邪伏膜原证

邪气自口鼻而入，伏藏阻遏于膜原(内不在脏腑，外不在经络，舍于夹脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里)，临床出现发热、胸痞或寒热往来等多种症状者，称为邪伏膜原证。邪伏膜原证，常见于“瘟疫”、“湿温”、“暑温”、“疫疟”等病中。 本证初起，应与伤寒表证及风温初起相鉴别。

本证病因复杂，疫气、湿、暑、热、寒等均可伏于膜原。表现多样，如瘟疫，吴又可提出有趋里、达表等九种不同的传变，总括之，临床表现：初起呈恶寒发热、头疼身痛、烦躁口苦、嗣后但热不寒、日晡益甚、胸膈痞满、舌苔白厚、或腻或如积粉、脉数、或寒热往来等。

• 瘟疫邪伏膜原证，多由湿热疫毒之气伏藏阻遏于膜原而成，湿热疫邪郁遏于里，或为时邪引动，或因体虚而发作，初发常见寒热、头身痛的表证，迅即出现昼夜发热、日哺益甚等症状，由于疫邪远甚于一般之湿热，故舌苔白如积粉、舌质多绛、脉亦不浮不沉而数，此时切忌汗下，而应疏利透达，使膜原之湿热疫邪解散于外，方选达原饮(《温疫论》)。湿温邪伏膜原证，系湿热与秽浊之气阻于膜原，由于感湿甚重，又与秽浊之气 相合，阳气被郁，故症状颇似寒湿为患，而不同于瘟疫之呈寒热错杂现象，其表现为： 寒甚热微、肢体沉重、身痛有汗、呕逆胀满等，舌苔白厚而腻，脉缓而不弦，治以芳香宣化秽浊、疏利透达湿邪之法，方用雷氏宣透膜原法(《时病论》)。署温邪伏膜原证，由 夏秋之间，暑湿交蒸，更兼秽浊之气交混于内，人受之，由口鼻而直犯膜原，初起头疼而胀，胸脘痞闷、肤热有汗、频欲恶心、右脉滞钝，尚须辨其偏暑偏湿：口渴心烦、舌 苔黄者为偏于暑，宜雷氏芳香化浊法(《时病论》)加滑石、甘草；苔白而腻、口不渴者为偏于湿，宜雷氏芳香化浊法加神曲、苍术。疫疟邪伏膜原证，由天时寒热不常，邪气乘虚而袭膜原，欲出表而不能，欲陷里而无隙，遏于膜原半表半里之处，故作寒热往来， 或一日二三次，或一次而无定期，症见寒轻热重，口渴有汗、右脉多胜于左，其鉴别点是寒热往来的症状持续存在，而不似瘟疫迅即转为但热不寒，且发病者颇多，常沿门合境，长幼相似，治法亦宜芳香透达，雷氏宣透膜原法可用。本证在者、弱、妇、婴等身上表现可有一定差异，应予辨别，对症施治。高年体弱、 真阳不足者，其发热常不明显，极个别病例可有四肢厥逆、畏寒或泄泻、口鼻气冷、入 夜症加、舌苔不甚燥等阳虚表现，若审证确切，可以温阳与治疫并行，惟其阳虚甚者方可破例，或先予回阳，后治其疫。男、妇血虚患疫者，若虚不甚而疫症剧，应先治疫。 血虚已甚而见面色萎黄、唇口刮白、脉象虚孔者，则宜兼顾之。妇女经期患疫，经血如常者，治同常法。疫发经停，并见旦明夕昧、夜更神昏、低声呓语、如见鬼状者，此由湿热烁血而来，不可再拘于伏邪，宜从热入血室论治。若腰胁少腹牵引作痛，拒按，此为血与热搏结成瘀，需清热消瘀，大便闭结者，破瘀通便；经水适断而受邪者，由于经血方尽，血海空虚，邪乘虚而入陷。孕妇患疫，无特殊症状者，从疫论治，若舌苔黄燥、 便闭腹痛者，疫邪内结，宜清里泄热以保胎元，不可因循失机，但注意病去七、八即止， 不可过剂。小儿患疫，因其气血未充、筋骨柔脆，须减量而按法治之，但须注意与伤食、 感冒等相鉴别，不可孟浪。瘟疫兼、夹证甚多，不能一一详述，今将兼寒、兼暑、兼疟与夹食、夹郁、夹肾虚、 夹心胃痛等证的不同特点分述于下：兼寒者，脉浮无汗，有似伤寒，但并见烦躁、口苦、口臭等里热内灼之象，但寒轻疫重者烦躁甚而表证轻，寒重疫轻者烦躁轻而表证重，为辨治时的着眼点；兼暑者仅见于长夏，而以胸满呕利、脉带弦、细、我、迟为特点；兼疟者最难治，以二邪均聚于膜原，但疫气宜下宜清，疟邪宜宣宜利，吴又可说：疟疾二三发或七八发后，忽然昼夜发热，烦渴不恶寒，舌上苔刺，心腹痞满，饮食不进，下证 渐具，此瘟疫著，疟症隐也，以疫法治之。又若瘟疫下后，脉静身凉，或间日，或每日， 时恶寒而后发热如期者，此瘟疫解，疟邪未尽也，以疟法治之。夹证中以夹食最多，而食填胸膈者最易误治，因其常呈脉沉而手足冷之象，由食阻阴阳升降之路所致，辨证要点为：胸膈痞塞满闷、舌苔白厚微黄，即为食填膈上，气道难通、热郁于下；其夹郁者， 亦兼呈脉沉、手足冷、呕逆胸满之象，颇类夹食，但食为实邪，气郁则无物，故夹食之痛，满痛拒按，气郁之痛，痛而可按，夹食之苔白厚微黄，夹气郁之苔则白薄。疫病夹肾虚者，兼见手足冷、眩晕惊悸、腰膝痿欤等，如疫疟初起即见腰痛异常，小便频数， 膝胫冷软者，肾阳虚也；初起而兼见眩晕耳鸣，腰膝疫软者，肾阴不足也，治宜兼顾其虚。平素胃寒痛，患疫而二证并见者，乃膜原疫邪传于太阴，引动痼疾所致，不必治胃，开通郁疫则胃痛自愈。总之，邪伏膜原一证，病因多种，见证百端，而以疫邪为最繁杂。
• 伤寒表证、风温初起与瘟疫邪伏膜原证三证于初起时均见表证，但有相似处，亦 有不同处。伤寒表证、风温初起，均系外邪内侵，即从表入，始渐传于里，初起见证单表不里，与瘟疫之邪伏膜原，自里而发，初发见证即表里夹杂不同，可从气、色、舌、 神、脉五方面加以区别。辨气：伤寒、风温之初起，由平人不慎而受邪，纯系外感，并无内伤，故初病时不问寒热轻重，汗之有无，皆无秽气触人；温疫则因病邪久蕴于内， 乘隙而发，自里达表，虽为初病，实系陈疾，人体脏腑气血受败气熏蒸已久，故发病即 有臭秽之气触人，轻则盈于床帐，重则蒸于一室。辨色：伤寒表证由风寒作祟，寒主收敛，敛则急，故患者面皮多绷急，面色多光洁；风温初起系风热为患，风热主疏散，故 患者面皮多舒缓而面色多红赤；瘟疫则虽属湿热郁蒸，但已成疫疠败气，故面皮舒弛， 尚兼败气污秽，故患者面色多呈污垢而不光洁，涤之不去。辨舌：伤寒表证与风温初起 者因邪尚在表，里未受病，故常无苔或呈白薄苔；瘟疫初发则因体内之湿热蕴蓄已久， 疫气蒸腾，故舌苔白厚如积粉。辨神：伤寒与风温之初起均系外证，故神气自清；瘟疫由里病而来，神气已伤，故发病即有烦躁、扰乱、惊悸等症状。辨脉：风温起自太阴， 伤寒发自太阳，虽分寒温，在表则同，故均必见浮象；瘟疫由里而发，外无邪拘故不浮， 里邪外窜故不沉，其数虽似风温，但不浮不沉则与二者均异，可资鉴别。

