阳明湿热里实证

阳明湿热里实证，是由于热邪传至阳明与湿化合，湿热蒸腾于内不得外泄，熏于皮肤而成。其黄色鲜明如橘子色为本证特点。本证候出自《伤寒论》阳明病篇，后世医书归于“黄疸病”中阐述。 本证在临床上应与“阳明湿热证”、“阳明湿热兼表证”，以及“太阳瘀血营气不敷 证”相鉴别。

临床主要表现为：身热不扬，无汗，目黄，身黄，其黄色如橘，口渴而饮，小便短赤，腹满，脉滑数，舌苔黄腻。

• 阳明湿热里实证，是由于阳明“瘀热在里”，周身无汗则热不得发越；小便不利则湿无出路，邪热既不能外达，水湿又无从下泄，湿热相蒸，郁而不解，所以酿成黄疸。 本证病机重点在于胃热炽盛不得发越。热盛湿郁，故发为黄疸。症见身黄目黄其色如橘， 并有小便短涩不利及口渴为特点。治宜清热利湿，以茵陈蒿汤(《伤寒论》)为主。若热邪炽盛，则证兼见身热、口渴、脉数等一派热象，故治当增强清热之品，宜茵陈蒿汤合栀子柏皮汤(《伤寒论》)。若里实重者，证见腹满且胀，大便不通等，治宜清热利湿退黄，兼以攻下里实，方宜栀子大黄汤(《伤寒大白》)。本证候的极期，易出现神昏狂躁等证。这是由于热毒熏蒸，最易生火动风。火盛则神昏，风煽则狂躁，与温热病热燔气营所出现的神昏发狂颇相似。但本证候湿热缠绵， 必见黄疸。而温热病神昏发狂则是热邪内犯神明，心神失守，热极生风所致。始终不会出现身黄如橘这样的症状。黄疸病发狂最为险恶。近世称为“急黄”，杀人最急。可见黄疸病兼见发狂较温热病的发狂更为严重。瘀热发黄迁延日久，损阴亡阳，或过用苦寒攻下，以致寒邪留中，身黄色转晦暗，小便不利，脉沉迟等寒湿之象，此乃阳病及阴， 治以温阳利湿而退黄，宜茵陈四逆汤(《医垒元戎》)。
• 阳明湿热证与阳明湿热里实证两者均属阳黄范畴。同样有无汗和小便不利的症状，均是由于邪热不得外越所引起。但病邪轻重有异，所犯部位有别。本证候湿热之邪重在阳明胃和大肠，湿热阻滞，气塞不通，故有腹满症状。因其瘀热在里，还有身热不 扬的里证。阳明湿热证的病邪较轻，邪气结于肌肤，易于外透，故身热较甚，常伴有心中懊依，而胃肠症状不明显。阳明湿热兼表证与阳明湿热里实证两证都是由于阳明“瘀热在里”不得发越而引 起。但两条经文(见《伤寒论》236条、262条)所说的“瘀热在里”含义不尽相同。 本证候所说的瘀热在里，是指湿热郁结胃肠而言，邪偏于里。而阳明湿热兼表证的“瘀热在里”，是与皮毛肌肤相对而言，与胃肠相比，病邪仍偏于表，故多有无汗恶寒，身痒脉浮等表证，而无腹满等里证。两证相比，本证邪结较深，病重，属里证；彼证邪结较浅，病轻，属表证。太阳瘀血营气不敷证与阳明湿热里实证均为外感热病演化过程中出现的发黄证， 但两者在病机上有热瘀血分和热瘀气分之别。临床表现也不完全相同。前者为太阳病中风或伤寒不解，外邪随经入于下焦与血相搏，热瘀血分使营气不能敷布而身黄。后者则为湿热郁蒸而发黄。两者最主要区别在于小便利与不利。太阳瘀血营气不敷证乃邪在血分，与气分无涉，故见小便自利；阳明湿热里实证因湿热阻滞，气机不得宣通，邪不得外泄下行，所以小便不利。另外，发黄的色泽也不一样。太阳瘀血营气不敷证其黄晕如 油，色泽微熏；阳明湿热里实证其黄色鲜明如橘。前者由于瘀血停积于下焦，所以必有 “少腹硬”，而后者无瘀血内停，所以无此症状。

• 注解伤寒论
• 成无己
• 金
• 伤寒贯珠集
• 尤怡
• 清
• 伤寒论类方汇参
• 左季云
• 现代

• 成无己
• 身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，胃热发黄也；可与茵陈蒿汤。 身黄，脉沉结，少腹硬，小便自利，其人如狂者，非胃中瘀热，为热结下焦而为蓄血也， 与抵当汤以下蓄血。
• 金
• 注解伤寒论

• 尤怡
• 热越，热随汗而外越也。热越则邪不蓄而散，安能发黄哉。 若但头汗出而身无汗，剂颈而还，则热不得外达。小便不利，则热不得外泄。而又渴饮水浆，则其热之蓄于内者方炽，而湿之引于外者无已，湿与热得，瘀郁不解，则必蒸发为黄矣。茵陈蒿汤苦寒通泄，使病从小便出也。
• 清
• 伤寒贯珠集

• 左季云
• 肌肉是太阳之里，当汗而发之，故麻黄连翘赤小豆汤为凉散法。心胸是太阳阳明之间，当以寒胜之，用栀子柏皮汤乃清火法。肠胃是阳明 之里，当泻之于内，故立本方(指茵陈蒿汤)是逐秽法。故发黄虽同，而有太阳、阳明表里间之辨；凉散、清火、逐秽之别。
• 现代
• 伤寒论类方汇参