颈部瘿肿（甲状腺肿大）

颈前喉结两侧甲状腺肿大，中医文献称为“侠瘿”（《灵枢·经脉》）。瘿、婴通借，婴有缠绕的意思，侠瘿即肿块在颈婴喉之义。其特点是：发于结喉两侧甲状腺部，或为漫肿，或为结块，或为灼痛，多数皮色不变，大多可随吞咽动作上下移动。包括西医之单纯性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、甲状腺癌、甲状腺炎及甲状腺功能亢进症等。《三因方·瘿瘤证治》：“坚硬不可移者曰石瘿，皮色不变者曰肉瘿，筋脉露结者曰筋瘿，赤脉交结者曰血瘿，随喜怒消胀者曰气瘿。”临床常见有气瘿（甲状腺肿）、肉瘿（腺瘤或囊肿）和石瘿（甲状腺癌）。瘿瘤的主要病因是气滞血瘀、痰凝火郁和冲任失调、肾虚肝旺、阴虚痰凝等，根据不同的情况可以分证治疗。瘿瘤和瘰疬、发颐不同，瘰疬发于颈侧、颔下、耳后，质硬而累累相连，相当于颈淋巴结核；发颐则发于颐下腮腺，红肿热痛，相当于急性化脓性腮腺炎。临床应予以鉴别。

• 夏少农治疗甲亢经验
• 陈如泉诊治结节性甲状腺病经验

• 气滞痰凝
• 痰毒瘀阻
• 气血两虚
• 气阴两虚
• 肾虚痰凝

• 毫针法
• 灸法
• 皮肤针法
• 耳针法

• 夏少农治疗甲亢经验
• 处方：黄芪30~45g，白芍12g，生地15g，香附12g，夏枯草30g，首乌20g。脾虚去生地，加山药、白术、神曲；心火旺加黄连3g，肝火旺加龙胆草5~10g。适于神疲乏力，气促汗多，口干咽燥，五心烦热，舌红苔少，脉虚数。并兼有心悸、善忘、夜寐不安，或急躁、震颤、面红、口苦，或消谷善饥、口干喜凉饮，或纳谷不化、大便溏薄等症。认为甲亢症以正气虚弱、肾水不足者为多，用益气养阴法有效。若眼球突出可加用夏枯草、猫儿眼睛草、车前草，化湿清火消痰，必要时加白芥子。亦可用杞菊地黄丸加化痰利水剂。继发性心脏病，见心动过速、早搏、脉结代等，可加陈香橼、枸橘李各15g理气，亦可用远志、佛手、郁金。早搏当重用滋阴，如黄精、首乌、生熟地各12g。认为除缺碘外，一般不主张用海藻玉壶汤。大便过多宜温阳健脾，轻则白术12g，重则诃子12g，或减少滋阴药，用白芍、山药，去首乌、地黄。（上海中医文献馆编.难病辨治.上海：上海科学技术文献出版社，1987，180）
• 陈如泉诊治结节性甲状腺病经验
• 结节性甲状腺病基本属于中医的瘿病范畴，本病的发生发展，大多遵循气滞、痰凝、血瘀、正虚4个病理环节。临证时，颈部肿块质地是辨证的重要依据。气滞为主者，颈肿时大时小，质地柔软；痰凝为主者，质韧或稍硬，多不疼痛，活动良好；血瘀为主者，质地坚硬，压之疼痛，活动度差。同时，再结合病程、症状、舌象、脉象，辨别四者孰轻孰重，是否兼夹发病。其发病都是一个慢性过程，初多不为患者察觉，至求医之时，一般已成疾日久，病理改变主要以痰凝血瘀为主。故而患者大多颈肿难消，肿块坚硬而韧，或有疼痛不适，口黏多痰，舌质黯或有瘀斑、苔薄少津或白腻，脉涩或濡。因此多以消痰活血为大法，结合具体病机，参以疏肝理气、清热解毒、扶正祛邪等法，疗效尤佳。基础方为瓜萎皮15g，浙贝母10g，夏枯草15g，牡蛎20g，茯苓15g，赤芍10g，王不留行15g，穿山甲15g，郁金10g，柴胡12g等。可在基础方上辨证用药。在临床应用时，要注意病人的具体情况。对于活血药，月经期（尤其量多者）及妊娠期妇女不能用，体质虚弱者及老年人要减少用量，体质强盛者若结节较大、质地较硬、时间较长，尤应加大用量。气滞重者加用制香附、青皮等，有阴虚者加用玄参、鳖甲等。瘿病病位居上，且久病气血周流不畅，故普通药物难达病所，此时加用虫类药物，如蜣螂虫、红娘虫、蜈蚣等，一可入络引经，一可活血消肿，能大大增加疗效。另外，本病初期，以气血痰瘀滞为主，邪郁日久则可从热化火，若火郁甚者则宜清热解毒，药用白花蛇舌草、板蓝根、重楼、白头翁、山慈菇、野荞麦根等。临床观察也证实用健脾化痰、活血化瘀配合清热类药物，可明显提高结节性甲状腺疾病的治疗效果。喜用鬼箭羽、石见穿和猫爪草，慎用海藻、昆布、黄药子等药。化瘀消肿之中药可配成膏剂外敷，内外合治以求良效。[王志兴，等.陈如泉诊治结节性甲状腺病经验.中医杂志，2002，43（8）：574]

