脾肾阳虚证

肾脾俱虚证，脾肾虚寒证，脾肾虚衰证，脾肾阳衰证。

脾肾阳虚证即脾阳不足、肾阳虚衰的复合证候。若脾病及肾而致脾肾阳虚者，则以脾阳不足的临床表现为主，若肾病及脾而造成脾肾阳虚者，其表现则以肾阳虚衰较为明显。临床以前者为多见，故一般所谓脾肾阳虚证，多指脾病及肾而造成的阴寒内盛，运化失职，以及水液停滞等病变而言。脾肾阳虚证临床常见于“虚劳”、“泄泻”、“痢疾”、“水肿”、“臌胀”、“痿证”、“便血” 等疾病。脾肾阳虚证临床应与单纯的“脾阳虚证”、“肾阳虚证”、以及“脾虚湿困证”、“肺
脾肾阳虚证”相鉴别。

脾肾阳虚证的主要临床表现为，形寒肢冷、面色咣白、消瘦神疲、少腹冷痛、下利清谷、五更泄泻、腰疫膝冷、小便频数、余沥不尽、夜尿频仍、或小便不利、面浮肢肿甚或水臌胀满、阳萎遗精、妇女宫寒不孕、带下清稀，舌质淡胖而有齿痕，脉沉迟细弱。主症：第一组--食欲不振，口淡无味，食后履胀，大 便溏薄清稀或下利清谷；第二组——腰膝冷痛或疫软发凉， 精神萎靡，畏寒肢冷。主舌：舌质淡白胖嫩，舌苔白润。主脉：脉沉迟而弱右关及两尺尤甚。或见症：面色淡白、或咣白、或萎黄、或青白、或黧黑，目眶黧黑，耳鸣，头目眩晕，听力减退，短气，白汗， 胸闷气憋，咳喘呼多吸少，动则喘甚，口吐清涎，口不渴， 口干喜热饮而饮量不多，口疮淡而不红表面灰白且日久不愈，口舌糜烂而色淡，嗳气，呕吐无常而无中满，朝食暮吐暮食朝吐，呃声低长而气不得续，吞咽受阻饮食不下，腹冷痛喜按喜暖，腹部胀满入夜尤甚，腰脊疫软发凉或冷痛，膝胫疫软发凉或冷痛，小腹冷痛，少腹拘急不仁，脐下悸动， 肌肉消瘦，小儿乎足时或蠕动，皮肤顽硬如肿继面变薄且光 亮如腊，四肢沉重，全身浮肿下肢为甚且小便不利，下肢乏力，男子阳娄不育，女子宫冷不孕，泄泻清稀或久泻不止， 五更泄泻，下痢清稀带白冻，大便干而排便难，小便清长， 小便失禁，小便白浊日久不愈，小便不通或点滴不爽面排出 无 力 。或见舌：舌质紫暗胖嫩而润，舌红娇嫩苔淡黄而润，舌淡白胖嫩有齿印，舌苔白滑，舌苔白腻，舌苔薄白，舌苔灰 黑滑润。或见脉：脉沉细无力，脉沉弱，脉弦大按之无力，脉沉迟无力，脉沉滑，脉微细，脉迟细涩，脉沉缓无力，脉缓 弱。典型表现：食欲不振，口淡无昧，食后腹胀，脘腹冷痛喜按喜暖，腰膝冷痛或疫软发凉，面色咣白或暗晦，畏寒肢冷，精神萎靡，大便溏薄清稀或下利清谷，或五更泄泻，或面浮肢肿而小便不利，甚或水臌胀满，舌质淡白嫩胖，苔白润，脉沉迟而弱右关两尺尤甚。【诊断标准】(1)符合典型表现者。(2)主症第一、第二组各三个症状，并见主舌、主脉 者。(3)主症第一组两个症状，第二组三个症状，并见任 何一个或见症，以及主舌、主脉者。(4)主症第一组两个症状，第二组三个症状，并见两个或见症，以及本证任何舌象、脉象者。(5)主症第一组三个症状，第二组中“畏寒肢冷，腰膝冷痛或痰软发凉”，并见一个或见症，以及主舌、主脉者。(6)主症第一组三个症状，第二组“畏寒肢冷，腰膝冷痛或疫软发凉”,并见两个或见症，以及本证任何舌象、 脉象者。(7)主症第一组“食后腹胀”,第二组三个症状，以及或见症“朝食暮吐暮食朝吐”，并见主舌、主脉者。(8)主症第一组中“食欲不振”，第二组三个症状，并见或见症中“五更泄泻”，以及主舌、主脉者。(9)主症第一组中“食欲不振”，以及第二组三个症状，并见或见症中“全身浮肿下肢为甚而小便不利”，以及主舌、主脉者。

