厥阴上热下寒阴虚证

厥阴上热下寒阴虚证，出自《伤寒论》厥阴病篇，乃伤寒后期，大下后，正气伤而邪陷于里，形成表邪犹未尽解，反伤正气，上热下寒之证，主要表现为手足厥逆，唾脓血、 泄利等症状。本证除见于伤寒病外，据临床所见及文献报导，亦见于“喉痈”、“乳娥”、“喉风”、 “喉痹”、“烂喉痹痧”、“肺痈”、“肺痿”,以及“温病”后期，“痢疾”、“泄泻等病。本证应与《伤寒论》中“热厥证”、“寒厥证”、“脏厥证”、“痰阻胸膈证”、“胃阳不足饮停证”、“厥阴蛔厥证”等相鉴别，亦须与“热邪或湿热蕴结上焦证”,暑湿或湿热弥漫三焦证等相鉴别。

其临床表现为：手足厥逆，咽喉不利，泄利不止，唾脓血，寸脉沉而迟，尺脉不至。

• 《伤寒论 · 厥阴病篇》曰：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆；下部脉不至 ，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”尤在泾对此条论注甚 为详细，指出：“伤寒六七日，寒巳变热而未实也，乃大下之，阴气遂虚，阳气乃陷；阳气陷，故寸脉沉而迟，阴气虚，故下部脉不至。阴阳并伤，不相顺接，则手足厥逆。而阳邪之入内者，方上淫而下溢，为咽喉不利，为吐脓血，为泄利不止，是阴阳上下并受 其病，而虚实冷热，亦复混淆不清矣。”此证谓“难治”,治寒则遗其热，治热则碍于寒， 补虚则助其实，泻实则碍其虚，故仲景选用滋养营血，清上温下，调和营卫，发越郁阳 之复方，麻黄升麻汤。用麻黄、石膏、甘草发越内郁之阳，桂枝、白芍、甘草调和营卫， 黄芩、知母、天冬、升麻清上热，升清解毒，白术、甘草、茯苓补脾利水湿下寒，当归、 葳蕤滋养营血，防发越之弊。本方由十四味药组成，温、清、升、补并用。本证之临床表现除伤寒病误下引起者外，可见于许多疾病。由于各疾病之特点不同， 其临床表现及治疗亦不尽一致。如喉痈、喉风病时本证候乃由局部损伤，复被风热之毒侵袭咽喉，以致腐坏成痈，亦可由素食辛辣炙博之品，或过用酒醇，致肺胃积热，使症状加剧。咽喉肿痛，发热恶寒，汤饮不能下咽，疼痛难忍，若邪热炽盛，内热郁闭可有肢厥，若误用下法，可有泄利不止，此时除可用麻黄升麻汤外，当以清热解毒为主，佐以疏表活血，尚可用清咽利膈汤(《喉科紫珍集》)，或用六神丸(《中药制剂手册》)，配合吹药等加以治疗。尚可见于疫喉痧，或名烂喉痹痧，其病因多由非时之气，酿成疫疠之邪，从口鼻入于肺胃，疫毒内郁，蒸腾肺胃，上冲于咽喉，而致咽喉红肿作痛，初起即可有恶寒高热，可有表邪内陷致泄泻不止，疫毒弥漫则会厌腐烂，唾脓血，声哑气急， 心液被耗，无以托邪外出而始终无汗，多属险证。此时热极可致邪热内郁不能外达，而成手足厥冷，因疫毒从肌表透发故见痹痧。促成此证可仿麻黄升麻汤化裁，轻证亦可用加减荆防败毒散《《吴氏方》)，加减麻杏甘石汤(《喉痧证治概要》)，不宜用辛温解表，不宜早用大剂苦寒，亦不宜早用泻下之品，可配合外用药治疗。尚可见于肺痈，乃由外感风热病毒，熏蒸于肺，蓄热内蒸，肺受煎灼，热壅血瘀，血败肉腐，蓄结痈脓所致。亦可因痰热素盛，过用酒醇，恣啖辛热，湿热蕴结日久上蒸于肺，复感风热，内外合邪， 更易引起。可见咳吐脓血，胸痛，气喘，热邪内闭可有手足逆冷，如误用或过用寒凉， 可致泄下不巳，促成上热下寒，虚实互见之证。其临床特点又与上述疾病不同，此证之脓血自肺而来，量多，且腥臭异常，或状如米粥。其治疗当以清热、解毒，化瘀之法， 方用苇茎汤(《千金方》)合葶苈大枣泻肺汤(《金匮要略》),如溃脓期可用桔梗汤(《伤寒论》)化裁。肺痿亦可出现本证，多为肺痈失治误治，或溃后正气渐虚，余邪不清，热毒 结于上焦，灼伤肺阴而致；或久病阴损及阳，以致肺虚有寒，气不化津，津反为涎，则见吐涎沫，形寒肢冷，神疲食少，小便数或遗尿，便溏泄等，致成本证。然其上焦多为 虚热，且气虚有寒，故治法不同，可以温肺益气法，用甘草干姜汤《金匮要略》)酌加白术、人参、茯苓、大枣之类药物。另泄泻、痢疾，久病成虚寒之证，复外感风热、热蕴上焦，则咽喉肿痛，甚则化脓而吐脓血，且由素体虚寒而手足逆冷者，亦可促成本证。 治疗时当着重于上焦蕴热，可用减味清咽利膈汤(《证治准绳》)加减，尚须顾及虚寒泄泻药物予以斟酌。厥阴上热下寒阴虚证，由于其证复杂，治疗不当，常易挟杂或转化为其他证候，如上焦热盛，热毒极盛可成热厥，或热极生风，泄利不止，又可大伤元气而致阴脱，阳脱， 甚致死亡，不可不慎。
