肝胆湿热证

湿热在肝证，湿热蕴结肝胆证，肝经湿热证，肝经湿热下注证，湿热入肝证。

肝胆湿热证为湿热交阻、肝胆疏泄失常或湿热循经下注而出现的一系列症状的概称。 本证可由湿热外邪或嗜酒、过食肥甘，酿生湿热或脾胃运化失常，湿浊内生，郁而化热， 蕴结肝胆所致。本证可见于“胁痛”、“黄疸”、“阴囊湿疹”、“睾丸肿痛”、“妇女阴痒”、“带下”、“淋浊”、“瘙闭”等疾病。肝胆湿热证应与“肝经湿热证”、“肝火上炎证”、“脾胃湿热证”、“胆热证”、“胆郁痰扰证”相鉴别。

主要临床表现为：口苦、纳呆、呕恶、脘腹胀闷、胁肋胀痛、尿赤、大便不调，或身目发黄，或阴囊湿疹、睾丸胀痛，或女子外阴瘙痒、带下黄臭，舌苔黄腻，脉弦数。主症：胁肋胀痛灼热、或胀闷疼痛而拒按、或绞痛引肩背，胁下有痞块，按之柔软而疼痛拒按，面目肌肤发黄色鲜明如橘皮，口苦转干或口苦粘腻。主舌：舌红，苔黄腻。主脉：脉弦数。或见症：面红赤或黄赤而亮，头重痛或沉胀，目赤，眩晕，耳鸣，寒热往来，恶心呕吐或吞酸，口渴不多饮，心烦，天食甚或恶闻食臭，胸脘闷痛身重肢困，身痒，腹胀，下肢浮肿，大便黄烂粘滞不爽或秘结，男子阴囊湿疹，睾丸肿大热痛，妇女带下黄臭外阴瘙痒。或见舌：舌质淡红，舌边红或红点芒刺，舌绛，舌苔黄滑或腐或垢浊，舌苔灰黄腻或腐或垢浊；舌苔酱色而腻或腐，舌苔灰黑腻或腐。或见脉：脉弦滑数，脉弦滑，脉沉弦面数，脉弦缓。典塑表现：胁肋胀痛灼热、或胀闷疼蒲而拒按、或绞痛引肩背，胁下有痞块按之柔软而疼痛拒按，面目肌肤发黄色鲜明如桥皮，口苦口干或口苦粘腻，厌食甚或恶闻食臭，小便黄短，或男子阴囊湿疹，睾丸肿大热痛，或妇女带下黄臭外阴瘙痒。舌红苔黄腻，脉弦数。【诊断标准】(1)符合典型表现者。(2)主症四个，并见主舌、主脉者。(3)主症四个，或见症一个，并见本证任何舌象、脉象者。(4)主症三个，或见症附个，并见本证任何舌象、脉象者。(6)主症两个，其中必具“胁肋胀痛灼热或胀闷疼痛 而拒按或绞痛引痢背”，并见不少于三个或见症，以及本证任何舌象、脉象者。(6)主癌两个、其中必具“胁下有痞块按之柔软而疼痛拒按”,并见不少于三个或见症，以及木证任何舌象、脉象者 。(7)主症一个，或见症三个，其中必具“男子阴囊湿疹。率丸肿大热痛，妇女带下黄臭外阴瘙痒”之一，并见主否、主脉者。

