胁下痞块（肝脾肿大）

《难经》：“肝之积名曰肥气，在左胁下”；“肺之积名曰息贲，在右胁下。”（五十六难）并描述其临床表现。一般将其归属于积聚范畴。《金匮要略》：“积者脏病也，终不移；聚者腑病也，发作有时，展转痛移，为可治。”（五脏风寒积聚病脉证并治）按现代解剖，肥气在左胁下相当于脾脏肿大，息贲在右胁下相当于肝脏肿大。《金匮要略》有“疟母”之述，以疟病不愈而后“结为癥瘕”，可用鳖甲煎丸散结化癥。综上所述，中医对本症（征）早有记载，现今临床又常涉及，故从积聚（腹中包块）项中分出另列。以下主要介绍肝肿大的治疗，脾肿大可参照之。对胁下痞块及于脘腹者，则可参看“腹中包块”部分文字。

• 姜春华治疗肝硬化经验
• 杨继荪治疗脂肪肝经验
• 陈昭定治疗小儿班替氏综合征经验

• 肝胆湿热
• 痰浊瘀阻
• 气滞血瘀

• 姜春华治疗肝硬化经验
• 肝硬化的临床证候属于中医“癥瘕积聚”的范围；若出现腹水，即成鼓胀。正如《医门法律·胀病论》说：“凡有癥瘕、积块、痞块，即是胀病之根。日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀。”其发生或由情志郁结，肝失条达；或由酒食不节，湿凝痰聚；或由感染寒湿、虫毒、疫黄，热毒蕴伏；皆能壅塞脉络，阻碍血行而成瘀血郁结之证。《灵枢·百病始生》篇早就提出：“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”可见“凝血蕴里”是本病机理的焦点。肝为藏血之脏，瘀血蕴积则肝脏肿大坚硬；瘀血阻于肝脾脉络，散发于皮腠之间，故在头颈胸臂等处出现血痣（即蜘蛛痣，中医称蟹爪纹）；肝血瘀阻不通则右胁刺痛，痛有定处，固定不移；面色晦黯或黝黑，也是血行不畅，脉络瘀滞而形之于外的表现；舌质紫青紫黯或有瘀斑，更是瘀血的明证。朱震亨《活法机要》也说：“壮人无积，虚人则有之”；“脾胃怯弱，气血两虚，四时有感，皆能成积。”可见正虚为体质发病的内在因素，而正虚之中尤以“脾胃怯弱”为主要关键。肝硬化的病理状态是瘀血郁结，体质状态是气虚脾弱，其特点是病实体虚，虚实互间。治疗时必须病体兼顾，揆度邪正，化瘀益气，肝脾同治。诚如朱丹溪所说：“制肝补脾，殊为切当”；沈金鳌说：“故为治积聚者计，惟有补益攻伐相间而进，方为正治。”鉴于肝硬化瘀血郁肝、气虚脾弱的病机，常于大队活血破瘀之中，重用益气健脾，虚实同治。基本方：黄芪15～30g，白术30～60g，党参15g，生川军6～9g，桃仁9g，地鳖虫9g，炮山甲9g，丹参9g，鳖甲12～15g。方中活血化瘀乃取《金匮要略》下瘀血汤加味，益气健脾则重用黄芪、白术。益气化瘀、扶正祛邪同用，能相反相成，相得益彰，其化癥消积作用比单一组方更为稳妥。随证加减：热毒蕴结，选加山栀9g，丹皮9g，连翘9g，茅根30g，川连1.5g。湿重者基本方去党参，加苍术15g。气滞者，加枳实12g，大腹皮、子各9g，乳香9g，藿苏梗各9g。阴虚者，加生地9g，阿胶9g。腹水尿少加茯苓皮15g，黑大豆30g，陈葫芦15g，虫笋30g，木通9g。纳呆者加焦楂曲各9g，炙鸡金9g，谷麦芽各9g，砂仁3g。胃痛吞酸加瓦楞15g。肝区剧痛，基本方去党参，加九香虫6g，延元胡索15g，炒五灵脂9g，乳香9g。阳虚寒郁，选加炮附片9g，干姜3g，桂枝6g。鼻衄、齿衄，选加茅根30g，茅花9g，仙鹤草15g，羊蹄根15g，蒲黄9g。[贝润甫.姜春华治疗肝硬化的经验.中医杂志，1983，24（2）：92～93]
