便溏薄。舌苔黄腻，脉濡数。2.病因病机：湿遏热伏，三焦气机不畅。湿遏故头重，胸闷，泛恶，汗出不彻；热伏而身热不扬，午后转盛。3.治病：宣气化湿，清热达邪。4.方剂：三仁汤（《温病条辨》）合薏苡仁竹叶散（《温病条辨》）。药物：清水豆卷10~15g，白蔻仁3~6g，杏仁10g，薏苡仁10~15g，滑石15~30g，竹叶10~15g，连翘10~15g，茯苓10~30g。方义：清水豆卷、连翘宣透泄热；蔻仁理气燥湿和中，杏仁宣肺通气开上，薏苡仁渗湿健脾导下；竹叶、滑石、茯苓清利湿热。加减：胸闷泛恶、纳呆苔腻，加藿香、佩兰宣化透表；脘痞、腹胀，加半夏、厚朴理气；热盛烦躁，加青蒿、黄芩清热。5.变通法：若湿温初起，邪在气分，无汗或有汗，咽痛颊肿，疟痢，黄疸，时疫，小便赤，大便秘，或泻而不畅，苔腻色黄白，可用甘露消毒丹（《温热经纬》）清热化浊、解毒利湿，药如藿香、蔻仁、连翘、黄芩、贝母、射干、薄荷、茵陈、滑石、莒蒲。（五）热灼营阴1.临床表现：高热烦躁，神昏谵语，渴不多饮，斑疹隐隐，舌质红绛，脉数。2.病因病机：热入营分，扰及心神。热扰心神而烦躁，神昏谵语；热入营分而斑疹隐隐，舌质红绛。3.治法：清营解毒，泄热护心。4.方剂：清营汤（《温病条辨》）加减。药物：水牛角30g（镑，先煎），鲜生地15~30g，玄参10~15g，麦冬15~30g,银花15~30g，连翘10~15g，竹叶10~15g。方义：水牛角代犀角清营解毒，生地、玄参、麦冬养阴增液；银花、连翘、竹叶清热宣透，“入营犹可透热转气”（《外感温热篇》）。加减：高热烦躁加生石膏、知母，气营两清，且可化斑。若皮肤红疹，加丹皮、赤芍，凉血清热透疹。神昏谵语，加服安宫牛黄丸或紫雪丹，开窍醒脑。5.变通法：若热灼营血，高热口渴，神昏谵语，衄血、咯血，大便下血，皮肤斑疹紫色，舌质深绛者，用犀角地黄汤（《千金要方》）合紫雪丹（《局方》），清营凉血，镇痉开窍。若高热神昏痉厥，四肢抽搐，则上方加羚羊角、钩藤息风止痉，即合羚羊角钩藤汤（《通俗伤寒论》）。
• 温疫疠气所致高热
• （一）湿热疫毒1.临床表现：初起先憎寒后发热，日后但高热持续而无憎寒，日晡益甚，头痛如劈，身痛如被杖，或项痛连及腰背，或胁痛、口苦、呕恶、耳聋，或眉棱目眶疼痛、鼻干。舌苔白如积粉，脉数。2.病因病机：疫毒秽浊，湿遏热伏，达于膜原，表里阻隔。3.治法：达原清热，化湿清热。4.方剂：达原饮（《温疫论》）加减。药物：槟榔10g，厚朴6~10g，草果6~10g，白芍10~15g，黄芩10~15g，知母10~15g，甘草6~10g。方义：槟榔、厚朴、草果辟秽化湿，攻邪达原；白芍、知母、黄芩清热敛阴；甘草和中。加减：项痛连及腰背，邪热溢于太阳，加羌活；目痛、眉棱骨痛、鼻干，邪热溢于阳明，加葛根；胁痛、耳聋、口苦、呕恶，邪热溢于少阳，加柴胡。若见寒热往来，加柴胡、半夏，即合小柴胡汤（《伤寒论》）用。5.变通法：服药后，如病邪不从汗解，舌根先黄，渐至中部，用达原饮合三阳引经药，再加大黄。如高热烦渴汗多，脉洪数，可用白虎汤（《伤寒论》）。（二）温热疫毒1.临床表现：高热，来热急暴，头痛如劈，身痛如被杖，面红目赤，口大渴，心中闷乱，甚则昏迷不知人事，躁狂谵语，吐衄发斑。舌质红绛，舌苔黄，脉洪数。2.病因病机：热毒火疫之邪充斥，内外气血两燔。