热结胃肠证

凡感受六淫及疫疠之气，里传阳明，邪热结于胃肠，或挟积滞，或热灼便燥，而致以发热、腹胀满或疼痛、大便不爽或闭结不通等症状为主要表现的证候称为热结胃肠证。 其中以感寒为主，属于“伤寒”化热的，本书另列阳明腑实证的专条阐述，此处专述“温病”范围的热结胃肠证，“伤寒”化热的阳明腑实证，在类证鉴别项中有涉及。本证常见于“风温”、“春温”、“暑温”、“湿温”、“瘟疫”等病中。 热结胃肠证应与伤寒之“阳明腑实证”温病伤阴所致之“液干便结证”及杂病之“胃热便结证”等相鉴别。

热结胃肠的主要临床表现有：身热、有汗不退、日晡益甚、面目俱赤、语声重浊、
烦渴引饮、腹满痛拒按、大便秘结不通、或便溏如酱而不爽，或下稀粪水(热结旁流), 可有呕噁、舌苔黄燥或黄腻、或焦黑起刺，脉沉数有力、或小或沉实，小便黄赤或自利，
或短赤而痛。

• 本证在各种温病中的表现各有不同。风温热结胃肠证，多见于胃肠素有积滞之人， 当风温邪热里传阳明后与胃肠之积滞相合，结聚而成。其结热有二种不同情况： 一是滞热聚成燥屎，阻塞肠道，大便秘结不通，结热下无出路，而见腹满、潮热、有汗热不解等症状；二是虽然滞热结成燥屎，却未将肠道完全堵塞，因面尚有稀粪水渗漏而下，出 现“热结旁流”的现象，吴鞠通强调必为纯利清水而无粪，但此粪水必恶臭异常，下利时 肛门如被火灼，且结粪未下，滞热不去，故虽下利之后，而其腹满、潮热等仍然续在， 可供判断。治宜咸寒通下胃肠结滞，方用调胃承气汤(《伤寒论》);若大便不通、发热不退、谵语而舌苔老黄，脉沉数有力者，当峻下结热，方用大承气汤(《伤寒论》)。春温热结胃肠证，因其常与伏邪有关，《内经》所说，“冬伤于寒”、“冬不藏精”所致之春必病温， 即多指此。其结滞常甚，每见下后热复起，经连续攻下，方能邪尽病除，泄热通便用方， 可于大、小、调胃三承气汤《伤寒论》)中量情选用；若见谵语，汗多，舌苔老黄而干 者，或汗多或下利而阳明脉实者，予小承气汤；若见谵语、无汗而小便不利者予调胃承气汤。暑温热结胃肠证，常见于体瘦质燥之人，湿气化去而热结独存，症见口燥咽干、渴 欲饮水、面目俱赤、舌燥黄、脉沉实者，亦宜小承气汤通便泄热。湿温热结胃肠证，由湿热挟滞阻于胃肠而成，其特点为一 “湿”字，因湿性粘腻，常见阻滞气机，故有发热胶 着不退或午后发热，状若阴虚，胸脘痞闷不舒及舌苔黄厚腻浊等特点，其大便或溏而不爽，或便结粪如球而难解，湿热与积滞相结，治须兼顾，以清热利湿、消积导滞为原则， 方用枳实导滞丸(《内外伤辨惑论》)。但须注意，湿温病初、中阴禁忌攻下，吴鞠通曾指出湿温三禁，其中一禁即为下之则洞泄，故湿温用下，必须有胃肠热滞成实的确证：腹痛，按之剧，便溏不爽，便后其痛续在等，方可议下，稍早则成错着，下之亦不可过剧， 但常须频用下法，直待湿除便硬方止。风温、春温阳邪重、结热快、变化急， 一见热结迅即攻下，不可迁延亡阴而成败症，故下之不可迟，虽均需用下，而注意重点不同，必须 把握住分寸。瘟疫热结胃肠证，由膜原疫邪化燥入里，结于胃肠而成，其里传结热之势极凶猛，多呈燎原之势，症见烦躁热盛，鼻如烟煤、通舌焦黑有刺。黑燥舌的出现，古人称为火极似水，为阴液将涸、火势太盛之兆，大热大实，稍一失机，即不可救，必须 峻下积热。若面目俱赤、肢厥、甚则通体皆厥、不您疯、但神昏不大便七八日以外，小便赤、脉沉伏或并脉亦厥，胸腹满坚，甚则拒按、喜凉饮者，乃阳郁热极、气道壅闭的 危候，并宜大承气汤。伏暑热结胃肠证，由夏受暑热之邪，伏藏体内，至秋冬而发，症见胸腹灼热、呕噁、便溏不爽、色黄如酱及舌苔黄垢而腻等。病势缠绵难愈，亦称“晚发”。伏暑之表现颇类湿温，但伏暑多发于秋冬而湿温常发于夏秋，伏暑为火旺兼湿，以胸腹灼热不除为主要特点，湿温乃湿盛兼热，以发热不扬、胶结不退为特征。伏暑热结 胃肠证治则为消积滞、化湿热、通胃肠，方用枳实导滞汤(《通俗伤寒论》)。温病热结胃肠证，高年之人或本元素亏者患之，除上述结热症状外并见精神萎靡， 脉气虚亏无力者，恐元气随泄下脱，须培元气与通滞结并进，可用攻补兼施法。素禀阴虚或病伤阴液或案牍积劳阴液已伤者，患本证后，由于结热之灼耗，使阴伤愈甚，常见津涸风动而见神倦脉虚、手足瘾疚等症，单用釜底抽薪法已不敷需要，宜泄热通便与滋阴保津并行。妇女经期、孕期患本证者，处理原则参照邪伏募原条。本证有兼见小肠结热者，由热邪殃及小肠而成，兼见小溲短赤而痛，治宜利尿与通 便并行。
• 伤寒阳明腑实证与热结胃肠证实际上伤寒阳明腑实证亦属于热结胃肠的一种，故二者在临床表现上颇一致。然可从发病初期感受病邪的性质不同来加以区别：伤寒初起 以感受寒邪为特点，待寒邪入里化热，结于阳明，腑气不通，始成阳明腑实证；温病热结胃肠证初起则以感受温热之邪为特点。前者发病有一个传变过程，故病程较缓，而后者因热邪传变迅速，易于化燥伤津，故其病程较速，且发热、口渴、伤津的症状每每较前者为甚。温病液干便结证与热结胃肠证两证的相同点为均属热病，里热燥结，便闭不通， 发热不退。但液干便结证为热耗阴津、肠失润滑，大便传送不利，阻结于肠道而成，特点有二：一是阴津亏耗的表现，如口干唇裂，舌苔焦燥，脉细数等；二是结实之象轻而晚，初数日虽无大便亦无所苦，腹满痛等亦不具备，必待多日方可出现。热结胃肠证则以胃肠滞热为主，痞、满、燥、实、坚等常迅速出现，而阴津亏耗现象只在病情迁延失下过久后方出现，可以区分。杂病胃热便结证与热结胃肠证两者的区别有：胃火便结证常见于体偏阳热之人，素嗜辛辣炙博而致胃热蓄积，蒸灼于肠胃而成；热结胃肠证则由六淫邪气所致。胃火便结由胃肠蕴热，常见口臭、口苦、牙疼、脘中灼热、手足亦热等，但常无身热不退，日晡益甚现象；热结胃肠证则由六淫热结，属外感，故热结后以高热、有汗不退、日晡益甚为特征。

