腹中包块

腹中包块即为积聚。积聚是腹中包块，或痛或胀的病症。积聚之名，首见于《灵枢·五变》：“人之善病肠中积聚者，皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。”《难经·五十难》对积、聚作了明确的区别，谓：“积者，五脏所生；聚者，六腑所成也。积者阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处；聚者阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处。”此论成为后世区别积聚的主要依据。《难经·五十难》明确地将肥气、伏梁、痞气、息贲、奔豚作为五脏之积的名称，并对其主要症状作了具体描述。《杂病广要·积聚》则明确说明“癥即积，瘕即聚”。中医文献中的癜瘕、痞块、法癖以及伏梁、肥气、息贲等，按其性质和临床表现皆属积聚范畴。积证，以腹部可扪及大小不同质地较硬的包块，并有胀痛或刺痛为临床特征，大多有一个逐渐形成的过程。积块出现之前，相应部位常有疼痛，或兼恶心、呕吐、腹胀，以及倦怠乏力、胃纳减退、逐渐消瘦等正气亏虚的症状，虚损症状尤以疾病后期更为突出。聚证，以腹中气聚、攻窜胀痛、时作时止为临床特征。其发作时，可见病变部位有气聚胀满的现象，但一般扪不到包块；缓解时则气聚胀满的现象消失。聚证发作之时以实证的表现为主，如反复发作后常出现倦怠乏力、纳差、便溏等脾胃虚弱之证候。少数聚证日久不愈，也可由气入血，转化成积证。分别言之，积证，积块明显，固定不移，痛有定处，病程较长，多属血分，病情较重，治疗较难；聚证，则无明显积块，腹中胀气时聚时散，发有休止，痛无定处，病程较短，多属气分，病情一般较轻，预后良好。《景岳全书·积聚》说：“无形之聚其散易，有形之积其破难。”至于古代文献以积为脏病，聚为腑病，则不可拘泥，实际上不少癥积就发生在胃、肠。本病病因有寒邪、湿热、痰浊、食滞、虫积等，其间又往往交错夹杂，相互并见，然后，最终导致气滞血瘀结成积聚。故积聚病机主要是气机阻滞，瘀血内结。两者比较，聚证以气滞为主，积证以血瘀为主，又有一定区别。其病位主要在于肝脾。肝主疏泄，司藏血；脾主运化，司统血。如肝气不畅，脾运失职，肝脾失调，气血涩滞，壅塞不通，形成腹内结块，导致积聚。明·王肯堂在《证治准绳·积聚》里提出了“治疗是病，必分初、中、末三法”的主张。李中梓《医宗必读·积聚》认为：“积之成也，正气不足而后邪气踞之”，故治疗时，必须将攻、补两大治法与积聚病程中的初、中、末三期有机地结合起来，谓：“初者病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”并总结临床经验指出治积不能急于求成，可以“屡攻屡补，以平为期”。在临床上，积聚应与痞满相鉴别。痞满是指脘腹部痞塞胀满，系自觉症状而无块状物可扪及。积聚则是腹中包块，或痛或胀，不仅有自觉症状，而且有包块可扪及。对妇女下腹盆腔包块及胁下痞块（肝脾肿大），将另行专项叙述。以下仅述胃脘、腹部之积聚。

• 钱伯文治疗胃癌经验
• 马山治疗克隆病经验