1.山甲、蚤休、法半夏、半支莲、桔梗、浙贝母、黄药子、山慈菇、夏枯草各10g，海藻、王不留行、昆布各12g，牡蛎20g，每日1剂，水煎服。适于痰瘀郁火者。2.熟地、玄参、牡蛎各30g，山药、山萸肉、夏枯草各15g，丹皮、泽泻、浙贝母、僵蚕各12g，每日1剂，水煎服。阴虚热甚加鳖甲，气郁加柴胡，血虚加首乌。适于阴虚火旺者。3.黄药子15～30g，每日1剂，水煎服。适于气瘿。4.黄药子300g研为细末，与白酒1500g和匀，分装于4个500ml盐水瓶中，棉线扎紧瓶盖，放于铁锅中，加水后加温至60～70℃，4小时后取出，冷却过滤后即可。每次6ml，每日3次，睡前加服12ml。不会饮酒者，可少量多次服用，保持口中常有酒味。1个月为1疗程。伴肝病者忌服。适于气瘿、肉瘿。5.柴胡、郁金、香附、八月札、夏枯草、海藻、莪术、黄药子、芋奶丸（分吞）各9g，瓜萎15g，牡蛎30g，海浮石12g，每日1剂，水煎服。主治甲状腺囊肿、腺瘤。伴甲亢症状，加生地、玄参、黄芩、知母、石膏、龙骨、珍珠母，去柴胡、香附、海藻、莪术；青年期甲状腺肿大，月经不调，更年期甲状腺肿大，加仙茅、仙灵脾、益母草、当归、川芎；急性甲状腺炎加大青叶、紫草、银花、连翘、象贝、僵蚕，去柴胡、香附、郁金、八月札；久治不愈，肿块较硬，加丹参、三棱、石见穿、婆婆针、蛇六谷。6.青蒿6g，黄芩6g，丹皮6g，连翘9g，板蓝根15g，夏枯草15g，玄参15g，桔梗4.5g，浙贝9g，每日1剂，水煎服。疏肝利胆，清热止痛散结。主治亚急性甲状腺炎肝胆蕴热型。7.柴胡5g，赤芍9g，白芍9g，枳壳5g，竹茹15g，海浮石12g，制半夏4.5g，牡蛎30g，海藻30g，昆布15g，每日1剂，水煎服。疏肝泄热，化痰软坚。主治亚急性甲状腺炎肝热痰湿型。8.钩藤9g，丹皮9g，黄药子9g，夏枯草9g，海藻9g，昆布9g，地丁草12g，每日1剂，水煎服。适于肝热痰湿型慢性淋巴性甲状腺炎。如肾阴虚者可用六味地黄汤化裁，肾阳虚者可用附桂八味汤化裁。