• 广瘟疫论
• 戴天章
• 清
• 重订广温热论
• 何廉臣
• 清
• 瘟疫论
• 吴有性
• 明
• 南病别鉴
• 叶天士
• 清

• 戴天章
• 疫症亡血有三。其一，未病之先，素亡血而阴虚， 一受疫则邪热乘虚煎熬，亡阴最易。解表清里，用药必步步照顾荣血，如九味羌活汤之用生地， 人参败毒散之用人参是也。其二，当受病之时，忽然吐衄，女子崩漏，甚至血晕昏厥， 势甚危急，亦疫疟常有也。病家但知血之可骇，往往不知受疫，医家亦忽其客邪，堆汲汲于止血，清凉滋补，多至危殆。不知血由疫逼，惟当治疫，疫邪解而血自止，此症不遽见于疫在表时，而见于发热数日之后，人犹易知。惟疫郁于阴经而暴见此症者，难识。 以其症外无头痛发热之可据耳，但见微恶寒而大作呕，急当视其气、色、神、脉、舌苔， 若舌有白苔、气色有一二疫象，即是疫毒无疑。
• 清
• 广瘟疫论

• 何廉臣
• 凡湿火症，发于夏至以前者为湿温，夏 至以后者为湿热，发于霜降、立冬后者为伏暑挟湿；其邪必伏于膜原，内经所谓横连膜原是也。(极华注：膜原，即统腹膜空隙之处，外通肌肤，内经胃肠，上连胸膈，下包内肾膀胱，中有夹缝，最易藏邪。邪伏于此，症必胸腹热甚，按之灼手，小便黄赤浊热者， 职是之故，故凡湿热内伏之邪，必由膜原达外。)其人中气实而热重于湿者，则发于阳明胃肠；中气虚而湿重于热者，则发于太阴肺脾。
• 清
• 重订广温热论

• 吴有性
• ……至于伏邪动作，方有变证，其迹或从外解，或从内陷，从外 解者顺，从内陷者逆。更有表里先后不同，有先表而后里者，有先里而后表者，有但表而不里者，有但里而不表者，有表里偏胜者，有表里分传者，有表而再表者，有里而再里者。从外解者，或发斑，或战汗，狂汗，自汗，盗汗；从内陷者，胸膈痞闷，心下胀满，或腹中痛，或燥结便秘，或热结旁流，或协热下利，或呕吐、泄下、谵语、唇黄、 舌黑、苔刺等证。
• 明
• 瘟疫论

• 叶天士
• 湿热症，寒热如疟，湿热阻遏膜原，宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、六一散、苍术、半夏、石菖蒲等味。
• 清
• 南病别鉴