脾虚湿困证

脾虚湿困又称脾为湿困、寒湿困脾、湿困脾阳。本证或由脾气先虚而水湿不运，形成湿邪困脾；或因为脾阳不振而寒湿停聚中焦，造成湿困脾阳。皆因脾虚在先，湿生在后所致。也可因外湿内袭，浸渍脾土，损伤脾气或戕伐脾阳而致。脾虚湿困证包括两方 面，一为脾虚(脾气虚、脾阳虚),一为水湿停聚。脾虚湿困证常见于“痰饮”、“呕吐”、“泄泻”、“霍乱”、“黄疸”、“水肿”等病证中。 脾虚湿困证应与“脾气虚证”、“脾阳虚证”、“脾肾阳虚证”、“肾虚水泛证”等相鉴 别。

脾虚湿困证的临床主要表现是：脘胃痞闷、脘腹隐痛、饮食减少或不思饮食、口中粘腻、恶心呕吐、大便溏薄，肢困身重，头重如裹。面色萎黄晦滞，甚者肢体浮肿，妇女白带增多，舌淡或胖，苔白滑或白腻，脉濡缓。

• 寒湿邪气为病，或湿邪外侵，或寒湿内生。有虚证，也有实证。其病位多在肺脾肾 三脏，其关键在于脾，故《素问 ·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾”。《景岳全书 ·湿证》云：“凡气令阴寒及阳气不足之人，多有其证”。脾虚而被寒湿所困之证，在不同病证中的表现，也各有特点。若痰饮而见脾虚湿困证，是脾气虚健运失司，水湿不化为津液而聚湿停饮，上溃于肺，则咳痰量多，色白而稀，兼有食少、脘胀、便溏、乏 力，舌苔白腻，脉滑或濡，治宜健脾燥湿，方用二陈汤(《和剂局方》);或脾阳虚而寒 湿困脾，则必久咳喘息，寒饮内盛，痰饮量多且有泡沫，兼有畏寒肢冷或面目浮肿，治当温脾肺而化饮，方用苓甘五味姜辛汤(《金匮要略》);或脾阳不振，水饮不化而积饮于 胃，则必胃中有振水声，且有胸胁支满，背冷如掌大，恶心、呕吐清水痰涎，心悸气短， 头目昏眩，舌苔白滑，脉弦而滑，治应温脾化饮，方用苓桂术甘汤(《金匮要略》)。总 之，寒湿化饮，终为阴邪，故《金匮要略 ·痰饮咳喘病脉并治》提出：“病痰饮者，当以 温药和之”的治疗原则。若呕吐而见脾虚湿困证，则呕吐多为清水痰涎，平时口泛清水， 脘闷纳呆，头眩心悸，苔白，脉滑，缘由脾阳不振，寒湿中阻，清阳不升，浊阴上逆所致，治应温中化湿、降逆止呕，方用小半夏合苓桂术甘汤(《金匮要略》)加减。若泄泻 而见脾虚湿困证，或脾阳不足，水不化气而寒湿内生，或过食生冷，或湿寒外侵，脾失健运，升降失调，清浊不分，饮食不化，大便清稀甚至如水样，腹痛肠鸣，舌苔白腻， 脉濡缓，水湿内生而湿困脾阳，轻者则宜温脾燥湿渗淡分利，方用平胃散(《和剂局方》) 胃苓汤(《丹溪心法》)；重者宜温补脾阳，阳胜则燥，而阴湿自退，方用佐关煎(《景岳 全书》)。外湿内侵，湿困脾土而致泄泻者，当兼恶寒发热，头痛，肢体疫楚，口中粘腻等症状，治宜芳香化湿，健脾宽中。方用藿香正气散(《和剂局方》)。若霍乱病而见湿 困脾阳证者，则起病急骤，上吐下泻，日十数行甚或数十行，下利清谷或如米泔水，不 甚臭秽，胸闷腹痛，四肢清冷，此因寒湿壅滞中焦，遏阻脾阳，所以清浊不分，上吐下泻，治应芳香燥湿、温中健脾，方用藿香正气散、不换金正气散(《和剂局方》)。