少阳兼里实证

大柴胡汤证，少阳热郁胃肠燥实证。

少阳兼里实证是指少阳气机不利，阳明胃肠结热而出现的少阳与阳明同病的证候。 多因少阳病不解，邪热内传阳明，或太阳病过经不解，误用下法而致。本证可见于“胁痛”、“黄疸”、“疟疾”、“胃脘痛”、“腹痛”等疾病中。 本证应与“少阳半表半里证”、“大结胸证”、“少阳兼胃热证”等相鉴别。

主要临床表现为：往来寒热，胸胁苦满，呕吐不止，胃脘拘急疼痛，急不可待，郁郁而烦，便秘或热结旁流，苔黄而干，脉弦有力。主症：往来寒热，胸胁苦满，呕吐不止，上腹部拘急疼痛，大便秘结。主舌：舌红，苔黄燥。 主脉：脉弦有力。或见症：面色红赤，口苦，咽干，头晕目眩，不欲饮食，口渴欲饮水，汗出，发热而汗出不解，心烦或郁郁微烦，心下痞硬，日晡潮热，便下黄浊稀水臭秽异常，小便黄短。或见舌：舌边红，苔白厚干。或见脉：脉弦数，脉沉数实，脉滑，脉滑数。典型表现：往来寒热，胸胁苦满，口哲，咽干，头晕目眩，呕吐不止，上腹拘急疼痛，心烦或郁郁微烦，大便秘结，舌红，苔黄燥，脉弦有力。【诊断标准】(1)符合典型表现者。(2)主症五个，并见主舌、主脉者。(3)主症四个，其中必具“大便秘结”，以及不少于 一个或见症，并见本证任何舌象、脉象者。(4)主症中“呕吐不止”，以及或见症中“口苦，咽干，发热而汗出不解，心下痞硬，便下黄浊稀水臭秽异常”,并见本证任何舌象、脉象者。(5)主症中“胸胁苦满，呕吐不止”,以及或见症中 “口苦，咽干，日晡潮热”,并见本证任何舌象、脉象者。

