慢性腹泻

慢性腹泻又称久泄，是指大便次数增多并呈不同程度稀便，持续或反复超过2个月者。《素问·阴阳应象大论》云：“湿胜则濡泄。”《难经》云：“湿多成五泄。”《景岳全书·卷二十四·泄泻》云：“泄泻之本无不由于脾胃。”“泄泻之因，惟水、火、土三气为最。”都说明慢性腹泻主要病因在于脾虚、湿困。在此基础上，肝气乘脾或肾阳虚寒，不能助脾运化水谷，升降失司，清浊不分而成。慢性腹泻在临床上要根据大便性状、诱发因素、腹痛与泄泻相关程度，结合全身情况与脉、舌诸象，区分虚实寒热证候及病本所在。一般而言，慢性腹泻以脾虚为多，且常夹有湿邪，或从寒化而阳虚，或从热化而阴虚，或寒热虚实兼夹，从而造成迁延难愈的局面。慢性腹泻的治疗，可依据李中梓《医宗必读》治泄九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。而始终不离健脾除湿，初宜分理中焦、渗利下焦，久则升提，脱滑不禁之后用药涩之。

• 董德懋治疗慢性溃疡性结肠炎经验
• 丁光迪用李东垣《脾胃论》升阳法治晨泄
• 蔡淦治疗肠易激综合征经验

• 脾虚夹湿
• 湿困中焦
• 寒热错杂
• 脾肾阳虚
• 肝脾不和
• 瘀阻肠络

• 董德懋治疗慢性溃疡性结肠炎经验
• 慢性溃疡性结肠炎属于中医“泄泻”、“肠避”、“痢疾”等病范畴。其病位在阳明燥金大肠，主要病机以脾肾阳虚为本。脾胃者，仓廪之官，五味出焉。胃主受纳，脾主运化，为后天之本，气血生化之源，气机升降的枢纽；肾为水火之脏，元气之根，先天之本，又为胃关，主司二便。若禀赋不足、脾胃虚弱，或饮食不节、脾胃受伤，或命门火衰、火不生土，水谷精微不能运化输布，水湿停留，气机阻滞，升降失常，关门不利，清浊不分，脂膏下流，则形成泻痢。脾脏气虚，运化失司；肾阳不足，火不生土。脾肾阳虚，不化不固，遂致大肠泻痢不止。故临床治疗慢性溃疡性结肠炎，以温补脾肾、理气燥湿为大法，喜用经验方“平正理肠汤”。药用：藿香10g，紫苏梗10g，干姜6g，制附子（先煎）6g，苍白术各10g，厚朴10g，陈皮10g，补骨脂6g，炙甘草6g。平正理肠汤，融藿香正气散、平胃散、理中汤、四逆汤、四神丸于一炉。兼夹外感者，应兼治其肺，每去紫苏梗，加紫苏叶、杏仁、前胡、枇杷叶，以宣肺解表。甚者急则治其标，先治外感，再图本病。脾土虚弱，肝木易乘。木郁土虚，多兼肝郁之证。凡见肝气郁滞者，治疗时兼以疏肝，常选加理气之药，如柴胡、白芍、香附、郁金、防风；肝气得疏，则脾虚易复。或有兼肝阳上扰者，治疗时兼以平肝，常增用生龙骨、牡蛎、天麻、白蒺藜等平肝祛风之品。兼见心脾两虚、心神失养之证，加用酸枣仁、远志、石菖蒲、五味子之属。胃气壅则肠湿滞，其泻急迫不畅，治疗则加重和胃之力，增加半夏、木香、砂仁，胃和而肠畅。[徐凌云.董德懋治疗慢性溃疡性结肠炎经验.中医杂志，2003，44（3）：173]
• 丁光迪用李东垣《脾胃论》升阳法治晨泄