• 杨继荪治疗脂肪肝经验
• 脂肪肝是一个常见病，在临床上以肝脏肿大为最常见的症状，一般可归于中医学的积证范畴。脂肪肝应与其他慢性肝病引起的肝硬变相鉴别。脂肪肝往往实多虚少，其初起面色红润，渐而黯滞，常以暗褐色为多，形体偏于肥胖，脉象以弦滑或涩为主。其他慢性肝病引起的肝硬变始则以实为主，继则虚实相兼，甚则可虚极兼实。其初起面色即现萎黄，渐而黯滞，却以灰暗带青色为多，形体偏于消瘦，脉弦细紧涩为主。脂肪肝由于饮酒过度，或嗜食肥甘厚味，酒食内伤，而滋生痰浊。因湿浊内停，痰浊阻滞，使气机郁滞，血脉瘀阻，致气、血、痰、浊互相搏结，聚滞为积。1.痰瘀交阻：右胁腹胀而满，肝肿大而质尚软，面色偏黯，舌质淡、苔白腻浊、舌下可见瘀筋，脉弦而滑。治法化浊行瘀，消积疏理。方用炒莱菔子12g，姜半夏9g，王不留行12g，莪术15g，虎杖根30g，决明子30g，生山楂15g，厚朴12g，炒枳壳12g，泽泻30g，丹参30g，生麦芽15g。2.痰浊偏盛：脾胃积热，夹有瘀滞，症见右胁腹胀满，肝脏触之质软，可伴胸闷、脘胀、身热不扬、口内出气臭秽，舌质红、苔黄厚腻，脉弦而滑数。治法清化湿热，行瘀消积。基本方去虎杖根、决明子、丹参，选加黄连、黄芩、蒲公英、连翘、藿香、佩兰、苍术、白豆蔻、葛花、瓜蒌之类。脾虚湿胜，虚瘀兼夹，右胁腹痞满，肝脏扪之柔软，身重体倦，舌质淡红、苔白腻、舌下有瘀筋，脉弦细。治法健脾燥湿，行气活血。基本方去虎杖根、决明子、丹参，选加炒薏苡仁、茯苓、炒扁豆衣、山药、砂仁、苍术、佩兰之类。3.瘀滞偏重：肝郁气滞，血脉瘀阻，右胁腹胀滞而痛，肝脏触之可有压痛，面色黯褐，舌质或黯、或边有瘀点、舌下瘀筋显露，脉象弦劲或弦而坚涩。治法理气行滞，消瘀散结。基本方去姜半夏、莱菔子、泽泻，选加川芎、木香、青皮、大腹皮、三棱、桃仁、制延胡索、失笑散之类。肝阴不足，虚瘀并现，症见右胁腹隐约作痛，肝脏扪之疼痛，面色黯滞，或见心烦、低热，舌质红、苔少津、舌下瘀筋明显，脉象细弦略数。治法养肝清热，活血消滞。基本方去莱菔子、半夏、厚朴、泽泻，选加赤芍、郁金、牡蛎、当归、牡丹皮、制首乌、延胡索、白芍之类。如出现黄疸者加茵陈、焦栀子、岩柏、马蹄金等，发热者加败酱草、连翘、半枝莲、石见穿等，出现腹水者加马鞭草、平地木、水红花子、益元散，下肢水肿者加车前子、益母草、过路黄等。[潘智敏.杨继荪辨治脂肪肝经验.中医杂志，1999，40（9）：526]
• 陈昭定治疗小儿班替氏综合征经验
• 班替氏综合征又称慢性充血性脾大症，原因不明。其临床以慢性进行性脾脏肿大、贫血、白细胞及血小板减少和消化道出血为主要表现，晚期则出现腹水、黄疸、肝功能障和肝硬化等症，预后不乐观。小儿班替氏综合征表现为腹满、面黄、左胁下痞块（即脾脏肿大）。本病发病隐匿，病程进展缓慢，直至出现消化道症状及脾脏肿大才就诊。本病在中医学属积聚、癖积范畴。气滞血瘀、饮食所伤是小儿患本病的基本原因。治疗小儿班替氏综合征时应根据气滞、血瘀、食积的病因，结合小儿的生理及病理特点，以活血化瘀、理气消导为主，才能取得治疗的效果。本病以气滞血瘀为发病之根本，故予理气活血为要，选用三棱、莪术。小儿为稚阳稚阴之体，用药还需固护小儿胃气，除用三棱、莪术外，还选用焦山楂消食积、化瘀滞、健脾胃，白芍养血和营、缓急止痛。焦山楂与白芍同用，可调其中以耐攻伐。