阳明腑实证

热在胃腑证，热在阳明，有形热结证，阳明热结证，阳明病实证，胃肠实热内结证，热结便秘证，胃肠实热证，热邪闭 结胃腑证，热结胃肠证，承气汤证，阳明实热内结证。

阳明腑实证，是邪热伤津，燥实内结，以致府气不通的里热实证。它以痞、满、燥、实为主要特点。本证候常见于“春温”、“伏暑”、“冬温”、“肠痈”、“狂证”等疾病中。易与本证相混淆者有“脾约证”、“大结胸证”、“少阳兼里实证”、“热入血室证”等， 临床应予鉴别。

临床主要表现为：潮热，谵语，腹满痛拒按，手足溅然汗出，大便硬，舌苔黄燥， 脉沉实有力。或仅见腹胀满，大便秘结，脉滑数，苔薄黄燥，或仅见心下急而痛，烦闷欲吐，蒸蒸发热，大便难，苔薄黄燥，脉数。主症：日晡潮热，大便秘结或纯利恶臭稀水，腹部胀满硬痛。主舌：舌质红、苔黄而燥。 主脉：脉沉数有力。或见症：身热恶热或蒸蒸发热，面赤，心烦，神昏谵语，两目直视而目不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，汗出或手足激然汗出，口渴喜冷饮，口臭，肛门灼热，小便短赤。或见舌：舌红或兼有红点苔黄，舌红或兼有芒刺苔灰黑而燥，舌红绛起芒刺苔焦黑。或见脉；脉数，脉滑数，脉沉实，脉沉滑，脉沉迟有 力。典型表现：日晡潮热，大便秘结或纯利恶臭稀水，腹部胀满硬痛，舌质红、苔黄而燥，脉沉数有力。【诊断标准(1)符合典型表现者。(2)具备发热，大便秘结，腹部胀满便痛，并见本证主舌、主脉者。(8)其备发热，大便秘结，腹部胀满硬痛，并见一个以上或见症和本证任何或见舌和或见脉者。(4)具备发热，纯利恶臭稀水，腹部胀满硬痛，并见本证主舌、主脉者。(5)具备发热，纯利恶臭稀水，腹部胀满硬痛，并见一个以上或见症以及本证任何或见舌和或见脉者。