• 晨泄而腹中雷鸣，急迫下利，是风木郁于脾土之象。若见脾虚湿胜，肢体困重，倦怠嗜卧，不耐劳动，动则气短，面色萎黄，苔白，病在脾而不在肾，当用升阳法治之。常用羌活胜湿汤加味，药如白芷、升麻、葛根、苍术、白术、白芍等，用药较多而用量则轻，使升清而微汗，阳气得升，脾气得复。若泄泻水多、小便涩，湿胜而气化不行，略参升阳除湿汤意，选泽泻、猪苓、桂枝、陈皮、神曲、益智仁等一至三味，上下分消其湿。若大便夹有黏液，腹痛而便后仍不宽舒，为兼湿积气阻者，略参升阳益胃汤意，选黄连、白芍、陈皮、半夏、木香、吴萸等佐之，苦辛通降以去湿积。若药后痛缓而黏液除，困倦乏力者，用升阳益胃汤去泽泻、半夏。若阳气下陷，虚火上冲，头晕目眩，两足发软，夜间盗汗，舌上必罩微黄者，脉滑或数或大。不能纯作虚证，应仿除风湿羌活汤意，加用黄柏、黄连。若症情稳定，晨泄全止，但腹中微痛，肠鸣矢气减少而未全止，即用升阳汤巩固善后，肝脾两顾，益气和营活血。常加党参、白术、白芍，以川芎易当归佐红花，以养血活血。本症益气药用量不宜大，不可用地、归阴药以免滑泻。[丁光迪.用升阳法治疗晨泄.中医杂志，1982，23（10）：742～744]
• 蔡淦治疗肠易激综合征经验
• 肠易激综合征是一种非炎症性消化功能紊乱性疾病。每因抑郁、恼怒或情绪紧张所诱发。其病机特点为肝气乘脾、肝脾不和、气滞肠燥，分别采用抑木扶脾、调和肝脾、理气润肠治疗。1.脾虚肝乘：腹泻、便秘交替出现，中脘胀闷，嗳气泛酸，下腹隐痛，病情反复，受寒饮冷、情绪紧张而发作。基本方：党参、白术、半夏、木香、郁金各10g，茯苓、延胡索各15g，甘草、陈皮、甘松各6g，黄连、砂仁、肉豆蔻各3g，吴萸2g，海螵蛸30g，煅瓦楞子60g。健脾疏肝、理气止痛。腹胀甚加八月札、木蝴蝶；痛甚加九香虫、徐长卿；中脘灼热去甘松，加连翘、蒲公英；湿滞去甘松、吴萸，加佩兰、苡仁；泛酸加浙贝、白螺丝壳；大便不成形去甘松，加山药、扁豆衣；受寒饮冷而作者，加补骨脂、香附、荜澄茄；便秘去左金丸、甘松、海螵蛸、瓦楞子，加制大黄、首乌、路路通。2.肝脾不和：恶心嗳气，腹胀肠鸣，腹痛腹泻，大便窘迫，伴有黏液，便后痛减，因抑郁、恼怒引发。基本方：白术、白芍、山药、焦山楂、神曲各15g，防风、葛根、柴胡、枳壳、木香各10g，陈皮、炮姜各6g，黄连3g。调和肝脾，疏肝和胃。腹泻甚者加煨诃子、乌梅，大便黏冻甚加马齿苋、凤尾草，里急后重加瓜蒌、薤白，湿滞加苍术、厚朴、佩兰，腹痛加郁金、延胡索等。3.气滞肠燥：大便秘结，数日1次，或大便坚硬难排，伴脘腹胀痛，心烦、嗳气，夜寐不酣。基本方：槟榔、乌药、柴胡、路路通各10g，枳实、火麻仁、柏子仁、桃仁、杏仁各15g，白芍12g，木香、制大黄各6g，沉香3g。通畅气机，润肠通腑。胸闷嗳气加桔梗、牛膝；湿热者去乌药、沉香、柏子仁，加苍术、苡仁、蒲公英；脾虚去槟榔、乌药、沉香，加太子参、白术、升麻；脾阴虚去柴胡、槟榔、乌药，加沙参、生地、麦冬；血虚去槟榔、乌药，加当归、肉苁蓉。[陆木兴.蔡淦治疗肠易激综合征经验.中医杂志，2001，42（5）：268]

1.山药30g，车前子12g。每日1剂，水煎服。适于脾虚夹湿，泄泻而小便不利者。2.补骨脂180g，吴萸90g，五味子、肉豆蔻（煨）各120g，花椒30g（微焙），生硫黄18g，大枣81枚，生姜180g。先煮姜十余沸，入枣同煮，至烂熟去姜，余药为细末，枣肉为丸，梧子大。每服5～10g，日2次。适于五更泻肾虚者。3.糯米、山药、姜炭、诃子、人参均研末，以2：2：1：1：1的比例和匀，每服3g，每日3～4次。适于脾虚、虚寒久泻。4.罂粟壳（蜜炙）、厚朴（姜制）各120g，为细末。每服3g，日服2次。治久泻不止。5.薏苡仁、莲子肉、芡实、山药、糯米等量，每日1剂，水煮成稀粥，每日2~3次顿服。适于脾虚、脾肾虚寒者。6、玉米500g，石榴皮125g，共研成细末。每次冲服15g，每日3次。适于久泻不止者。