• 气滞痰凝
• 1.临床表现：颈部弥漫性肿大，或光滑肿块，皮色如常，质软不痛，随吞咽动作上下移动。伴情志不畅，胸闷胁胀，妇女月经不调。舌苔薄，脉弦滑。2.病因病机：肝郁不疏，气滞不畅，水湿内生，凝聚为痰，发为颈部瘿肿。本证相当于气瘿、肉瘿。3.治法：解郁化痰，软坚散结。4.方剂：四海舒郁丸（《疡医大全》）合柴胡疏肝汤（《景岳全书》）加减。药物：海藻30g，昆布30g，海蛤15g，夏枯草15g，黄药子15～30g，牡蛎15g，法半夏10g，香附10g，赤白芍各15g，木香10g，柴胡10g，陈皮6g，甘草6g。方义：柴胡、赤白芍、香附、木香、陈皮理气解郁，海藻、昆布、黄药子、半夏、夏枯草、牡蛎、海蛤化痰软坚，散结消瘿，甘草和中。加减：胸闷憋气明显者加瓜萎、郁金宽胸理气；疲乏便溏加茯苓、白术健脾；局部肿硬明显有瘀血者，加乳香、没药、三棱、莪术、红花活血化瘀；月经不调加川芎、当归、益母草调经。5.变通法：气滞痰凝，肝郁化火者，见心烦易怒，口苦，烘热，用丹栀逍遥散（《内科摘要》）合四海舒郁丸。颈前肿块质硬光滑亦可用海藻玉壶汤（《外科正宗》）加减，药用海藻、昆布、当归、川芎、半夏、陈皮、青皮、海带、贝母、连翘、甘草等，该方软坚散结、化痰理气作用较好，和四海舒郁丸均是瘿瘤常规方剂。
• 痰毒瘀阻
• 1.临床表现：颈前甲状腺肿块坚硬如石，表面凹凸不平，与周围组织黏连，吞咽时肿块活动受限，推之活动度差，时而胀痛。伴局部皮肤青筋显露，声音嘶哑，颈部两侧瘰疬丛生，心悸易惊，神疲乏力，颜面浮肿。舌质紫黯，苔薄黄，脉弦数。2.病因病机：气郁痰凝日久，瘀毒内聚成块。本证相当于石瘿、瘿痈（急性、亚急性甲状腺炎）。3.治法：解毒化痰，化瘀散结。4.方剂：消肿溃坚汤（经验方）加减。药物：龙胆草10g，黄药子10g，夏枯草30g，蜂房30g，赤白芍各10g，莪术15g，土贝母20g，威灵仙30g，生甘草10g。方义：黄药子、威灵仙、蜂房解毒化痰，夏枯草、土贝母散结消肿，赤白芍、莪术和血化瘀，龙胆草清热泻火，生甘草和中。加减：声音嘶哑、吞咽疼痛加射干、桔梗、青果利咽开音，热毒重者加山慈菇、山豆根、连翘、银花、板蓝根清热解毒。5.变通法：如热毒瘀阻日久伤阴，用加减普济消毒饮（《温病条辨》）合增液汤（《温病条辨》）加减解毒养阴，药用银花、连翘、板蓝根、山慈菇、甘草、桔梗、牛蒡子、黄连、黄芩、玄参、麦冬、生地、威灵仙、黄药子、夏枯草、苡仁等，大剂投之。
• 气血两虚
• 1.临床表现：颈前甲状腺肿块，皮色不变，光滑柔韧，随吞咽而上下移动，或肿块坚硬如石，推之不移。神疲乏力，面色无华，头晕自汗，心悸失眠，月经不调，闭经。舌淡，脉虚细。2.病因病机：病程日久，气郁痰凝，瘀毒内聚成块，正虚邪恋，气血不足。可见于肉瘿、石瘿后期。3.治法：益气养血，佐以软坚解郁。4.方剂：香贝养荣汤（《医宗金鉴》）合四海舒郁汤（《疡医大全》）加减。