• 阳明腑实证是阳明病邪热亢盛，津伤化燥的极期阶段。由于实热内结的程度不同， 因此腑实有轻重之分，治法亦有一定区别。依据前人的汤证分类法，又可将阳明腑实证分为大承气汤证、小承气汤证、调胃承气汤证。大承气汤证，燥、实、痞、满四证俱备， 以大便燥结，腹痛拒按，谵语，脉实有力为特点。小承气汤证，满、痞、实三证突出， 以腹胀满，小便数，大便秘结为证候要点。调胃承气汤证，以燥、实为主，临床以大便难，烦闷欲吐为主要特点。阳明腑实证为临床急证之一，不但可见于外感热病，亦见于内伤杂证，考《金匮要略 · 呕吐哕下利》篇就有大、小承气汤证。阳明腑实证在外感疾病中多见于“春温”、 “伏暑”、“冬温”等病中。见于春温，则多表现为腹胀满痛，便秘，苔燥起刺。此由邪热失于清解，蟠踞于中，腑气不通，由伤津液所致。若脉沉有力者，当苦寒通下，泄热存阴，大承气汤主之(《伤寒论》)。若脉沉无力，口燥舌干，当增水行舟，增液承气汤主之(《温病条辨》)。见于伏暑，其临床表现变化多端，若便秘，腹满痛，潮热谵语者， 可用苦寒下夺法，大承气汤治之；若便秘而渴，得水则呕，/胸痞按之痛者，可用苦辛通降法，小陷胸汤(《伤寒论》)加枳实治之。见于冬温，则以谵语、便秘，腹痛拒按，脉沉弦，舌苔老黄为主要症状。这是由于阳明燥热不解，腑热内结所致。治宜增液通腑法，调胃承气汤(《伤寒论》)合增液汤(《温病条辨》)治之。若肠痈病出现阳明腑实证，右 下腹部阵发性疼痛为主要特征，且常常伴有恶心、呕吐、发热、口渴等全身症状。多因 暴饮暴食或嗜食生冷以致肠胃气机紊乱，糟粕积滞而成。治宜通腑开结，清热解毒，方用小承气汤(《伤寒论》)合大黄牡丹汤(《金匮要略》)治之。若狂病中出现阳明腑实证， 则表现为性情急躁，两目怒视，狂乱不安，骂詈叫号，大便秘结，舌苔黄燥，脉实大有力。此由阳明热盛，燥屎内结，上扰神明所致。正如《素问 ·阳明脉解篇》所云：“阳明 者，……病甚则弃衣而走，登高而歌，或至不食数日，逾垣上屋，所上之处，皆非素所能也。”治宜荡涤秽浊，清泄实火，可用大承气汤(《伤寒论》)合白虎汤(《伤寒论》治疗。就内伤外感的病变性质而言，阳明腑实证多见于外感热病。阳明为多气多血之经， 外邪直犯阳明或由太阳、少阳病不解传入阳明，易使气血壅滞伤津化燥，这样使阳明的传道功能失职，通降失序，便会出现燥、实、痞、满等症状。阳明腑实证在演化过程中常会出现“阳极似阴”的证候。所谓“阳极”，就是腑实不通，燥热炽盛，其面红赤，大便硬，腹满痛，脉有力日渐加剧；所谓“似阴”，就是四肢出现逆冷。这是由于热邪深伏，郁极不通，阳气不能达于四末所致。若不急下存阴，便有阴阳离决的危险。
• 脾约证与阳明腑实证前人有将治疗脾约证的麻子仁丸称为“小承气丸”者，可见 脾约证与阳明腑实证中的小承气汤证有相似之处。如大便硬，小便数为两证所共见症状。 但两者又有燥实内结与津伤里结之不同。小承气汤证为燥实内结，病势较急，伴有腹胀满，潮热，烦躁等，故治宜速荡。脾约证为里热伤津，脾被约束，其大便硬，可容数日而无满痛之苦，更无潮热、烦躁等症状，病势较缓，故治宜缓攻。大结胸证与阳明腑实证大结胸证为太阳邪热与水互结在胸胃的急证。其性质与阳 明腑实证同属实证、热证、阳证。其临床表现，腹满痛拒按和脉沉有力，也与阳明腑实证相同。所不同的是大结胸证为水热互结，证从心下至少腹硬满疼痛不可近乎；阳明腑实证为燥实内结，证见腹胀满绕脐痛，虽然时或有心下胀痛者，但这是从下及上，且较脐腹痛为缓。少阳兼里实证与阳明腑实证一少阳兼里实证即少阳兼阳明腑实证，前人又称少阳阳 明并病。它既有少阳证的“胸胁满而呕”，又有阳明腑实证的“日晡所发潮热”。其后者是由于肠中有燥屎内结的缘故。虽然它与阳明腑实证有相同的一面，但两个证候的形成机理与临床表现又各有特点。少阳兼里实证乃由少阳病不解，病邪传入阳明，化燥伤津所致。而阳明腑实证是病邪完全脱离少阳，邪热炽盛于阳明所致。少阳兼里实证除日晡所发潮热与阳明腑实证相同外，且无腹满痛拒按，无烦躁，无谵语，而这些症状均为阳 明腑实证所必备。故仲景用和解兼盛寒泻下法治疗少阳兼里实证，用苦寒泻下法治疗阳明腑实证。热入血室证与阳明腑实证《伤寒论》216条云：“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，溅然汗出而愈。”本条为阳明病热入血室的证治。其阳明病伴谵语、头汗出，与阳明腑实证相似。所不同的是大便下血一症。阳明腑实证是气分阻滞；热入血室证是血分失和，热邪炽盛，内搏血分故有便血，热邪上蒸故头汗出，热迫于肝，肝不藏魂，故谵语。而阳明腑实证无及血分，故绝无下血一症。

• 温病条辨
• 吴瑭
• 清
• 温疫论
• 吴有性
• 明
• 伤寒大白
• 秦之桢
• 清
• 增补评注温病条辨
• 吴鞠通
• 清
• 时病论
• 雷丰
• 清
• 温病学
• 南京中医学院
• 现代
• 温病纵横
• 赵绍琴
• 现代
• 温病学
• 孟澍江
• 现代
• 中医学新编
• 广东中医学院
• 现代
• 伤寒论表解
• 马继松
• 现代
• 温热经纬
• 王士雄
• 清
• 伤寒论诽义
• 丹波元坚
• 现代
• 伤寒论方证研究
• 辽宁省中医研究院
• 现代
• 伤寒论概要
• 陆渊雷
• 现代