• 本证如见于胁痛，多因湿热蕴结于肝胆，肝络失和，胆失疏泄，故以口苦、胁肋胀痛、舌红苔黄腻、脉弦数为主症。兼见胸闷纳呆、呕恶等。治疗应清热利湿、疏肝理气， 方用龙胆泻肝汤(《医宗金鉴》)酌加川楝、元胡之类；如见于黄疸，多因湿热交蒸于肝胆，肝失疏泄，胆液不循常道而外溢，浸淫肌肤，故见身目俱黄，脘腹胀闷，口苦纳呆， 大便溏泻，湿热下注膀胱则小便色黄，治疗应清热利湿退黄，方用茵陈蒿汤(《伤寒论》) 加减。男女前阴诸疾亦可见本证，肝经绕阴器而过，湿热循经下注，故出现前阴病变，热毒内蕴，湿热下逼，男子表现为阴囊湿疹、睾丸肿胀疼痛，女子表现为外阴瘙痒或带下黄臭，局部常红肿痛痒，甚或黄水淋漓，兼见口苦咽干，寒热往来、尿赤便结、舌红苔黄腻、脉弦数等表现，治应清热利湿解毒，以龙胆泻肝汤(《医宗金鉴》)化裁，辅以银花、连翘、黄柏等清热解毒之品，并配合外治法。淋证亦可见本证，因湿热蕴结肝胆， 疏泄失职，湿热下注膀胱，出现尿急、尿痛、小便黄赤，兼有口苦、胁痛、舌红苔黄腻、 脉弦数或弦滑等表现，治应清热利湿通淋，方以沉香散(《金匮翼》)或八正散(《和剂局方》)化裁。肝胆湿热证也因湿热互结，使膀胱气化障碍，形成癃闭，兼见小腹胀满， 苔黄腻，脉沉数，治应清利湿热，通利小便，可选用八正散加入通闭利窍之品。湿热蕴于肝胆，疏泄失职，常影响脾胃功能，故本证可兼挟肝脾不调或肝胃不和证。 脾恶湿，湿热蕴结肝胆，同时侵犯脾胃，故本证常与脾胃湿热证并存，可见脘腹痞满， 泛呕，或全身发黄等症。若湿热下注，又可见膀胱湿热，出现尿频、尿急等症状。
• 肝经湿热证与肝胆湿热证二证均属湿热为患，且均在肝，故临床上颇多相似之处， 如口苦、胁痛、纳呆、呕恶、腹胀、苔黄腻、脉弦滑或弦数等，有时较难鉴别，临证上， 因肝胆联系密切，治肝常需利胆，治胆常需疏肝，故以疏肝利胆、清热化湿治之。其区别在于，肝胆湿热证相对范围较广，眩晕、口苦、胸闷不舒、腹胀、纳呆、前阴诸疾及身目发黄等全身表现较明显；肝经湿热证则范围较窄，因湿性下淫，且肝之经脉绕阴器， 故多指湿热循肝经下注而致之前阴诸疾或兼小便异常等。 一般来说，以口苦、胁痛、腹胀、前阴诸疾为主症，很少有身目发黄者。如上述全身症状较多，尤其兼有身目发黄或口苦较甚等胆汁疏泄失常表现者，则为肝胆湿热证。肝火上炎证与肝胆湿热证肝为阴中之阳脏，其性升发，情志郁结，恼怒伤肝，化火上冲，则引起肝火上炎证。肝胆湿热证则因湿热蕴结肝胆所致。火为热之甚，其性上炎， 又易灼伤津液。而湿为阴邪，湿邪粘腻而滞。因此，决定了二证不同的临床表现。肝火上炎证见胁痛、眩晕、呕吐、头痛、目赤、耳鸣、烦躁易怒、口苦、小便黄赤、大便秘结、舌红、脉弦；肝胆湿热证则出现胁肋胀痛、口苦、口渴而不欲饮、心烦、纳呆、呕恶、小便短赤、大便不调等。胆热证与肝胆湿热证胆热证因外邪入里化热，或七情郁结化热，累及胆腑而成， 以眩晕、口苦、咽干、耳鸣耳聋、心烦不寐、舌红、脉弦数为主要临床表现。有时出现善惊易恐，情绪易于激动。肝胆湿热证则湿邪与热邪胶结于肝胆，病程相对较长，且有湿热内阻的胸闷泛噁纳呆症状。胆郁痰扰证与肝胆湿热证胆郁痰扰证多伤于七情失调，郁结化热化痰，郁于胆腑，并可蒙蔽心窍，阻遏气机，使心神不定，胆失决断，故烦躁、夜寐不安、心悸、怔忡、舌苔黄、脉弦滑。肝胆湿热证则为肝胆脏腑均病，除了与胆郁痰扰证相似的表现以外，还同时出现肝胆湿热症状。脾胃湿热证与肝胆湿热证二证虽均属湿热为患，但其病因、病机、病位不同。脾胃湿热证多因饮食不节，过食肥甘，酿成湿热；或素体脾胃虚弱者，久居湿地，湿邪郁久化热；或外感湿热之邪，使运化失司，症见脘腹痞满，呕吐，纳呆，肢体困倦，大便稀软或溏薄，舌苔黄腻、脉濡数。肝胆湿热证因湿热蕴结于肝胆而成，但亦可因脾胃湿热证，郁蒸肝胆转化而来。因此，临床上同见纳呆、呕恶等症。但后者以烦躁易怒、面红目赤、黄疸为特征。前者病位在脾胃，后者病位在肝胆。