• 脾虚夹湿
• 1.临床表现：大便时溏时泻，迁延反复，水谷不化，稍进油腻或饮食不慎则大便次数明显增多，饮食减少，食后脘痞腹胀，精神疲倦，气短懒言，面色萎黄。舌质淡或胖嫩，苔白或白腻，脉濡细、虚缓。2.病因病机：脾气虚弱，清阳不升，湿浊内生，浊阴不降。3.治法：健脾益气，化湿止泻。4.方剂：参苓白术散（《局方》）加减。药物：党参10～15g，生白术10g，茯苓10~15g，炒苡仁15～30g，扁豆10~15g，山药15g，莲子肉10g，陈皮6～10g，砂仁3～6g（后下），炙甘草3～6g。方义：党参、白术、山药、茯苓、莲子肉、甘草健脾益气，苡仁、扁豆、茯苓化湿，陈皮、砂仁理气。为治疗慢性久泻之常用方。加减：舌苔白腻，脘痞腹满，大便清稀，湿重者，加苍术、厚朴、车前子（包），燥湿利湿，即合平胃散（《局方》）。若形寒怯冷，脘腹冷痛，四肢不温，寒重者加肉桂、干姜、淡附子，温阳散寒，即合理中汤（《伤寒论》）。若兼食滞，嗳腐，大便有食物残渣，气味秽臭，加黄连、焦山楂、神曲、谷麦芽，去山药、莲子肉、扁豆，以消食导滞。若兼肠鸣腹痛、完谷不化者为飧泄，去山药、莲子肉、扁豆，加羌独活、防风、木香，祛风理气。5.变通法：若久泻不愈，脘腹、肛门坠胀，脱肛不收，为中气下陷者，用补中益气汤（《脾胃论》）或升阳益胃汤（《脾胃论》），升阳举陷。若脾虚兼有湿热，用资生丸（《先醒斋医学广笔记》），即参苓白术散加黄连、山楂、白豆蔻、藿香等清热除湿诸品。如无邪无滞、久泻不效者，酌加诃子、肉果、石榴皮、赤石脂等收涩。
• 湿困中焦
• 1.临床表现：大便溏薄，或泄泻清稀，腹满肠鸣，每日大便数次，或解而不爽，腹中不舒，食纳减少，脘痞呕恶，口腻发涩，口渴不欲饮，身重疲乏，小便不利。舌苔厚腻满布，舌质淡，脉濡缓。2.病因病机：久泄脾虚失运，或湿邪阻遏不去，内外诸因，湿困中焦，清浊不分，升降失司。3.治法：燥湿运脾，分利水湿。4.方剂：胃苓汤（《丹溪心法》）加减。药物：苍术10~15g，厚朴6～10g，法半夏10g，陈皮6g，茯苓15～30g，炒白术10～15g，泽泻10～15g，苡仁15～30g。方义：苍术、厚朴苦温燥湿，半夏、陈皮和胃理气，茯苓、白术、泽泻、苡仁利湿。本方为分利中下焦水湿之方。加减：脘腹冷痛，大便清稀，舌苔水滑、白厚，寒湿偏重者，加干姜、肉桂、桂枝，温阳散寒。大便色黄褐、热臭，或大便夹黏液，苔黄，兼夹湿热者，加黄连、黄柏，清利湿热。脾虚证明显者，加山药、扁豆，健脾利湿。大便不爽，腹中不适，肛门滞胀，气滞湿阻者，加木香、砂仁、槟榔、枳壳理气导滞。口腻、身困，兼湿者，加藿香、白蔻仁化湿醒脾。5.变通法：若兼脾阳不足、水湿内停而致泄泻、足肿者，可用实脾饮（《济生方》），温阳散寒，除湿理气。药如附子、干姜、厚朴、白术、茯苓、木香、木瓜、大腹皮、草豆蔻等。若形体消瘦，肠鸣漉漉，便泻清水，大便呈泡沫状，腹胀尿少，舌淡苔白滑，为水饮留肠所致，当予温阳化饮法。方用苓桂术甘汤（《金匮要略》）加减，药如茯苓、苍白术、桂枝、椒目、防己、泽泻、车前子等。
• 寒热错杂