• 因脾阳不足或肾阳虚衰所造成的病证，进一步发展，或脾病及肾，或肾病及脾，则可导致脾肾阳虚证。脾肾阳虚证出现于不同疾病中，其临床表现也不尽一致，应加以鉴别。若虚劳病而出现脾肾阳虚证，或由劳倦内伤，忧思伤脾，脾运失职，食少便溏或泄泻，久之则形体赢弱虚怯，气不足而阳继虚，阳虚则寒生，遂见畏凉肢冷等寒象。若进一步发展，则腰膝疫冷，遗精阳萎等种种肾阳不足之证相继出现，这便是由脾及肾的脾肾阳虚证。若由肾及脾的脾肾阳虚证，或由先天禀赋不足，或由后天调养失慎，纵情恣欲， 先导致肾阳虚衰而见形寒肢凉，腰疫膝冷，阳萎遗精等症。因肾阳衰而上不能蒸煦脾阳， 致令脾阳虚而健运失职，则食少、腹泄、形瘦、神疲等症作。其治疗当温补脾肾，《沈 氏尊生书 ·虚损痨瘵源流》云：“脾肾法宜兼补。 ……肾虚宜补，当更扶脾。即欲壮脾， 不忘养肾可耳。故许学士有补肾不如补脾，孙真人有补脾不如补肾之说。两家虽似相反， 要皆为虚痨家指示要法”。要之，由脾及肾者，以补脾为主；由肾及脾者，以补肾为主， 同时且应兼补脾肾，方用附子理中汤(《阎氏小儿方论》)合右归丸(《景岳全书》加减。若泄泻病而见脾肾阳虚证，必见之于久泄病者，脾阳不振，水谷不化，多泻下清稀 而完谷不化，肾阳不足则泄泻多在黎明，即所谓鸡鸣泻或五更泄泻，他如少腹冷痛，畏寒肢凉等一派阴寒阳虚之象。治当温补脾肾之阳，方用附子理中汤(《阎氏小儿方论》) 合五味子散(《普济本事方》)或四神丸(《妇人良方》)加减。若痢疾病而见脾肾阳虚证，必久痢不止之虚寒者，少腹冷痛重坠，所下白如鸭溏， 兼有粘冻，此为脾肾虚寒，关门不固所致。治宜温补脾肾，止痢固脱。方用纯阳真人养脏汤(《和剂局方》)或椒艾丸(《千金方》加减。若水肿病而见脾肾阳虚证者，《张氏医通 ·水肿》篇引张介宾曰：“水虽制于脾而实主于肾。肾本水脏，而元气寓焉，若肾中阳虚，则命门火衰，既不能自制阴寒，又不能温养脾土”。由于脾肾阳虚，水饮不化为津液而成为水邪，“水盛火亏则病湿，故火不能 化，则阴不从阳，而精气皆化为水。所以水肿之证，多属阳虚”。脾肾阳虚证之水肿， 必水肿已久，头面四肢遍身浮肿，腰以下为甚，小便不利，肢凉畏寒，腰冷疫重，六脉沉伏。治宜温脾补肾，方用复元丹(《张氏医通》)加减，或用真武汤(《伤寒论》)加温通脾肾之品。若臌胀病而见脾肾阳虚证者，其临床表现为单腹胀大，入暮尤甚，下肢浮肿，小便不利，肢冷神倦，舌质淡胖或显青色，舌苔白润而滑，由于脾阳虚则土不制水而水泛， 肾阳虚则水无所主而忌行，遂造成腹大跗肿之臌胀。治宜温补脾肾，化气行水，即所谓 “温补即所以化气，塞因塞用”之意。方用肾气丸(《济生方》)加减，或附子理中汤 (《阎氏小儿方论》)合五苓散(《伤寒论》)加减。若痿证而见脾肾阳虚者，形怯肢寒，面色咣白，目胞下垂，四肢乏力，甚者不能步履站立，饮水吞燕无力。其病机李东垣《脾胃论 ·脾胃胜衰论》认为，大抵因脾胃虚弱， “脾病则下流乘肾，土克水则骨之无力，是为骨萎，令人骨髓空虚，足不能履地”。治当温补脾肾，方用归脾汤(《济生方》)合右归丸(《景岳全书》)加减。若便血而见脾肾阳虚证，是血在胃中，先便后血之“远血”,或称“阴结下血”,大 便虽硬，其色黑而易下，或所下如黑漆。《血证论 ·便血》篇云：“此症必脉细无力唇淡口和，四肢清冷”。因脾气虚寒，阳气下陷，中宫不守，血无所摄而下。治当温养脾肾以止血，方用黄土汤(《金匮要略》)加减。若脾气不固，肾气衰微，面色萎黄，手足清冷厥逆，六脉微弱而虚浮者，宜大补脾肾，方用人参养荣汤(《和剂局方》)合断红丸(《血证论》)加减。肾为先天之本，需要不断得到脾胃水谷之精微的充养，故诸种虚证，多责之脾肾二 脏的不足，脾肾阳虚证是其表现较甚者，多由慢性疾病发展演进而成。虽为阳虚，但其中有以脾阳虚较著者，抑或以肾阳不足为甚者，不得不辨。其在不同疾病中出现，症状也不相同，自宜详审。
• 脾阳虚证与脾肾阳虚证二者同为阳气不足的阳虚证，前者仅是脾阳不足的单纯证候，而后者则是因为脾病及肾或肾病及脾所造成的脾肾阳虚的复合证候。脾阳不足是因中外阳气不足，遂造成饮食不化和水湿不化为主要表现的证候；脾肾阳虚证则可能是脾阳虚证渐次发展而成，除有脾阳不足的见症之外，必有肾阳衰退的表现。二者同是寒证， 故形寒肢冷、面白、脉沉。脾阳虚则运化失职，腹泻而水谷不化，肾阳虚亦下利完谷，且较之脾阳虚为甚，少腹冷痛，五更肾泄。《普济本事方 ·心小肠脾胃病》云：“因肾气 怯弱，真元衰劣，自是不能消化饮食，譬如鼎釜之中，置诸米谷，下无火力，虽终日米不熟，其何能化”。脾阳虚水湿不化，发生湿停水聚痰饮水肿之病证，而脾肾阳虚又因下焦元阳火衰，不能化气，必有小便不利，且有腰膝沉重疫冷等诸种表现。肾阳虚证与脾肾阳虚证二者亦同为阳虚证，因肾阳先虚，命门火衰，不能温煦脾土，致使脾阳渐亏，健运失职，形成脾肾阳虚证。二者虽同有形寒肢冷等阴寒内盛，土失健运而成的腹泻、水肿等气化失司诸种表现。但肾阳虚证是以命门火衰为其重点，下元虚惫，腰膝疫冷，元阳不足，阳萎遗精，妇女宫寒不孕等表现，虽在脾肾阳虚证中，有不同程度的存在，但不象单纯肾阳虚证明显。脾虚湿困证与脾肾阳虚证脾虚湿困证如因脾阳不振而寒湿困脾者，与脾肾阳虚证同为阳虚阴寒之证，然寒湿困脾以寒湿内盛为主要表现，或痰饮，或水肿，多为正虚而邪实之证。故徐灵胎在《临证指南医案 ·肿胀》篇的评语中说：“胀满之为病，即使正虚，终属邪实”,“胀满必有形之物，宜缓缓下之”。脾虚湿困证与脾肾阳虚证均可有泄泻、水肿等表现，但前者轻而后者重，前者以湿重为著，故身体困重，后者以阳虚为甚， 故形寒肢冷。二证的表现临床各有侧重，不难区分。肺脾肾阳虚证与脾肾阳虚证肺脾肾阳虚证实际上指的是，由于肺气虚卫阳不固， 而咳喘、自汗；由于脾阳不足，运化失权，而食少、便溏、畏寒、倦怠；由于肾气或肾阳虚衰所导致的手足不温、短气少气即肾不纳气的表现，三者的复合证候称之谓肺脾肾阳虚证，其重点在于气之不宣、不降、不纳、不固，其治当温肾健脾补气固本。其与脾肾阳虚证的阴寒内盛，运化无权，水湿停聚为主，所表现的畏寒、泄泻、水肿等迥然不同，可资分辨。