• 瘕聚：肝气郁结
• 食滞痰阻
• 癥积：胃腑瘀阻
• 癥积：肠道瘀积
• 癥积：正虚瘀结

• 钱伯文治疗胃癌经验
• 对胃癌的辨证分型，临床上最常见的有痰气凝滞、瘀毒内阻、脾虚胃寒三型，晚期胃癌以脾肾阳虚较为多见。1.首重疏肝理气：脾胃气运常赖肝木疏泄。若气机郁结，日久渐成痰瘀，结于胃则成癌。病程中尽管兼证不同，但气滞实为病变之关键，故治胃癌当首重疏肝理气，选用一些疏调气机的药物，如枳壳、广木香、佛手片、枸橘、川楝子、郁金、青陈皮等药。此类药物多为香燥之品，易劫伤胃阴，不能单用，必须适当配伍应用。2.化瘀化痰并重：痰瘀互结是胃癌的主要致病因素，因此治疗时当痰瘀同治。常以《外科正宗》之海藻玉壶汤合《宣明论方》之三棱汤加减变化运用。攻痰以海藻、昆布、茯苓、半夏等，逐瘀以三棱、莪术、石见穿、乳香、没药等。3.化瘀益气并进：气为血之帅，血为气之母。气血不和，百病变化而生。气不足则血不行，血不行则瘀难化。晚期胃癌，胃气已很虚弱，加之化瘀之品又是耗气之峻剂，故化瘀亦须补气才是。在运用化瘀峻剂时，又当以人参、黄芪、白术等补气，攻补兼施，相得益彰。4.重视脾、胃、肾的补益：晚期胃癌本虚标实，日趋严重，因此用好补法，实为治疗的关键。这既是补虚的需要，又是为攻邪创造条件。脾胃为后天之本，肾为先天之本，均是人体正气的根本。正如明代医家李中梓所说：水为万物之原，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生，善为医者，必责根本。而脾、胃、肾三者，尤应着重补脾胃。脾胃之气得充，后天之本得固，方能渐缓得效。常以异功散、六君子汤、参苓白术散、逍遥散等方加减应用。这些方剂，药力平稳和缓，对晚期胃癌较为适宜。另外生晒参、西洋参、皮尾参药性平和，不滋腻，不温燥，有大补胃气、益胃阴的双重功效。其中以生晒参、西洋参的效力为最佳，而红参则不相适宜。临床常以补脾气和养胃阴结合起来，做到补脾气不伤胃阴，养胃阴不伤脾气。养胃阴常用天花粉、麦冬、沙参、石斛等药。尤其舌红有裂纹者，天花粉常用至30～60g。对晚期胃癌，除用以上几种治法外，还应重视温肾。常以桂附八味丸为治胃癌常用成药，以丸剂缓图，每日12g，温开水分吞。5.关于攻与补：以往对胃癌的治疗，一般是早期攻邪为主，中期攻补兼施，晚期以扶正为主。但是临证时并不能拘泥于这个一般规律，而应根据病情的标本虚实，轻重缓急，恰当选择攻与补。或是攻补兼施，或是先攻后补，或是先补后攻。同时要注意补中兼通，攻而不伐。补而不通可致气壅留邪，又使药力难达病所；过用攻坚之品，反耗伤正气。《内经》云：“坚者削之……结者散之，留者攻之。”胃癌为有积之物，病之根也，不用攻法就不能消除胃部的肿块。晚期胃癌在补正的前提下，也应当考虑攻积的方法。一方面，祛邪以安正，所谓“邪去正安”。正如《儒门事亲》所云：“先论攻其邪，邪去而元气自复也。”另一方面，胃属腑，“以通为补”，“以降为和”，积极主动地注意软坚消瘤，也符合胃的生理病理特点。故攻法在胃癌晚期也不可忽视。6.