• 1.临床表现：腹泻不爽，大便带黏液，腹痛呕恶，下坠欲便，迁延不愈，遇冷痛泻加重，或情绪变化也可引起发作，口苦，纳呆，四肢不温，心胸烦热。舌质淡，苔白腻而上罩薄黄苔，脉沉弦小数。2.病因病机：脾胃不和，上热下寒，寒热错杂，清浊不分。3.治法：调和寒热，温寒清热。4.方剂：乌梅丸（《伤寒论》）加减。药物：乌梅10g，川椒3g，桂枝6～10g，淡附子6~10g，干姜3g，细辛3g，黄连6～10g，黄柏6g，当归10g，党参10g。方义：附子、干姜、桂枝、川椒、细辛温阳散寒止泻，黄连、黄柏清热利湿，党参健脾，当归和血，乌梅酸敛止泻，为寒热并调之剂。加减：腹泻伴便血鲜红者，加赤芍、丹皮、地榆，凉血清热止血；腹泻大便有黏液者，加白头翁、秦皮，清肠止泻。若脘腹不冷痛、四肢尚温者，可去附子、干姜、细辛；若兼脾虚者，加白术、茯苓益气健脾。腹痛甚者，加白芍、甘草缓急止痛。5.变通法：若脾虚而肝木乘之，晨泄腹痛，有脘痞纳少、呕恶、眩晕，称为胃虚风动，仿叶天士法，用人参乌梅汤（《临证指南医案》）合左金丸（《丹溪心法》），药如乌梅、黄连、吴萸、白芍、木瓜、党参、茯苓、甘草、陈皮等。
• 脾肾阳虚
• 1.临床表现：五更初醒即感肠鸣腹痛，急欲登厕，泻下清稀或完谷不化，泻后即安。或久泄滑脱不禁，伴腹部冷痛，形寒肢冷，腰酸乏力，食少腹胀，面色无华。舌质淡，舌苔白，脉沉细。2.病因病机：脾阳不足，肾阳虚损，火不生土，虚寒内生，引起五更泻。3.治法：温补脾肾，固涩止泻。4.方剂：四神丸（《内科摘要》）合理中汤（《伤寒论》）加减。药物：补骨脂10g，吴萸3～6g，炮姜炭10g，肉桂3～6g，五味子6～10g，党参10～15g，炒白术10g，煨肉果10g，木香3～6g，灶心土100g（煎汤代水）。方义：补骨脂补肾，吴萸、炮姜炭、肉桂温中，五味子、煨肉果收涩止泻，党参、炒白术健脾，木香理气止痛。加灶心土煎汤代水，涩以固脱。加减：脘腹冷痛，四肢不温，寒甚者加淡附子温阳散寒。久泻滑脱不禁者，加诃子、石榴皮、赤石脂、禹余粮固涩止泻。沉寒痼冷，久积不化，泄泻难愈，加半硫丸吞服，助阳生火。5.变通法：久泻不止，滑脱不禁者，可用真人养脏汤（《局方》）加减。药如白术、肉豆蔻、肉桂、木香、诃子、赤石脂、石榴皮、灶心土、龙骨、牡蛎等，温阳固脱。若兼气虚下陷者，可加生黄芪、荷叶、枳壳，升清降浊，补中益气。若久泄肾阳虚衰，奇经虚损，下焦不固，腰脊酸冷痛重，小腹冷痛，性功能减退者，可仿叶天士法，用鹿角片、菟丝子、杜仲、补骨脂、巴戟天、小茴香、赤石脂等温润通补奇经，再合理中汤亦可。
• 肝脾不和
• 1.临床表现：腹痛即欲便，痛多在左下腹，便后痛止，腹胀胁痛，胸闷嗳气，喜叹息，每因情绪变化而诱发或加重。舌苔薄白，脉沉弦。2.病因病机：肝气郁结，横逆犯脾，肝脾不调，气机不畅，腹痛即泻，便后痛止，即所谓痛泻者。3.治法：调和肝脾，扶土抑木。4.方剂：四逆散（《伤寒论》）合痛泻要方（刘草窗方）加减。药物：柴胡6g，炒白术10g，白芍10g，防风6～10g，陈皮3~6g，枳壳6～10g，甘草6g。方义：柴胡、白芍疏肝理气，白术、甘草扶土健脾，枳壳、陈皮理气，防风升阳祛风。加减：如见胃酸过多，引起痛泻，加左金丸（《丹溪心法》）制酸清热；气滞腹痛、腹胀甚者，加厚朴、焦槟榔理气导滞；脾虚大便溏薄，气短乏力者，加党参、茯苓益气健脾。胸闷叹息，大便不爽者，加薤白、桔梗宽胸理气泄浊。5.变通法：若腹泻、便秘交替出现，加杏仁、桔梗、薤白、蚕砂、瓜萎理气润肠、泄浊通便，在便秘时用。若痛泻而小腹、肛门坠胀，时有虚坐努责，气短懒言，上方再加生黄芪、升麻，用枳壳、防风，即四逆散、三奇汤（经验方）合用，益气升阳、泄浊理气。若形体消瘦，大便时干时溏，腹胀痛，口干不欲多饮，头晕呕恶，舌红少苔，属肝阴不足、肝气侮脾所致者，上方效果不显，痛泻频作，可用酸甘化阴、酸苦泄热法，药如乌梅、木瓜、五味子、白芍、沙参、山药、白术、山楂、左金丸等。