• 临证指南医案
• 叶天士
• 清
• 中医诊断学
• 邓铁涛
• 现代
• 杂病源流犀烛
• 沈金鳌
• 清
• 丹溪治法心要
• 朱震亨
• 元
• 景岳全书
• 张介宾
• 明
• 类证治裁
• 林珮琴
• 清
• 肝病证治概要
• 刘渡舟
• 现代
• 脏腑证治与用药
• 邵念方
• 现代
• 方剂学
• 王均宁
• 现代

• 叶天士
• 阳黄之作，湿从火化，瘀热在里，胆热液泄，与胃之浊气共并，上不得越，下不得泄，熏蒸遏郁，侵于肺则身目俱黄，热流膀胱，溺色为之变赤，黄如橘子色，阳主明，治在胃。
• 清
• 临证指南医案

• 邓铁涛
• 肝胆湿热 胁肋部胀病灼热，或有痞块，厌食，腹胀，口苦泛恶，大便不调，小便短赤，舌红替黄腻， 脉弦数。或寒热往来，或身日发黄，或阴麓凝疹，瘙痒难忍，或睾丸肿胀热痛，或带下黄臭，外阴瘙痒等。
• 现代
• 中医诊断学

• 沈金鳌
• 经日肘热病者，小便先黄 。
• 清
• 杂病源流犀烛

• 朱震亨
• 吞酸，湿热郁供于肝之久，不能自涌而出……。
• 元
• 丹溪治法心要

• 张介宾
• 阳黄证因湿多成热，热则生黄；此即所调湿热证也。
• 明
• 景岳全书

• 林珮琴
• 湿热下流而为带浊，脉必滑数，烦渴多热。保阴煎，加味消遥散。若热甚兼淋面赤者， 龙胆泻肝汤。
• 清
• 类证治裁

• 刘渡舟
• 湿热在肝 口苦，心烦，腾满或痛， 饮食不振，恶闻辈腥，体疲无力，小便黄赤而短，脉弦细， 舌苔白腻。“……饮食不振，厌油殊甚，闻荤腥亦频频欲吐，切其脉弦，视其苔白腻，问其小便则黄短不利。余辨为湿热入肝，疏泄失司，湿性粘腻，如油入面，而纠缠不解。 治当清热解毒，疏肝利胆为法。”
• 现代
• 肝病证治概要

• 邵念方
• 肝经湿热 主证：胁痛黄疸，翠丸红肿热痛，妇女带下黄臭。兼证：溲赤茎痛，外阴瘙痒，糜烂，少腹隐痛，舌苔黄厚，脲象细数。
• 现代
• 脏腑证治与用药

• 王均宁
• 龙胆泻肝汤 主治肝经湿热下注之小便淋浊，阴痒阴脚，妇女带下等。
• 现代
• 方剂学