提高食欲，增强胃气：如果胃阴不足，症见食欲减退，面容消瘦，舌质偏红苔少，或舌中有裂纹，或舌根无苔，或舌两边有苔而舌中无苔，常用益胃汤加减，而重用天花粉、南北沙参、石斛、生地等。气与津关系密切，气可生津，津可载气，故又常加入皮尾参、五味子等药。如果脾胃虚弱，纳化无惫，症见胃纳呆滞，胸闷不舒，面色萎黄，倦怠乏力，或食后胃脘满胀，舌苔厚腻，常用枳术丸、参苓白术散加减。《脾胃论》指出，枳术丸“治痞，消食强胃”。除常用枳、术外，也还习用茯苓配陈皮，常用量是茯苓24g、陈皮9g。如果瘀阻胃气，纳化失司，症见纳差、消瘦、面黯，脘腹疼痛或按之则痛，或扪之块硬，以化瘀补养开胃法治之。用黄芪、白术、生熟苡仁合莪术、三棱、丹参、八月札等药，以化瘀消癜，扶脾健运。对于晚期胃癌，肾阳虚亏，长期食欲不佳者，需温肾补土，脾肾同治。又于方中加入肉豆蔻、菟丝子或肉桂，用量虽不大，可以见效。如疗效不显，再加熟地以阴中求阳，可增强效果。[章永红.浅谈胃癌的中医辨证鉴别与治疗.中医杂志，1983，24（6）：462～463]
• 马山治疗克隆病经验
• 克隆病主要病因是脾肾两亏、气血不足、瘀血阻络，用温补脾肾、填精益血、通络化瘀等方法治疗，具有溃疡愈合快、复发率低、副作用少等特点。本病由于慢性炎症长期不愈，肠壁纤维组织增生而变厚、僵硬，形成单发或多发肠道狭窄，引起肠梗阻。X线摄片见肠腔狭窄，管壁僵硬，黏膜皱襞粗乱，线样征和卵石征。结肠镜见黏膜充血水肿、溃疡，假息肉形成，肠腔狭窄，铺路石样黏膜改变。临床症见：腹痛，触之有包块，痛处固定，如刺如绞，或呕血、黑便，舌质紫黯，或有瘀斑、瘀点，脉细涩等。辨病与辨证相结合则属瘀血内阻，符合中医学的久病入络、气虚血瘀等理论。瘀血形成之后又作为一种致病因素，导致多种病证发生，如结节性红斑、硬化性胆管炎、血管炎、肝脾肿大、肠梗阻等。克隆病根据其肠道溃疡反复发作的特点，属“内疡”范畴。阳和汤既然可治体表慢性溃疡，同样也可用于治疗体内溃疡，因此重用生地黄、熟地黄，加黄芪。又配鹿角胶补肾壮阳，补虚劳，长肌益髓，促进溃疡面愈合；配肉桂、麻黄、炮姜温经散寒通脉，可扩张血管，改善微循环，加速溃疡愈合。克隆病由于长期不愈，肠壁因纤维组织增生而变厚、僵硬，外形似水管样，形成单个或多个肠道狭窄，可触及包块。肠镜见肠腔狭窄，形成铺路石样改变。可按中医之癥瘕积聚辨证施治。治疗当用消积软坚化瘀之品，宜重用水蛭、炮穿山甲，酌配王不留行、全蝎、红花、牡蛎、赤芍等，使之逐渐融化。[杨德芝，等.马山治疗克隆氏病经验.中医杂志，2003，44（3）：175～176]

• 瘕聚：肝气郁结
• 1.临床表现：腹中结块柔软，时聚时散，攻窜胀痛，脘痞胁胀不适。舌苔薄，脉弦。2.病因病机：肝失疏泄，气机不畅，腹中气聚则成块，气散则瘕散。3.治法：疏肝解郁，行气散结。4.方剂：逍遥散（《局方》）合木香顺气散（经验方）加减。药物：柴胡10g，当归10g，白芍10g，甘草6g，木香6～10g，香附10g，青皮·6～10g，枳壳10g，郁金10g，乌药10g。方义：柴胡、枳壳、白芍、甘草疏肝解郁，木香、香附、青皮、郁金、乌药行气散结，白芍、当归和血柔肝。加减：如胀痛甚者，加川楝子、延胡索理气止痛；如兼瘀象者，加延胡索、莪术活血化瘀；如寒湿中阻而腹胀，舌苔白腻者，可加苍术、厚朴、陈皮、砂仁、肉桂温中燥湿。5.变通法：病久失治，延及血络，舌黯红或有瘀点斑，可用桃红四物汤（《医宗金鉴》）合青囊散（《韩氏医通》）加减，药用桃仁、红花、当归、川芎、丹参、香附、乌药、郁金、旋覆花，理气活血。