• 少阳兼里实证可出现于多种疾病中，其临床表现不一，各具一定特点，治法亦不尽相同，必须加以辨析。如“胁痛”中出现少阳兼里实证，则多表现为右胁疼痛拒按，厌恶油腻，痛引心背，往来寒热，心烦口苦，噁心呕吐，便秘，苔黄腻等特点。此由少阳胆为湿热所薰蒸，疏泄失常，胆热犯胃，腑气不通所致。治宜疏肝利胆，泻热通便。方用大柴胡汤加减(《伤寒论》)若胃脘痛、腹痛等病症中出现少阳兼里实证，其临床表现多以脘腹胀满疼痛，痛而拒按，或痛连胁肋，噁心呕吐，或见黄疸，便秘，烦躁不安，口苦，舌苔黄腻，脉弦数为特征，此为湿热蕴结，脾胃升降失常所致。治当疏气化湿，清热通便之法，方如清胰汤加减(《中医大辞典 ·方剂分册》)。若“疟疾”出现少阳兼里实证，则多表现寒热往来，热多寒少，头痛如裂，烦渴饮冷，胸闷呕吐，便秘溲赤，舌苔干黄“热瘴”的特点。此由瘴气疟邪，优于募原，伤津耗阴，热邪鸱张，胃气不降，热壅肠胃而致。治宜和解少阳，清热解毒，宜清瘴汤(《中医内科学》)。少阳病的发展可以出表，也可入里，出表入里常以兼证表现出来。本证病机以少阳表邪未解，阳明胃实已成为特点，病势有向里发展的趋势，病至于此，除需和解少阳外， 尚要通便泻实以治之。
• 少阳半表半里证与少阳兼里实证少阳病，其病邪不在表，又不在里，而在半表半里之间，少阳半表半里证与少阳兼里实证，病因病机，临床表现有很多相同之处，但也有较大的差别。少阳兼里实证是少阳半表半里证的进一步发展。从病因病机而论，少阳兼里实证，乃太阳病经过十余日，表证已罢，经误下之，四五日后，柴胡证仍在，予小柴胡汤而见呕吐不止，胃脘拘急疼痛，烦躁郁闷，其邪巳偏于半里，小柴胡汤不能开半里之结气，故用大柴胡汤两解少阳阳明之邪。呕和烦，是少阳半表半里证和少阳兼里实证共有的症状。少阳兼里实证的“心下急”较之少阳半表半里证的“胁下痞硬”其病位已偏于里，此为少阳兼里实证最为关键的辨证指征。少阳半表半里证，可由太阳病转化而来，亦有外邪直中少阳经而成者，病位在半表半里，以半表半里寒热错杂之表现为主。 其主症为往来寒热、胁下痞硬，若风木挟火内扰，胃失和降，心神不宁，还可兼见喜呕， 嘿嘿不欲食，心烦等症。总之少阳半表半里证并无胃家实的现象，以资鉴别。大结胸证与少阳兼里实证《伤寒论》140条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒 热者，与大柴胡汤，但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。”伤寒十余日，热结在里，症见便秘，心下急，胃脘拘急疼痛，急不可待，又有往来寒热之症，此为少阳阳明合病，大柴胡汤为合拍之方。这种症候多见心下急或胸胁硬满疼痛之类似症候，颇似结胸证，应予鉴别。少阳兼里实证，有“往来寒热”等少阳症， 又兼有“热结在里”的阳明燥实证，自与大结胸证不尽相同。结胸证无在表之大热，亦 无往来寒热，这是区别之一；就病邪和病位来说，大结胸证为水邪结在胸胁，肠道并无实滞。水热互结不能宣达于全身，郁蒸于上，故头微汗出。少阳兼里实证是热结在里， 汗出不解(170条),肠道内有实滞，宜从病机及主症着眼加以鉴别。少阳兼胃热证与少阳兼里实证同为少阳阳明同病，病位近里。在病机及症状上需仔细鉴别，方不致误。《伤寒论》107条云：“伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，曰晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。“伤寒十三日不解，邪有里传之势，胸胁满而呕，曰晡发潮热，此为少阳兼阳明里实之证，医误用丸药，药力留中不去，正伤而微利不止，燥结仍留，故先用小柴胡汤以解少阳，再用柴胡 加芒硝汤软坚清热，治阳明里实之证。在疾病的虚实上，少阳兼里实证是正盛邪实，腑气壅塞较甚，故用大黄枳实以攻下。少阳兼胃热证正气较虚，故用小柴胡汤加芒硝， 一 来和解少阳之邪，二来软坚润燥，而不伤正气。

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• 大小柴胡，俱是两解表里，而有主和主攻之异，和无定体，故有加减，攻有定局，故无去取之法也。
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• 本证的病机特点，是邪热内结，气机阻滞，其病变部位偏于上，见证以心中痞硬，呕吐酸苦，下利臭秽而不爽为主，故与泻心汤证的心下痞， 以及承气汤证的热结旁流之证均不相同。
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• 大柴胡有柴胡、生姜、半夏之辛而走表，黄芩、芍药、枳实、大黄之苦而入里，乃表里并治之剂。而此云大柴胡下之者，谓病兼表里。故先与小柴胡汤解之，而后以大柴胡下之耳。盖分言之，则大小柴胡各有表里，合言之，则小柴胡主表，而大柴胡主里，古人之言，当以意逆，往往如此。
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• “太阳病，过经十余 日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡 汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也，潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”
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• 主症：往来寒热，胸胁苦满，心下拘急疼痛或痞硬，郁郁而烦，呕吐不止，大便秘结：或下利，苔黄干，脉弦数。
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• 热结在里，复往来寒热，自是概括少阳兼里实而说。其呕不止，心下急，郁郁微烦、或伤寒发热， 汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利，两证不同，但其病机为少阳兼里实则一，故均主用大柴胡汤，亦即和解少阳兼通下里实之法。若伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日脯所发潮热，已而微利……后以柴胡加芒硝汤主之，是扶正祛邪之法，亦是和解兼通下之法。
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