• 南病别鉴
• 叶天士
• 清
• 广瘟疫论
• 戴天章
• 清
• 南病别鉴
• 叶天士
• 清

• 叶天士
• 《南病别鉴 · 温证论治》:“三焦不从外解，必致里结，里结于何?在阳明胃与肠也。 亦须用下法，不可以气血之分，谓其不可下也。惟伤寒热邪，在里劫烁津液，下之宜猛， 此多湿邪内搏，下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽，不可再下，湿温病大便溏，为邪未尽， 必大便硬，乃为无湿，始不可再攻也。”又：“前云舌黄或浊当用陷胸、泻心，须要有地之黄……或黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄色，或中有断纹，皆当下之。”《南病别鉴 ·湿热条辨》:“湿热症发痉，神昏笑妄，脉洪数有力……若大便数日不通 者，热结闭结肠胃，宜仿承气微下之例。” 又：“湿热症，口渴，苔黄起刺，脉弦缓，囊缩舌硬，谵语，昏不知人，两手搐搦， 津枯邪滞……若脉有力，大黄加入亦可。”
• 清
• 南病别鉴

• 戴天章
• 大凡时疫，大便一闭，即当下之，然须询其有无所苦，若无 所苦，下尚可缓，有所苦而下之不通，又须察有无夹邪及虚也。当下者十之五，可缓者 十之三，夹邪者十之一耳。
• 清
• 广瘟疫论

• 叶天士
• 三焦不从外解，必致里结，里结于何?在阳明胃与肠也。 亦须用下法，不可以气血之分，谓其不可下也。惟伤寒热邪，在里劫烁津液，下之宜猛， 此多湿邪内搏，下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽，不可再下，湿温病大便溏，为邪未尽， 必大便硬，乃为无湿，始不可再攻也。又：“前云舌黄或浊当用陷胸、泻心，须要有地之黄……或黄甚，或如沉香色，或如 灰黄色，或老黄色，或中有断纹，皆当下之。”《南病别鉴 ·湿热条辨》:“湿热症发痉，神昏笑妄，脉洪数有力……若大便数日不通 者，热结闭结肠胃，宜仿承气微下之例。” 又：“湿热症，口渴，苔黄起刺，脉弦缓，囊缩舌硬，谵语，昏不知人，两手搐搦， 津枯邪滞……若脉有力，大黄加入亦可。”
• 清
• 南病别鉴