治疗组方时，以三棱、莪术为主药，二药均归肝、脾经，有活血破瘀、消积行气的功效；以臣药乳香活血通经、行气散滞，加强三棱、莪术的功效；并用威灵仙、白芷善行通窍之品，以助活血行气之功。考虑小儿为少阳之体，阳常有余，阴常不足，瘀久化热，而且活血行气药大多为辛温之品，更易使阴液耗伤，故用青黛、紫草、赤芍为佐药，活血经瘀，清热凉血；后期还加用黄精，取其滋阴、补益脾气的作用，使正气健运，利于祛邪。本病初起甚微，人多不觉，待痞块出现，为日积月累由渐而成，故治疗时不应太急，去之亦当有渐。治疗太急则伤正气，正气伤则不能运化，而邪反固，所以要树立信心，争取家长配合，缓图渐去。后期为易于小儿接受服用，改汤剂为丸剂，也是取以丸治缓图之意。临床所见，一般患儿治疗半年或1年左右，可收到较好的效果。[侯林毅，等.陈昭定治疗小儿班替氏综合征经验.中医杂志，2003，44（10）：741]

• 肝胆湿热
• 1.临床表现：肝肿大质中等，有肝区痛。或身目俱黄，小便短黄。头重身困，胸闷脘痞，食欲不振，厌食油腻，恶心呕吐，腹胀便溏。无发热或身热不扬，也可发热。舌苔黄腻或黄白相兼，脉濡缓或濡数。2.病因病机，湿热蕴阻肝胆，气血不和而见肝肿大；困阻中焦而脾胃不和，食欲不振，厌食油腻，恶心呕吐，腹胀便溏等；或胆汁不循常道，而溢泄肌肤致生黄疸。3.治法：利湿清热。4.方剂：甘露消毒丹（《温热经纬》）加减。药物：茵陈蒿30g，藿香10g，苡仁15～30g，白蔻仁3～6g，石菖蒲10g，连翘10g，黄芩10~15g，滑石15～30g（包），甘草6g。方义：藿香、白蔻仁、石菖蒲芳香化浊，茵陈蒿、连翘、黄芩、滑石、甘草利湿清热退黄，苡仁健脾利湿。加减：脘痞腹胀，苔腻湿盛者，加苍术、厚朴、陈皮，即合平胃散（《局方》）用。呕吐恶心者，加半夏、竹茹、茯苓和胃止呕。口粘不渴，加佩兰芳香醒脾。小便不利者，加茯苓、猪苓、泽泻、白术，利小便而退黄疸。胁痛、发热、口苦者，可加柴胡、黄芩疏利肝胆、和解少阳。5.变通法：湿重于热，亦可用茵陈四苓散（《医学传灯》）利小便而退黄，药用茵陈蒿、猪苓、茯苓、泽泻、白术，但总嫌其宣泄化浊、利湿清热药力不足，故主张用甘露消毒丹、三仁汤（《温病条辨》）等。热重于湿，身目俱黄，黄色鲜明如橘子，发热口渴，心烦胸闷，胁痛腹胀，厌油腻，恶心呕吐，小便短少色深黄，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦数者，清热利湿，通利二便。可用茵陈蒿汤（《伤寒论》）合栀子柏皮汤（《伤寒论》）加减。药用茵陈蒿、山栀、大黄、黄柏、车前子、滑石、甘草等。
• 痰浊瘀阻
• 1.临床表现：右胁腹胀而满，肝脏轻中度肿大而质软，无压痛。其初起面色红润，渐而黯滞，常以黯褐色为多，形体偏于肥胖。舌淡或黯，苔白腻而浊，脉弦滑。2.病因病机：嗜食肥甘酒饮，痰浊内阻，肝络不通，瘀血凝滞，致成癥积。3.治法：消痰化瘀，理气除满。4.方剂：保和丸（《丹溪心法》）、平胃散（《局方》）合丹参饮（《医宗金鉴》）加减。药物：莱菔子10～12g，生山楂15g，生麦芽15g，神曲10g，连翘10g，法半夏10g，陈皮6～10g，苍术10g，厚朴12g，炒枳壳12g，砂仁6g，虎杖30g，决明子30g，丹参30g。方义：莱菔子、生山楂、生麦芽、神曲化食导滞，法半夏、陈皮、苍术、厚朴燥湿化痰，虎杖、丹参活血化瘀，决明子消脂导浊，枳壳、砂仁理气除满。加减：因嗜酒而致者，加白豆蔻、葛花、茯苓、泽泻等解酒毒，化湿浊。加兼湿热者，胸闷脘胀，口气臭秽，舌红苔厚腻，脉弦滑数，去虎杖根、决明子、丹参，加黄连、黄芩、蒲公英、藿香、佩兰，清化湿热。脾虚湿盛，炒薏苡仁、茯苓、扁豆、山药、砂仁等以健脾燥湿。加兼瘀血者，加王不留行、莪术化瘀消瘤。5.变通法：瘀血证显著者，可用大黄座虫丸（《金匮要略》），活血化瘀缓图之。