• 食滞痰阻
• 1.临床表现：腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚，便秘，纳呆。舌苔腻，脉弦滑。2.病因病机：虫积食滞，痰浊交阻肠中，气聚不散，结而成块。3.治法：理气化痰，导滞散结。4.方剂：六磨汤（《证治准绳》）加减。药物：制大黄6～10g，槟榔6～10g，枳实6～10g，沉香6g，木香6～10g，乌药6～10g。方义：大黄、槟榔、枳实导滞通便，沉香、木香、乌药行气化痰，使痰食结滞下行，气机畅通，则瘕聚自消。加减：若因蛔虫结聚，阻于肠道所致者，可加入鹤虱、雷丸、使君子等驱蛔。5.变通法：若痰湿较重，兼有食滞，腑气虽通，苔腻不化者，可用平胃散（《局方》）加山楂、六曲以健脾燥湿，运用时宜加区别。如反复发作，脾气虚而气郁食阻，可用香砂枳术丸（《景岳全书》）合六君子汤（《医学正传》）加减，健脾和胃，消食理气。
• 癥积：胃腑瘀阻
• 1.临床表现：心下胃脘部胀满疼痛，脘腹积块，纳差食少，体倦乏力，形体消瘦，或吞咽困难，或呕吐反胃，或便血色黑。舌质黯或有瘀点、瘀斑，脉弦。2.病因病机：久病胃痛不愈，气滞血瘀，络脉闭阻不通，渐结于胃腑而成。3.治法：活血理气，软坚散结。4.方剂：三棱汤（《宣明论方》）加减。药物：三棱10g，莪术10g，槟榔10g，木香10g，枳实10g，白术10g，当归10g。方义：三棱、莪术活血软坚消积，槟榔、枳实、木香理气导滞，白术健脾益气，当归养血活血。加减：可酌加白花蛇舌草、七叶一枝花、肿节风、半枝莲等，以加强解毒消癥作用。脘腹疼痛较剧者，可加五灵脂、生蒲黄、延胡索、川楝子，即合失笑散（《局方》）、金铃子散（《圣惠方》），活血理气止痛。吞咽困难者，加沙参、丹参、郁金、砂仁开郁行气，即合启膈散（《医学心悟》）。便血色黑者，可酌加三七、地榆、槐花、仙鹤草等止血药。5.变通法：如病久胃阴损伤，见胃脘灼热，口干欲饮，食后痛剧，五心烦热，大便干结，脉细数，舌红少苔者，可合用沙参麦冬汤（《温病条辨》）养胃生津。气血亏虚而见心悸气短，头晕目眩，面黄无华，脉细无力，唇舌色淡者，可合用十全大补汤（《医学发明》）或人参养荣汤（《局方》）补益气血。朝食暮吐、暮食朝吐，或食入经久仍复吐出者，可用丁萸理中汤（《局方》）合小半夏加茯苓汤（《金匮要略》），药用丁香、吴萸、半夏、生姜、茯苓、干姜、党参、白术等，健脾温中，和胃降逆。
• 癥积：肠道瘀积
