太阴寒湿郁结证

太阴寒湿郁结证是指脾阳不振，寒湿内生，或阳明发黄迁延日久，脾胃阳气受损寒湿内盛，肝胆枢机不利，出现目黄、身黄等症状的寒湿发黄证。多由伤寒发汗太过， 损伤中阳，或素体脾阳不振，感受寒湿之邪所致。本证属阴黄范畴。太阴寒湿郁结证不仅见于《伤寒论》“太阴病”，“温病”等外感疾病，临床亦见于 “黄疸病”等内伤杂病中。 本证通常须与“阳明湿热里实”、“太阳瘀血营气不敷”、“脾虚血亏发黄证”以及“萎黄证”等相鉴别。

主要临床表现：身黄，目黄，小便黄，且有黄色晦暗若烟熏之特点。无发热，或见形寒肢冷，口淡不渴或渴喜热饮，脘闷腹胀，食少便溏，四肢困重，舌质淡，苔白腻， 脉沉缓或沉迟。

• 太阴寒湿郁结证，出自《伤寒论 ·辨阳明病脉证》，谓：“伤寒，发汗巳，身目为黄， 所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。”说明本证为表里同病 而过用汗法，表虽解而湿未去，且阳气已伤，致寒湿内盛，或脾阳不振，健运失职，寒湿内生，或复感寒湿之邪，郁遏肝胆，肝胆枢机不利，胆汁不循常道，泛溢肌肤，发为目黄，身黄，小便黄。脾为阴土，病及太阴，湿从寒化。因寒湿均为阴邪，其性沉滞，故有黄色晦暗状若烟熏之特征。《临证指南医案 ·疸》蒋式玉按：“阴黄之作，湿从寒化， 脾阳不能化热，胆液为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤，色如熏黄。”本证候一般多大便溏薄，但由于脾阳不振，运化无权，复湿阻气机，寒性凝滞，也可出现大便秘结， 然以虚秘或大便初硬后溏为特点。在治疗上应根据“于寒湿中求之”的原则，采用温中 散寒，健脾除湿之法。同时应当辨别寒与湿孰轻孰重，其寒重于湿者，兼见畏寒肢冷， 口淡不渴，小便自利等症，方用茵陈术附汤(《医学心悟》)治疗。其湿重于寒者，兼有小便不利，大便反快，苔白腻的特点，方用茵陈五苓散(《金匮要略》)。太阴寒湿郁结证属阴黄，阴黄之人阴盛寒重，平素脾阳不足，湿从寒化，而致寒湿! 为患。以夏秋雨湿季节多见。本证在病机演变过程中，由于寒湿阻滞，气机不畅，可出现胸闷腹胀等气滞之症； 亦可因湿阻太阴，清阳不升，浊阴不降而兼挟恶心呕吐等胃气上逆之候；同时寒湿郁遏， 肝失条达，遂致气血凝滞，脉络瘀阻，而成膨胀；血瘀日久，渐成症积；血瘀越重，水停气阻更甚，又可加重寒湿之证，致身目发黄，缠绵难愈。
• 阳明湿热里实证与太阴寒湿郁结证二者病因皆与湿邪有关，同为肝胆枢机不利， 胆汁外溢而见目黄、身黄、小便黄等症状。阳明湿热里实证乃湿从热化，湿遏热伏，湿热瘀结不行熏灼肝胆所致。其病程较短，黄色鲜明如橘皮，多为实证、热证、属阳黄。 太阴寒湿郁结证乃为脾阳不振，湿从寒化，寒湿阻滞所致。其病程较长，黄色晦暗若烟熏，多为虚证、寒证、属阴黄。阳明湿热里实证偏盛于阳明，胃失和降气逆于上则恶心呕吐，不欲饮食，脘痞不适。太阴身黄证偏重于太阴，脾失健运，清阳不升则眩晕，首 如裹，食少便溏。阳明湿热里实证由于湿热蕴结，充斥于周身则发热，熏蒸于上则头汗出，口渴，灼津于下则小便黄赤灼热，大便秘结不行，肛门灼热。太阴寒湿郁结证由于脾阳不振，寒湿内阻，津液未伤故身无热，或畏寒肢冷，口淡不渴，小便不利或清长， 大便溏薄。阳明湿热里实证舌红苔黄腻，脉弦滑或滑数，而太阴寒湿郁结证则舌质淡苔白滑润，脉沉迟。《伤寒大白 ·发黄》曰：“另有身不发热，冷汗自出，脉沉而迟，乃太 阴经阴黄也。内间有身痛亦发热者，然脉必沉迟，色必熏黄而晦，口必干，不饮水，与阳明湿热发黄，脉数消水。色如橘黄大相异。”可资鉴别。亦须指出：阳明湿热里实证与太阴寒湿郁结证并非毫不相关，二者在一定条件下可以互相转化。阳明湿热里实证，迁延失治，或过用苦寒药，脾阳受损，可转为阴黄，而太阴寒湿郁结证，过用温燥药，伤阴化燥，或重感外邪，湿热内蒸，熏灼肝胆，可变为阳黄。太阳瘀血营气不敷证与太阴寒湿郁结证太阳瘀血营气不敷证是由于热邪内郁，深 入下焦，伤及血络，郁热与血互结，瘀滞于下焦少腹部位，营气不能敷布而致，病在血分。太阴寒湿郁结证为脾阳不振，寒湿内阻所致，病及气分。太阳瘀血营气不敷证，肤色暗黄，因血结少腹，气血不通，其辨证要点在于少腹急结或硬满疼痛。血结下焦，邪热扰心，但无碍膀胱气化，故如狂，发狂而小便自利。如《伤寒论》曰：“太阳病，身 黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利、其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”即谓此证。而太阴寒湿郁结证则有口淡不渴，食少便溏，脘痞腹胀，舌淡苔滑润，脉沉迟等脾阳不振，寒湿内阻之象。脾虚血亏发黄证与太阴寒湿郁结证脾主运化，为后天之本，气血生化之源。脾气虚弱，健运失职，可致水湿停滞，寒湿内生，亦可使气血化源不足，致气血亏虚。脾虚血亏发黄证与太阴寒湿郁结证之病变皆源于脾，同属阴黄范畴。脾虚血亏发黄乃由内伤不足，脾虚血亏，血败不华其色所致。《景岳全书 ·黄疸》篇中指出：“七情伤脏，或劳倦伤形，因致中气大伤，脾不化血，故脾土之色自见于外。”而太阴寒湿郁结证之病因病机与之不同。脾虚血亏发黄有肢倦乏力，纳少便溏，心悸气短等症，太阴寒湿郁结证有口淡不渴，或畏寒肢冷，小便清长或不利等脾阳不振，寒湿内盛之症。脾虚血亏发黄舌质淡苔白，脉细。太阴寒湿郁结证，舌质淡苔白腻滑润，脉沉迟。脾虚血亏发黄寒象不显，太阴寒湿郁结证寒湿之象显著，可资鉴别。另有萎黄一证，多由脾胃虚弱所致，然其无目黄、小便黄等症，非黄疸范畴，与太阴寒湿郁结证明显有别。