• 吴瑭
• 热结液干之大实证，则用大承气。偏于热结而液不干者，旁流是也，则用调胃承气，偏于液干多而热结少者，则用增液。
• 清
• 温病条辨

• 吴有性
• 三承气汤功用彷佛。热邪传里，但上焦痞满者，宜小承气汤；中有坚 结者，加芒硝软坚而润燥，病久失下，虽有结粪，然多粘腻极臭恶物，得芒硝则大黄有荡涤之能；设无痞满，惟存宿结，而有瘀热者，调胃承气宜之。三承气功效俱在大黄， 余皆治标之品也。不耐汤药者，或呕或畏，当为细末蜜丸汤下。
• 明
• 温疫论

• 秦之桢
• 是以大便闭结，惟以表邪之解与未解，里热之结与不结， 汗之多与不多，身表之热与不热，下症之急与不急，屎之硬与不硬，津液之干与不干， 脐腹之痛与不痛，脉之数与不数，以别可下，不可下、微下、急下、俟之导之之法也。
• 清
• 伤寒大白

• 吴鞠通
• 一：面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病 也……脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之……。七：阳明温病，纯利稀水无粪者，谓之热结旁流， 调胃承气汤主之。
• 清
• 增补评注温病条辨

• 雷丰
• 治热在胃府，脉沉实有力， 壮热门渴，舌苔黄燥。
• 清
• 时病论

• 南京中医学院
• 热在阳明 有形热结 证候：口晡潮热，时有谵语， 大便秘结，或纯利稀水，腹部胀满硬痛，舌苔黄燥，甚则灰黑而燥，脉沉有力……。本证多由肺经邪热不解，顺传于胃而成阳明腑实。
• 现代
• 温病学

• 赵绍琴
• 热结便秘 临床表现：身热恶热，日晡潮热，神昏谵语，汗出口渴，小便短赤，大便秘结，或下利稀少，气味恶臭，腹满痛拒按，舌苔黄厚干燥，甚则焦黑起芒刺，脉沉实有力。
• 现代
• 温病纵横

• 孟澍江
• 阳明热结 症状：日晡潮热，时有谵语，大便秘结，或 纯利恶臭稀水，肛门灼热，腹部胀满硬痛，苔黄而燥，甚则 灰黑面燥，脉沉有力。
• 现代
• 温病学

• 广东中医学院
• 胃肠实热 主证：发热，午后热高，汗多，时有 谵语，大便秘结，腹痛或压痛，舌苔黄燥，脉沉数实。
• 现代
• 中医学新编

• 马继松
• 阳明腑证 燥实证 病机：热结于胃，肠燥成实 主证：蒸蒸发热，心烦，腹满，便秘……。痞满证病机：热结于肠，腑气壅滞 主证：微有潮热，汗 出，心烦，甚则谵语，腹天满疼痛，不大便或热结旁流，脉 滑疾……。痞满燥实证 病机：实热深伏，燥结亡阴 主证：日哺潮热，手足激然汗出，烦躁谵语、腹满，绕脐痛，便秘，甚则日不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉沉实(迟)。
• 现代
• 伤寒论表解

• 王士雄
• 三十六：湿热证、 发痉撮空、神昏笑妄，舌苔干黄起刺，或转黑色，大便不通者，热邪闭结胃腑。宜用承气汤下之。
• 清
• 温热经纬

• 丹波元坚
• 阳明病实证，病属外邪入里化热，津液受伤，燥结成实，或邪热与肠中宿食结成燥屎。 一般证候当有腹胀满，不大便，苔黄燥，脉沉实等。
• 现代
• 伤寒论诽义

• 辽宁省中医研究院
• 三承气汤是针对阳明腑实证而设的。
• 现代
• 伤寒论方证研究

• 陆渊雷
• 阳明实热内结证有热结于胃，热结于肠，热结阴伤三种类型。热结于胃型，常常是阳明热在中焦，津气两伤的白虎加人参汤证的进一步发展，由于胃中津 气不足，热结于胃所致。证见蒸蒸发热，汗出，口渴，心 烦，腹满，便秘等，宜用调胃承气汤泄热润燥和胃。热结于肠型的病情较热结于胃深重，此时因津液受伤较甚，邪热已 下伏于肠，不能透达于外，故见潮热，身无汗或少汗，腹胀满硬痛，不大便，苔黄厚，脉滑而疾，宜用小承气汤通便泄 热除满。热结阴伤型最为严重，证见潮热谵语，全身无汗而手足汗山不已，腹胀痛以绕脐痛为主，烦躁不安，大便燥结不通，苔黄焦燥，脉沉迟有力，宜大承气汤荡涤实热，以保存阴液。
• 现代
• 伤寒论概要