• 1.临床表现：右腹部胀满疼痛，常于活动时加重，并可见到逐渐增大之积块。大便稀溏，次数增加，或便秘与腹泻交替而作。或左腹部疼痛有积块，大便次数增多，便中常伴有黏冻或血液。倦怠乏力，面色少华，日渐消瘦。舌质色淡或黯，脉弦或弦细。2.病因病机：气、血、痰、毒凝结肠道，气血运行不畅，故腹部胀满疼痛，积块亦随气、血、痰、毒的凝结程度而逐渐增大。3.治法：理气活血，软坚散结。4.方剂：荆蓬煎丸（《卫生宝鉴》）加减。药物：木香10g，青皮10g，茴香10g，枳壳10g，槟榔10g，三棱10g，莪术10g。方义：木香、青皮、茴香、枳壳、槟榔理气散结，三棱、莪术活血消积。加减：腹痛较甚者，加川楝子、延胡索，即合金铃子散（《圣惠方》）理气止痛用。并加白花蛇舌草、肿节风、半枝莲、半边莲解毒消癜。脾胃运化失职，而见便溏腹泻，饮食减少，短气乏力，舌淡脉弱者，可去槟榔，加党参、白术、茯苓、苡仁、怀山药，或合用参苓白术散（《局方》）以健运脾胃、渗湿止泻。湿热蕴结肠道，以致大便下血或有黏冻，甚至里急后重者，加马齿苋、白头翁、秦皮、黄柏、败酱草、地榆、槐花，即合白头翁汤（《伤寒论》）加减，清化湿热，凉血止血。5.变通法：腹痛欲泻，泻后痛减，苔白，脉弦缓者，可用痛泻要方（刘草窗方）疏肝健脾，调理气机。五更泄泻，泻后稍安，舌淡苔白者，则用四神丸（《内科摘要》）温补脾肾，涩肠止泻。病久气血亏虚而见倦怠乏力，面色萎黄，日渐消瘦，舌质淡，脉微者，用人参养荣汤（《局方》）补益气血。
• 癥积：正虚瘀结
• 1.临床表现：久病体弱，积块坚硬，隐痛或剧痛，饮食大减，肌肉瘦削，神倦乏力，面色萎黄或黧黑，甚则面肢浮肿。舌质淡紫，或光剥无苔，脉细数或弦细。2.病因病机：癥积日久，瘀血阻络，新血不生，中虚失运，气血衰少。3.治法：补益气血，活血化瘀。4.方剂：八珍汤（《正体类要》）合化积丸（《类证治裁》）加减。药物：党参10～15g，白术10～15g，茯苓10～15g，甘草6g，当归10～15g，白芍10～15g，熟地10g，川芎6～10g，三棱10～15g，莪术10～15g，瓦楞子10～15g，五灵脂10g，香附10g，槟榔10g。方义：党参、白术、茯苓、甘草健脾益气，当归、白芍、熟地、川芎和肝养血，三棱、莪术、瓦楞子、五灵脂活血化瘀消癜，香附、槟榔理气止痛。加减：若阴伤较甚，头晕目眩，舌光无苔，脉象细数者，可加北沙参、枸杞、石斛养阴；如见大便出血者，加制大黄、地榆、槐花、三七，凉血化瘀止血；若畏寒肢肿，舌淡白，脉沉细者，加黄芪、附子、肉桂、泽泻，温阳益气，利水消肿。5.变通法：可用十全大补汤（《医学发明》）合三棱汤（《宣明论方》）加减。

腹腔内的器官和组织由于各种原因而发生肿大、膨胀、增生、粘连或移位，致形成腹腔内异常的包块而被触及，称为腹部肿块。腹部肿块应和腹壁病变所致的肿块相区别。腹壁肿物如脂肪瘤、腹壁脓肿、脐部囊肿等，位置较表浅，可随腹壁移动；当病者坐位或收紧腹肌时，肿物更显著，腹肌松弛则肿物较不明显。腹部肿块有一定的规律性和特点，有助于提示诊断，如应注意腹部肿块形成的过程，腹部肿块的部位和性状，及其伴随症状及体征等。尤其是腹部肿块的部位，往往提示其病变部位。如中上腹部肿块，包括有胃部肿块（溃疡病、胃癌）、胰腺肿块（急性胰腺炎、胰腺癌）、肠系膜与网膜肿块（肠系膜淋巴结结核）等。右胁腹部肿块，如肝肿大、胆囊肿大（急性胆囊炎、胆囊积水）等；左胁腹部肿块，如脾肿大。广泛性与不定位性腹部肿块，如结核性腹膜炎、肠套叠、蛔虫性肠梗阻、肠扭转等。