• 气滞血瘀
• 1.临床表现：肝肿大质由软渐硬，局部压痛。纳差，腹胀，倦怠乏力，日渐消瘦。可兼见发热，鼻衄、齿衄，黄疸，蟹爪纹、肝掌等。舌质黯或有瘀点、瘀斑，脉弦。2.病因病机：正气不足，邪毒留着，肝气郁滞，脉络瘀阻致成癥积。3.治法：疏肝理气，活血消积。4.方剂：膈下逐瘀汤（《医林改错》）加减。药物：香附10g，乌药10g，枳壳6～10g，当归10～15g，川芎6～10g，赤芍10~15g，桃仁10g，红花6～10g，丹皮6～10g，五灵脂10g，延胡索10g，丹参15g，三棱10g，莪术10g，鳖甲15g（先煎）。方义：香附、乌药、枳壳疏肝理气、宽中除满，当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、丹皮、五灵脂、延胡索等活血祛瘀止痛，丹参、三棱、莪术、鳖甲活血软坚消积。加减：兼见脾虚者，可加大量黄芪、白术、党参，于大队活血破瘀之中，重用益气健脾，虚实同治。积块高低不平者，加肿节风、半枝莲、半边莲、龙葵、白英、蛇莓、白花蛇舌草、虎杖等解毒消癥。火热灼伤脉络而见鼻衄、齿衄者，可加大小蓟、茜草、仙鹤草、三七粉清热凉血，散瘀止血。肝胆湿热，而见黄疸、口苦，舌红苔黄腻，脉弦滑者，可加茵陈、金钱草、栀子、龙胆草、郁金清利湿热，利胆退黄；大便秘结者可再加大黄泻热通腑。阴虚内热加青蒿、生地、丹皮、知母养阴清热，即合用青蒿鳖甲汤（《温病条辨》）。5.变通法：脾虚不运，饮食减少，上腹胀满，大便稀溏，体倦乏力者，宜健脾理气，可合用香砂六君子汤（《时方歌括》）加建曲、麦芽、山楂、鸡内金等消食健胃之品。肝阴亏虚，胁痛不休，口干心烦，时觉烦热，手掌发红，舌红少苔，脉弦细者，可用一贯煎（《柳洲医话》）养阴柔肝。如需缓图时，可用鳖甲煎丸（《金匮要略》）或化癥回生丹（《温病条辨》），均为活血化瘀、软坚消积的成药长期服用，除用于胁下癥积外，亦用于其他部位的癥积痞块。

胁下痞块大多属瘀血凝结所致，是属癜积范畴。故治疗主要用活血化瘀、消癥散积法。但须顾及邪正两端。兼邪有湿热、痰浊、气滞等，当同时予以清热、化痰、泄浊、理气。而正虚者又必须以益气、养血、柔肝、健脾等，其中补虚与祛邪兼顾，主次缓急法度得当，尤其应该重视。目前中医药治疗胁下痞块，主要以急慢性病毒性肝炎、血吸虫病、脂肪肝、疟疾发作后、肝硬变、肝癌等为主，辨证与辨病相结合，选药遣方。肝、脾肿大主要根据触诊、叩诊和超声波等检查确定。在临床上，肝脏的硬度通常可区分为三度：一度（I°）质柔软，触诊时有如指按口唇的硬度，这是正常肝脏的硬度。二度（Ⅱ°）略硬，有如指按鼻尖的硬度，一般见于各期肝炎、肝脓肿、血吸虫病、脂肪肝、疟疾发作后等。三度（Ⅲ）硬度明显增加，有如指两眉之间的硬度，可见于慢性肝炎、脂肪肝、疟疾发作后，晚期血吸虫病，郁血肝，恶性肿瘤，白血病，肝淀粉样变性，梅毒肝等。脾肿大轻度（深吸气时脾下缘在肋缘下2～3cm），可见于病毒感染、早期血吸虫病，充血性心力衰竭，门脉性肝硬变等。中度（下缘可超出肋缘3cm至平脐），可见于急性粒细胞型、淋巴细胞型白血病等。极度（超出脐水平以下），见于慢性粒细胞型白血病、慢性疟疾、班替氏综合征等。