• 瘀阻肠络
• 1.临床表现：腹泻经年不愈，时有复发，大便或有脓血，或兼黏液，泻后不爽，少腹刺痛而固定不移，拒按或扪及包块，面色苍黑不泽。有的妇女腹泻与月经周期有关。舌质紫黯，或有瘀点（斑），苔薄腻，脉细或涩。2.病因病机：久泻不愈，气滞血瘀，肠络痹阻。3.治法：化瘀通络，和营止泻。4.方剂：少腹逐瘀汤（《医林改错》）加减。药物：小茴香6g，干姜3～6g，延胡索10g，五灵脂10g，制没药6g，川芎10g，当归10g，赤芍10~15g，肉桂3~6g，蒲黄10g（包）。方义：肉桂、茴香、干姜温经散寒，蒲黄、五灵脂、延胡索、没药活血止痛，当归、赤芍、川芎和血调营。王清任认为“泻肚日久，百方不效，总是瘀血过多”（《医林改错》），故用本方活血化瘀。加减：大便有较多黏液，加苡仁、败酱草清热利湿排脓。有鲜红脓血者，加白头翁、秦皮、黄柏、黄连清热利肠。妇女月经不调，色紫有血块者，加桃仁、红花、丹皮活血调经。小腹胀痛，加香附、乌药理气止痛。5.变通法：亦可用膈下逐瘀汤（《医林改错》），即香附、乌药、枳壳、桃仁、五灵脂、当归、川芎、赤芍、丹皮、红花、延胡索、甘草。两方比较，上方有温阳散寒药，本方有理气止痛药，可随证选用。又，活血化瘀法常配合化湿、健脾、温中、理气药。

慢性腹泻较常见于肠道易激综合征、炎症性肠病（主要指非特异性结肠炎等）、肠结核、肠道菌群失调、小肠吸收不良综合征、肠道肿瘤、情绪性腹泻（肠神经官能症）等。此类疾病及全身其他原因引起的慢性腹泻，均可据其证候表现，进行方药论治。但必须充分进行有关检查，在排除肠道肿瘤的前提下进行，以免延误病情。对溃疡性结肠炎活动期、肠结核、肠道肿瘤等，尚需配合西医病因治疗，再配合中医药，以提高临床疗效。明·李中梓《医宗必读·泄泻》提出治泄九法，大多适用于慢性腹泻。若湿邪为主者，用淡渗法，如六一散、四苓散等，利小便可以实大便。脾气下陷者，则用升提法，如补中益气汤或升阳除湿汤，下者举之。热淫实证，用清凉法，如戊已丸、葛根芩连汤。痰、气、食、水诸因致泻，分别用祛痰、理气、消积、逐水，称为疏利，通因通用。泻痢不止，急迫下坠，宜甘缓培土，所谓急则缓之。若泻下日久，统摄无能，宜用酸收法，如乌梅丸等。泄泻之本在于脾胃，用四君、六君、参苓白术散健脾，平胃散燥湿，理中汤温中，均为燥脾之法。火不生土，脾肾阳虚，用四神丸、八味丸补肾，虚则补其母为温肾法。注泻日久，肠道滑脱，则用固涩法，如赤石脂禹余粮丸等。诚然，上述九法可依标本缓急复合选用，或分而治之，灵活掌握，才能取效。再者，收涩药只有在久泻滑泄，邪去正衰时方可使用，若有邪、有滞则不可用此。如湿热未净，反复脓血便或黏液便；有食、湿、瘀、痰、火、虫而致腹痛；泄利后重，便下迟滞，肛门胀急；腹痛腹满、肠鸣音弱或亢进，伴腹痛；泄泻、便秘交替；大便检验有脓细胞、红细胞或细菌培养阳性者；脏毒、肠垢不尽，便血有块等，均为固涩禁忌证。久泄五更泻肾阳虚证者，可用补涩兼备之真人养脏汤，并重用附子、炮姜炭等。脾虚或脾肾两亏之久泄，用一般健脾、化湿方无效时，可用温阳固涩、苦辛酸热、升阳益气，并酌情加诃子、乌梅、肉豆蔻、赤石脂、炮姜炭等收涩药，视其寒热选用相宜者。