药物：香附10g，浙贝母10g，海藻15g，昆布15g，夏枯草15g，山慈菇10g，党参10g，白术10g，茯苓15g，陈皮6g，当归10g，白芍10g，熟地10g，甘草6g。方义：香附、贝母、夏枯草解郁软坚，海藻、昆布、山慈菇消积化瘿，党参、黄芪、白术、甘草益气，当归、白芍、熟地养血，陈皮理气和胃。加减：石瘿者可加黄药子、威灵仙解毒化痰，肉瘿者可加莪术、三棱活血化瘀。5.变通法：可用八珍汤（《正体类要》）合四海舒郁汤（《疡医大全》）加减。
• 气阴两虚
• 1.临床表现：甲状腺肿大，两目突出。两手颤动，头晕目眩，急躁易怒，多汗消瘦，疲乏无力，盗汗短气，失眠，烘热，腰酸。舌红，脉细数。2.病因病机：脾气不足，肾阴亏虚，虚火上炎，肝风内动，气阴不足，平衡失调。相当于甲状腺功能亢进症。3.治法：益脾气，养肾阴，息虚风。4.方剂：生脉散（《内外伤辨惑论》）、三甲复脉汤（《温病条辨》）、六味地黄汤（《小儿药证直诀》）加减。药物：黄芪15g，党参15g，丹皮10g，生地30g，玄参15g，麦冬15g，炙甘草15g，生龙牡各15g，龟甲15g，山萸肉10g，白芍15g，茯神15g，淮小麦30g，炙远志6g，石菖蒲10g，五味子10g。方义：生地、玄参、麦冬滋阴清热，龙骨、牡蛎、龟甲育阴潜阳息风，黄芪、党参补脾气，菖蒲、远志、茯神、五味子、小麦安心神，白芍缓肝急，丹皮清肝火，山萸肉补肾阴。加减：心烦失眠加莲心、枣仁、柏子仁安心神，五心烦热加百合、白薇养阴清热，两手颤抖加钩藤、潼蒺藜息风，两目突出、干涩加生石决明、菊花、女贞子、石斛养阴明目。5.变通法：以心阴不足为主者，用天王补心丹（《摄生秘剖》），养阴补心；以气阴两虚、虚火上炎明显者，用当归六黄汤（《兰室秘藏》）合百合地黄汤（《金匮要略》）益气养阴；肝阴不足用一贯煎（《柳州医话》）合四物汤（《局方》）补肝阴、和肝血。肾阴虚、肝火旺者用滋水清肝饮（《医宗己任编》），滋阴补肾，疏肝泄火。若消谷善饥、形体消瘦、汗多，以阳明胃热为主者，用玉女煎（《景岳全书》）清胃火、养肾阴。
• 肾虚痰凝
• 1.临床表现：颈部甲状腺弥漫性肿大，或有肿块、结节，随吞咽动作上下移动。面目虚肿，表情迟钝，皮肤粗糙，记忆力下降，神疲嗜睡，尿频数。舌淡，脉沉细。2.病因病机：冲任失调，肾气不足，痰凝积聚。可见于气瘿、肉瘿和桥本氏甲状腺炎等。3.治法：补肾化痰，软坚硬结。4.方剂：阳和汤（《外科全生集》）合四海解郁汤（《疡医大全》）加减。药物：熟地15～20g，鹿角片10～15g，肉桂3～6g，白芥子6g，海藻30g，昆布30g，香附15g，贝母10g，夏枯草15g。方义：熟地、山萸肉补肾，鹿角、肉桂助阳，苁蓉、杜仲补肾阳，香附、贝母、夏枯草、海藻、昆布化痰软坚。加减：结节肿块可加山慈菇、莪术散结化瘀，阳虚者加补骨脂、益智仁、肉众蓉、杜仲补肾益智。5.变通法：可用右归饮（《景岳全书》）加减。