• 热厥证与厥阴上热下寒阴虚证热厥证多由温热病邪入侵，或外感六淫之邪、入里 化热，邪热炽盛，闭郁于内而不能外达，致手足厥逆；而后者多为伤寒病末期，寒热错杂，虚实并见，阴阳之气不相顺接而发厥逆。热厥证其本质为热，故应有胸腹灼热，口渴喜冷饮，舌红苔黄，腹满硬痛，拒按，便燥实。而厥阴唾脓血泄利证则为上热下寒， K阳热上逼故有咽喉肿痛而唾脓血，中阳下陷则泄利，与热厥证之上下皆属实热者有本质不同 。寒厥、脏厥证与厥阴上热下寒阴虚证三者皆有手足厥逆，寒厥乃外感寒邪直中于 内；或脾肾阳虚复感寒邪，则寒象益甚。脏厥较寒厥病情更为严重，内外皆寒，故其手足厥冷甚重，或肤冷如冰。厥阴上热下寒阴虚证之手足厥逆，乃由阳热内郁不伸所致， 故程度较轻。因寒厥与脏厥为内外皆寒，而后者为上热下寒，故其临床表现寒厥脏厥者四肢厥逆，伴畏寒跳卧，拘急疼痛、脘腹冷痛，下利清谷，脏厥者更躁无暂安时，与后者唾脓血咽喉肿痛，明显有别。痰阻胸膈证与厥阴上热下寒阴虚证胸中有痰食等实邪郁结，阳气不得宣通，与厥阴上热下寒阴虚证均可致手足厥逆。然因痰阻胸膈证于胸中有痰饮，寒、食郁结胸中致病者，见气上冲咽喉，欲吐不得吐，胸中痞塞，烦闷不安，或饥而不能食。与上热吐脓血，咽喉肿痛，下寒泄利清谷并见不同。前者寸脉浮按之紧，后者寸脉沉而迟。胃阳不足饮停证与厥阴上热下寒阴虚证二者均可见手足厥冷，胃阳不足饮停证为阳虚水饮不化，而停于心下，胸阳被遏不能达于四肢所致。就其临床表现看有指尖凉， 心下悸，口不渴，小便不利。而与后者咽喉肿痛、唾脓血，下利清谷，临床表现迥别。厥阴蛔厥证与厥阴上热下寒阴虚证二者均有手足厥逆，且同为寒热错杂，虚实互见之证，蛔厥之上热表现为消渴，气上撞心，心中疼热。其病机为水亏不能涵木，木火燔灼，津液被耗，时时饮水自救而消渴，木少滋荣，横逆莫制则气上撞心，厥阴经脉挟胃上贯膈，其气太甚即化为火，而循经上扰故心中灼热疼痛。其下寒表现为饥不欲食， 下利不止，木横侮土，脾胃受病，故胸中嘈杂，似饥而不欲食，且亦不能食，食则吐鱿乃胃中空虚，鱿闻食臭而上出于口，下之利不止是由误用苦寒攻下之剂，损伤中气，下焦虚寒，更加严重，因而发生下利不止的变证。这与厥阴上热下寒阴虚证之上热(咽喉肿痛，唾脓血)下寒(泄利不止)显然有别。热邪或湿邪蕴结上焦证与厥阴上热下寒阴虚证外感风热或湿热之邪，蕴结于上焦 (肺或咽喉)可致咳唾脓血，常伴有咳嗽、胸痛，气喘，甚至不能平卧等症状，邪热闭郁，不能外达，可有四肢厥冷，日久伤及正气或误用下法，亦可泄利不止，与厥阴上热 下寒阴虚证酷似，然其区别点在于唾脓血，泄利及肢厥绝少同时出现，且厥阴上热下寒阴虚证始为外感寒邪，经六经传变，以其整个临床过程则不难区别。暑湿或湿热弥漫三焦证与厥阴上热下寒阴虚证前者是由暑湿或湿热内郁，蒸迫于上，而见咳嗽唾脓血，身热面赤；暑湿郁蒸中焦，则胸闷脘痞；而暑湿迫于肠道，分清别浊失职，则小便短赤，下利稀水；亦可由邪热闭郁于内而见肢厥。与厥阴上热下寒阴虚证须仔细区别，二者一为温病，一为伤寒，其病机传变不同。一者病之本质为热邪充斥上、下、内、外，下利黄赤灼肛，舌红苔黄腻脉滑；而另者则为上热下寒，下利清谷， 舌脉亦与之不同。

• 金匮要略
• 张仲景
• 东汉
• 注解伤寒论
• 成无己
• 金

• 张仲景
• 《金匮要略 ·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》:“……寸口脉数，其人咳，口中反有 浊唾涎沫者何?师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。”“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者， 麦门冬汤主之。《金匮要略》 曰：“肺痿之病，从何得之，被快药下利，重亡津液，故得之。若泄利不止者，为里气大虚，故云难治。与麻黄升麻汤，以调肝肺之气。”
• 东汉
• 金匮要略

• 成无己
• 伤寒六七日，邪传厥阴之时。大下之后，下焦气虚，阳气内陷，寸脉迟而手足厥逆，下部脉不至。厥阴之脉，贯膈上注肺，循喉咙。在厥阴随经射肺，因亡津液，遂成肺痿，咽喉不利而唾脓血也。
• 金
• 注解伤寒论