• 类证治裁
• 林珮琴
• 清
• 景岳全书
• 张介宾
• 明
• 卫生宝鉴
• 罗天益
• 现代
• 伤寒辨类
• 黄寿南
• 清
• 伤寒大白
• 秦之桢
• 清

• 林珮琴
• 阴黄系脾脏寒湿不运，与胆液浸淫，外渍肌肉，则发而为黄， 其色晦如烟熏，治在脾。
• 清
• 类证治裁

• 张介宾
• 阳黄证多以脾湿不流，郁热所致，必须清火邪，利小水，火清则溺自清，溺清则黄自退。阴黄证多由内伤不足，不可以黄为意，专用清利，但宜调补心脾肾之虚以培血气，血气复则黄必尽退。
• 明
• 景岳全书

• 罗天益
• 阴证，皮肤凉，又烦热欲卧水中，喘呕，脉沉细迟无力而发黄者，治用茵陈四逆汤。皮肤冷，心下硬，按之痛，身体重，背恶寒，目不欲开，懒言语， 自汗，小便利，大便了而不了，脉紧细而发黄者，治用茵陈四逆汤。
• 现代
• 卫生宝鉴

• 黄寿南
• 发黄者，湿热交饼，民多病瘴。瘴者，单阳而无阴也。太阴脾土湿热所蒸，色见于外，必发黄。湿气胜则如薰黄而晦，热气胜则如橘黄而明。伤寒发 黄，热势巳极，且与蓄血大抵相类，但小便不利，大便实者，为发黄；小便自利，而如狂，大便黑者，为蓄血。
• 清
• 伤寒辨类

• 秦之桢
• 伤寒病，遇寒水湿土司天，往往变成阴黄。治阴黄之症，小便利者，术附汤。小便不利者，五苓散。遍身手足逆冷，冷汗自汗，茵陈汤加姜附。脉弱 气虚者，理中汤重加茵陈。
• 清
• 伤寒大白