• 毫针法
• 1.取穴：气瘿（在甲状腺肿块上偏外侧、相当于水突穴近处）、天突。配合谷、曲池、风池、中渚、颈3～5夹脊。方法：针气瘿穴时，针体呈45°角自腺体边缘向肿块中心进针，用鸡爪刺法。天突穴沿胸骨后缘向下进针1~1.5寸，不可提插。其他穴位酌选1～2个，轮换配用。疗程：隔日1次，10次为1疗程。适于甲状腺肿。2.取穴：甲状腺肿结节处。方法：常规消毒后，以左手拇、食指固定肿块，在结节周边将针刺入皮下，然后针尖向内斜，一直刺到结节基底部，根据情况可刺6～8针。另在结节皮肤正中，将1枚针直刺至基底部。得气后轮流提插捻转，共20分钟，再出针。可配天柱、大杼、内关、曲池，常规刺法，留针20分钟。疗程：隔日1次，10次为1疗程。适用于结节性甲状腺肿。3.取穴：间使、内关、神门，三阴交、太溪、照海、复溜。甲状腺肿大加水突、颈4~5夹脊。突眼症加上天柱（天柱穴上5分）、风池；若眼睑挛缩或眼球活动不灵者，配攒竹、阳白透鱼腰；伴有复视者，配睛明、照海。气短乏力、腹泻者，加足三里。方法：间使、内关、神门用泻法，三阴交、太溪、照海、复溜用补法，它穴用平补平泻，均用提插捻转相结合的手法，以中度刺激为宜。得气后留针30分钟。根据不同兼症，尚可结合以下穴位针刺。甲状腺肿大时，根据其肿大情况，调整水突穴针刺方法。若见双侧弥漫性肿大者，以双侧水突穴为中心，针体作45°角横斜刺入腺体1/2以上，再在双侧各斜刺1针；若见单侧肿大，则在病侧水突穴斜刺入腺体2/3许，再在其上下各斜刺1针；若见结节性肿块，则斜刺入腺体2/3以上，并将针再提至皮下后分别朝三个方向斜刺。突眼症取上天柱（天柱穴上5分），针体呈75°角向内斜刺1寸；风池，用平补平泻法，使针感到达眼区。疗程：隔日治疗1次，30次为1疗程。适用于甲状腺机能亢进症。
• 灸法
• 取穴：天突、通天、膻中、云门、臂膈、曲池、风池、大椎、气舍、膈会、天府、冲阳、中封。方法：每次取3～4穴，艾炷隔姜灸，膻中灸7壮，其余穴位各灸18壮。疗程：隔日1次，10次为1疗程。适用于甲状腺肿。
• 皮肤针法
• 取穴：甲状腺肿块处。方法：常规消毒后，在甲状腺肿块上及其周围任选数点进行叩打，每点叩打3～5次，轻中度刺激。疗程：每周2～3次，10次为1疗程。适用结节性甲状腺肿。
• 耳针法
• 1.取穴：内分泌、甲状腺。方法：毫针中度刺激，留针30分钟。疗程：隔日1次，10次为1疗程。2.取穴：神门、皮质下、内分泌、甲状腺、平喘。配心、肺穴。方法：每次取2～3穴埋针，每天病人可自行按摩埋针处。疗程：1周更换1次，10次为1疗程。适用于甲状腺机能亢进症。

中医所称的瘿，绝大多数可见甲状腺肿大。甲状腺重量超过35g（正常人平均为20～25g）时，望诊可发现腺体外形，有时尚可察其结节，是为甲状腺肿大。一般来说，甲状腺应随吞咽动作上下移动，但较大的甲状腺肿块如固着于甲状腺周围组织时，也可不移动。甲状腺肿大有地方性甲状腺肿、甲亢、甲状腺瘤、甲状腺炎等。甲状腺癌（石瘿）一旦确诊，宜早期手术，以求根治。多发性结节的肉瘿内服药治疗3个月而症状未改善者，或伴甲亢，或增大快有恶变倾向者亦应手术。瘿瘤治疗应先了解甲状腺功能状况。气瘿要用含碘食物。合并甲亢者少用含碘中药，以益气养阴治本，佐软坚散结；甲减应加强含碘药，并以温肾阳为主，助以软坚散结。