若黄疸病而见寒湿困脾证，发为阴黄，黄色晦暗不泽，食少脘闷，畏寒神疲，便溏，舌苔白腻， 脉细迟，乃因中阳不振，寒湿中阻，胆汁外溢，故身目发黄，治应温中健脾化湿，方用茵陈四逆汤(《张氏医通》)。若水肿病而见湿困脾阳证，则水肿以腰以下为甚，按之可凹，肢冷，便溏，小便不利，舌苔白滑，脉沉迟，此即脾阳不振而水湿内泛之证，治当温运脾阳，利水渗湿，方用实脾饮(《济生方》)。脾虚湿困证又常见于体虚肥胖之人，所谓“肥人多湿”，每见体胖而肌肉不实，怠倦肢困，疫楚乏力，短气自汗，或停痰积饮，或下肢浮肿，或妇女带下清稀，舌胖嫩、多有齿痕，脉濡缓。六气之中，湿乃夏秋间之主气，故每夏秋之季，或冒雨露，或涉江河， 或贪凉饮冷，则湿从外入，或从内生，犯脾为湿困之证。
• 脾气虚证与脾虚湿困证脾主磨化水谷，又主运化水湿，输布精微，脾气虚则脾不 磨谷，表现为食少、脘胀、腹泻、乏力、面色萎黄、倦怠消瘦，舌淡，脉弱；在脾气不足证中，可见水湿不化之症，是因脾气虚而健运失司所致，所以脾气不足的关键在于脾 不健运，治疗时以健脾为主，可佐以燥湿之剂。若脾虚日久，水湿不化，或外湿内袭， 造成有形湿邪停聚中焦，或困阻脾气，其表现除脾气虚外，还有肢困、身沉、头如裹、 口中粘腻、恶心呕吐等湿盛症状，则形成脾虚湿困证，治疗除健脾外，必以芳香化湿为 法，湿去则脾健，邪去则正复；若水湿内胜而遏阻脾阳，则除有湿困脾气的症状之外， 还有畏寒肢凉，或下肢浮肿，妇女带下清稀等。亦为脾虚湿困证，治疗当温脾阳而化寒湿。总之，脾气虚者纯属虚证。而脾虚湿困则为正虚邪实之证。脾阳虚证与脾虚湿困证因脾阳虚而水湿不化，泛溢肌肤，与脾虚湿困证中之寒湿内盛，壅遏脾阳而致的水肿，二者区别甚微，其病机基本相同，临床表现均有水肿，且都见腰以下浮肿显著。所不同者，脾阳虚证以阳不足的表现为主，如畏寒肢冷，腰冷且痛，治宜温阳；而脾虚湿困证虽也有畏寒肢冷等脾阳不足的症状，相对比较为轻，以水湿实邪停聚表现较明显，除腰以下浮肿外，兼有身重、肢困、倦怠、嗜睡、脘闷、口中粘腻等症状，治疗宜温阳而兼燥湿、化湿、利湿。以资区分。脾肾阳虚证与脾虚湿困证脾肾阳虚证因脾阳不足，水湿不化；肾阳不充，气化不 利，水湿内停所致，症状表现以寒性症状为主，水肿腰以下为甚；脾虚湿困证中之因寒湿困脾，脾虚水泛而致的水肿，症状较轻，且无肾阳虚症状，滚现为腰痛、五更肾泄， 甚至阳萎等，而湿困脾土的症状，如胸闷、泛恶欲吐、肢困身重、头重如裹等，则较脾肾阳虚证为明显。故二证不难区分。肾虚水泛证与脾虚湿困证前者因肾阳不足，气不化水，阴不从阳，故以水肿为主症，且有肢冷、畏寒、腰痛、肢软、尿清长、阳萎、脉沉等肾阳虚的症状；脾虚湿困证虽亦可因脾阳不足，脾不化湿而水溢肌肤，但其表现当以脾阳虚及湿邪内盛为主，如胸 闷、欲吐、身困、头重等症状，区别于肾虚水泛证。