阳明湿热证

阳明湿热证，是由于湿热相蒸，郁于三焦不解而引起的发黄证。临床以身黄、目黄、 小便黄兼有发热为其特征。本证见于《伤寒论》阳明病篇，后世医家在论述该证时略有发挥。 本证在临床上与“阳明湿热兼表证”、“阳明湿热里实证”以及“太阴寒湿郁结证” 易于混淆，应予鉴别。

临床主要表现为：身热不扬，身黄，目黄，小便短赤，心烦懊依，无汗，舌苔薄黄，脉滑数。

• 阳明湿热证，是由于阳明湿热相蒸，三焦枢转津液的功能失常，胆液外渗于皮肤而 致。本证候病机的重点在于湿热熏灼于肌肤，热邪外不能借汗而泄，内不能趋小便而排，所以临证以身黄、发热、无汗为主。治疗当清泄湿热，代表方剂为栀子柏皮汤(《伤寒论》)。阳明湿热证之发黄同其它发黄证一样，也是由于外邪郁于阳明不得外泄，湿热内阻，侵淫肌肤所引起的。本证在临床上或以黄疸病的一个证候单独出现，或在黄疸病的初期出现，遂而转化为阳明湿热里实证。但不论表现为什么形式，作为栀子柏皮汤这样一个方证，不会出现神昏狂躁等神志症状。这是由于湿热病邪仅阻滞于三焦，内无犯心包的缘故。故凡腑气通畅，内无燥实结滞的，感受湿热之邪后常常表现为本证候的症状。本证候在演化过程中，易于出现心中懊恢，与“太阳热扰胸膈证”的主要症状颇为 相似。但细析两证的病机却不相同。本证候的心中懊依是由于热郁上焦不解所致。而 “太阳热扰胸膈证”则是由于表邪经汗吐下后，实邪虽去，但余热尚扰于胸膈，故令虚烦不宁。临证以发黄与否便可辨别清楚。
• 阳明湿热兼表证与阳明湿热证两证的发黄都是由于湿热郁结不散而致。病偏于表。但本证候的病机其湿热之邪偏于经脉，无可汗之表证，亦无可下之里证。阳明湿热兼表证之病邪偏于肌肉，是湿热郁蒸于肌肉所致，邪不能外散，故有无汗、恶寒、身痒等表证。左季云曰：“栀子柏皮汤治湿热已发于外，止有身黄发热，而无内瘀之证。此 治(指麻黄连翘赤小豆汤)瘀热在里，迫其湿热外蒸而为黄也。”(《伤寒论类方汇参》)阳明湿热里实证与阳明湿热证均属阳黄范畴。可见身黄、目黄、小便黄。但本证瘀热无关腑气，彼证瘀热在里，必腑气内阻。故本证候以身黄发热无汗为主要见证，无里证可查；彼证则以发黄兼见腹满之里证为其特点。所以后人称治疗本证的栀子柏皮汤为清法，治疗彼证的茵陈蒿汤为泄法。此说虽仅一字之差，却颇有见地。太阴寒湿郁结证与阳明湿热证两证都是临床常见的发黄证候。但前者为阴黄，后者为阳黄。太阴寒湿郁结证乃因太阴湿土之邪郁蒸而致。邪在太阴，所以手足自温， “脉浮而缓”；湿浊不能下泄，故见小便不利。阳明湿热证乃因湿热郁蒸而致，所以有发热、脉滑数等症状。两证的主要区别在于：太阴寒湿郁结证其黄色晦暗，阳明湿热证其黄色鲜明。若参之阴黄便溏，苔白而滑；阳黄便秘，苔黄而腻，辨别就更为明了。

• 医宗金鉴
• 吴谦
• 清
• 临证指南医案
• 叶天士
• 清

• 吴谦
• 伤寒身黄发热者，设有无汗之表，宜用麻黄连翘赤小豆汗之可也；若有成实之里，宜用茵陈蒿汤下之亦可也。今外无可汗之表证，内无可下之里证，故惟宜以栀子柏皮汤清之也。
• 清
• 医宗金鉴

• 叶天士
• 张脉沉，湿热在里，郁蒸发黄，中痞，恶心，便结溺赤， 三焦病也 。 苦辛 寒主之 。 杏仁 石膏 半夏 姜汁 山栀 黄柏 枳实汁
• 清
• 临证指南医案