• 内科摘要
• 薛己
• 明
• 诸病源候论
• 巢元方‌
• 隋
• 景岳全书
• 张介宾
• 明
• 古今医鉴
• 龚信‌
• 明
• 中医儿科学
• 现代
• 中医诊断学
• 邓铁涛
• 现代

• 薛己
• 善饮，便滑溺涩，食减胸满，腿足渐肿， 症属脾肾虚寒，用加减金匮肾气丸，食进肿消，更用八味丸，胃强脾健而愈。
• 明
• 内科摘要

• 巢元方‌
• 水肿病，由肾脾俱虚故也。肾虚不能宣通水气，牌虚又不能制水，故水气盈溢，渗溢皮肤流遍四肢，所以通身肿也。
• 隋
• 诸病源候论

• 张介宾
• 脾肾虚寒，命门不暖，阴邪不降则寒滞上焦，而痞满嗳气者，理阴煎加减治之。
• 明
• 景岳全书

• 龚信‌
• 一论泄泻，脾肾虚衰，清晨五更作泻，或全不思饮食，或食而不化，大便不实者。
• 明
• 古今医鉴

• 脾肾阳衰 精神萎弱，面色酰白，额汗涔涔，叫肢冰冷，沉睡昏迷，手足蠕动，大便澄清，舌苔薄白，舌质淡，脉沉微。
• 现代
• 中医儿科学

• 邓铁涛
• 牌肾阳成 面色恍白，畏寒肢冷，腰膝成下腹冷痛，久泻久痢，或五更泄泻，或下利清谷，或小便不利，面浮肢肿，甚则腹胀如鼓，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。
• 现代
• 中医诊断学