左、右腰腹部肿块，如肾下垂或游动肾、巨大肾积水、肾脏肿瘤等。右下腹部肿块，如阑尾周围脓肿、回盲部结核、局限性肠炎。左下腹部肿块，如慢性非特异性溃疡性结肠炎、乙状结肠癌、直肠癌等。下腹部肿块，如膀胱肿瘤、子宫肿瘤。西医学中，凡多种原因引起的肝脾肿大、增生型肠结核、腹腔肿瘤等，多属“积”之范畴；胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等原因所致的包块，则与“聚”关系密切。积块的部位不同，标志着所病的脏腑不同，临床症状、治疗方药也不尽相同，故有必要加以辨别。一般心下属胃，两胁及少腹属肝，大腹属脾。从大量临床观察来看，在内科范围的脘腹部积块主要见于胃和肝的病变。右胁腹积块伴见胁肋刺痛、黄疸、纳呆、腹胀等症状者，病在肝；胃脘部积块伴见反胃、呕吐、呕血、便血等症状者，病在胃；左胁腹积块伴见患处胀痛、疲乏无力、出血者，多为病在肝脾；右腹积块伴见腹泻或便秘、消瘦乏力者，或左腹结块伴见大便次数增多、脓血便者，其病多在肠。辨别积块的部位，可以及早发现病变，并加强治疗上的针对性。聚证病在气分，以疏肝理气、行气消聚为基本治则，重在调气；积证病在血分，以活血化瘀、软坚散结为基本治则，重在活血。同时应辨初、中、末期虚实不同。积聚一证，其病程大体可分为初、中、末三期。一般初期正气未至大虚，邪气虽实而不甚。表现为积块较小，质地较软，虽有胀痛不适，而一般情况尚较好，治宜行气活血、软坚消积为主。中期正气渐衰而邪气渐甚，邪盛正虚，表现为积块增大，质地较硬，持续疼痛，舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，并且饮食日少，倦怠乏力，面色渐黯，形体逐渐消瘦等症，治宜攻补兼施。末期正气大虚，而邪气实甚，表现为积块较大，质地坚硬，疼痛剧烈，舌质青紫或淡紫，有瘀点、瘀斑，并有饮食大减，神疲乏力，面色萎黄或黧黑，明显消瘦等衰弱表现，治宜扶正培本为主，酌加理气、化瘀、消积之品，切忌攻伐太过。同时应视病人具体情况，在不同阶段里，或以攻为主，以补为辅；或以补为主，以攻为辅；或先攻后补，或先补后攻；或二攻一补，或二补一攻；或寓攻于补，或寓补于攻等等。积聚治疗上始终要注意顾护正气，攻伐药物不可过用。正如《素问·六元正纪大论》所说：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。”聚证以实证居多，但如反复发作，脾气易损，此时需用香砂六君子汤加减，以培脾运中。积证系日积月累而成，其消亦缓，切不可急功近利。如过用、久用攻伐之品，易于损正伤胃；过用破血、逐瘀之品，易于损络出血；过用香燥理气之品，则易耗气伤阴积热，加重病情。积聚除按气血虚实辨证外，尚需根据结块部位、脏腑所属综合考虑，结合现代医学检查手段明确积聚的性质，对治疗和估计预后有重要意义。如癜积系病毒性肝炎所致肝脾肿大者，在辨证论治的基础上可选加具有抗病毒、护肝降酶、调节免疫、抗纤维化等作用的药物；如恶性肿瘤宜加入扶正固本、调节免疫功能以及实验筛选和临床证实有一定抗肿瘤作用的中药。