3.治法：清瘟败毒，凉血护阴。4.方剂：清瘟败毒饮（疫疹一得》）。药物：生石膏60g（先煎），生地15~30g，水牛角10g（镑，先煎），黄连10g，山栀10g，黄芩15~30g，知母10~15g，赤芍15~30g，玄参10~15g，连翘10~15g,丹皮10~15g，桔梗10g，竹叶10g，甘草10g。方义：石膏、知母清气分热，水牛角、地黄、玄参、丹皮、赤芍清营凉血，黄芩、黄连、山栀、连翘解毒清热，竹叶除烦清心，桔梗载药上行，甘草调中。加减：生石膏尤需重用，大剂可用200~300g，中剂可用100~150g，小剂亦需用60g。若大便秘结则加生大黄泻热通下，昏迷谵妄加服安宫牛黄丸或紫雪丹醒脑开窍，四肢抽搐者加羚羊角、钩藤息风解痉。疟邪瘴毒所致高热1.临床表现：寒颤高热，休作有时，骨节疼痛，时有呕吐，甚则烦躁闷乱，神昏谵语。舌红苔腻，脉弦数。2.病因病机：疟邪夹痰或瘴毒内舍膜原之间，入而与阴争则寒颤，出而与阳争则高热。3.治法：截疟化痰，驱瘴解毒。4.方剂：截疟七宝饮（《杨氏家藏方》）加减。药物：常山6~10g，草果6~10g，槟榔10g，厚朴6~10g，法半夏10~15g，青皮6g，陈皮6g，甘草6~10g。方义：常山、槟榔、草果截疟驱瘴，厚朴、半夏、青陈皮燥湿化痰，甘草和中。加减：寒多热少为牝疟，加柴胡、桂枝、干姜，即合柴胡桂姜汤（《伤寒论》）用。瘅疟热多寒少，去厚朴，加桂枝、生石膏、知母，即合白虎桂枝汤（《伤寒论》）用。苔腻湿重，易呕恶者，加苍术、藿香，即合平胃散（《局方》）用，可缓解常山、草果副反应。神昏谵语加紫雪丹3g，分2次调服。5.变通法：可用截疟常山饮（《丹溪心法》）代之，即上方去半夏、厚朴、青陈皮，加山甲、知母、乌梅，其理气燥湿作用不足，而清热作用较好。

• 毫针法
• 取穴：大椎、曲池、外关、合谷。加减：风寒加风池、风门，风热加尺泽、鱼际，气分热盛加内庭、十二井穴，热入营血加曲泽、委中、中冲、劳宫，神昏谵语加人中、素髎、十宣。方法：除十二井、十宣外，各穴常规针刺，泻法，留针半至1小时，间歇行针。大椎、尺泽、曲泽、委中、十二井、十宣加用点刺出血。风寒证可加灸风门、大椎。疗程：每日治疗2~3次，一般连用2~5天。
• 穴位注射法
• 取穴：曲池、合谷、足三里。方法：选用柴胡注射液、银黄注射液等，每次每穴注射1~2ml。疗程：每日治疗1次，一般连续2~5天。

高热为临床急症，一般以外感实热者多见，由六淫之邪、疫毒、瘴疟袭人为患。治疗高热急症，当审标本、察传变，尤其是温热所致高热，尤当辨析卫、气、营、血的临床表现，及时处治。高热常伴昏迷抽搐，故宜兼用开窍醒脑、息风解痉之法。同时，还需分辨其表、里证候及病因分治，目前临床常主张表里双解、寒温统治，并倡用清热解毒之品，以及早“扭转截断”温热病程。值得注意的是，在辨证基础上结合辨病，采用中西医结合治疗，是高热急症的临床常规。以辨病而言，各病有各病的临床特点和处方用药法则，甚而有一定的专病专方，如流行性脑膜炎用清瘟败毒饮，乙型脑炎高热用三石汤或白虎汤加菖蒲、滑石，疟疾用柴胡白虎汤加青蒿，急性肺炎高热用麻杏石甘汤，急性胆道感染高热用大柴胡汤加味。类此均可参互借鉴，但更重要的是以高热的各种兼症和病势为重要辨别对象，审因论治，因发知受。