厥阴热迫大肠证

白头翁汤证，厥阴热利证。

厥阴热迫大肠证，由厥阴化热，阳热亢盛，热灼大肠血络，或由肝失疏泄，气滞壅塞，湿聚热灼，湿热蕴结大肠，津液煎熬，血被热腐，大肠传导失司而致。故以下利， 后重，口渴等为主要症状。本证除见于伤寒病外，依其临床表现，尚可见于“痢疾”、“温病”、“泄泻”等疾 病。 厥阴热迫大肠证需与“协热下利证”、“太阳少阳邪迫大肠证”、“少阴阳虚滑脱证”、 “太阳阳明邪迫大肠证”、“热结旁流证”、“暑湿泄泻”、“太阴虚寒证”等证相鉴别。

临床主要表现为：除有便脓血、里急后重、腹痛外，尚可见阳热亢盛，灼伤津液的症状，如发热，口渴，面红目赤，尿短赤，舌红苔黄或黄腻，脉数等。主症：便下脓血，腹痛，里急后重，口渴欲饮，小便短赤。主舌：舌红，苔黄。 主脉：脉弦数。或见症：发热，面红日赤，口苦，头目眩晕，头胀痛，胁肋作痛，脘腹痞闷，呕恶，食欲减退，肢体困倦，肛门灼热。或见舌：舌边红，舌红绛，舌绛，舌质老或有芒刺；苔黄厚干或黄腻，苔白干或黄白腐浊。或见脉：便下脓血，腹痛，里急后重，口渴欲饮，发热，口苦，脘腹痞闷，肛门灼热，小便短赤，舌红，苔黄， 脉弦数。【诊断标准】(1)符合典型表现者。(2)主症五个，并见主舌、主脉者。(3)主症中“便下脓血，腹痛，里急后重”，并见不少于三个或见症，以及本证任何舌象、脉象者。

• 厥阴热迫大肠证见于《伤寒论》370条：“热利下重者，白头翁汤主之。”372条： “下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。”柯韵伯于《伤寒来苏集 ·伤寒论注》 注曰：“暴注下迫，属于热。热利下重，乃湿热之秽气郁遏广肠，故魄门重滞而难出也。” 病至厥阴，阴尽而阳生，厥热胜复，寒热错杂，故热、厥、利常常并见。厥阴热迫大肠证亦可见于某些痢疾患者，如《诸病源候论 ·痢疾诸候》中有赤白痢， 血痢、脓血痢、热痢等名称，多为湿热蕴结大肠，而表现为腹痛，便脓血，里急后重， 发热，口渴，尿黄，舌红苔黄腻，脉数等象。其治法亦可用白头翁汤。若时疫作痢，则更为严重，其发病急骤，腹痛剧烈，里急后重，痢下脓血，其证尚可见壮热口渴，头痛烦躁，舌红绛，苔黄燥，脉滑数，甚至昏迷，痉厥，亦可造成气阴亏耗，致成亡阴或亡阳之变，小儿及老年人更易患此重证。治疗除以白头翁汤加减外，尚可加服紫雪丹(《和剂局方》)或至宝丹(《和剂局方》)。如有痉厥抽搐者，可酌加镇肝熄风之品；如见面色苍白，四肢厥冷，汗出喘促，心悸动不安，脉细弱，乃阳气外脱之证，宜急进参附汤 (《妇人良方》)。温病如暑温及湿温，均可致湿热弥漫三焦，蕴结大肠，乃其部分表现可有下利脓血，腹痛，或暴注黄赤而灼肛，其证尚可见：身热面赤，耳聋重听，胸脘满闷， 小便短赤，咳痰带血，不甚渴饮，舌红赤苔黄滑。此时治疗则须用三石汤(《温病条辨》) 合白头翁汤化裁。另有一种常由情志抑郁引起，肝郁气滞，肝气乘脾，脾虚湿盛，气滞挟湿，日久化热，而致湿热蕴结大肠所致，常因情志变化而诱发或加重。其临床经过多迁延难愈，便脓血挟粘液，时轻时重，腹胀，腹痛，里急后重，有时泻后稍舒，治疗除以白头翁汤主之外，尚可酌加疏肝健脾药，或合以痛泻要方(《丹溪心法》)化裁。此证于夏季、或夏秋之际多见，小儿及老年体弱者易患，且易挟杂其它证候，病情危笃，常可危及生命。本证一般又有湿重于热、热重于湿之分，湿邪偏重则大便多粘液，且有胸脘满闷，纳呆，舌红苔黄腻，脉滑数等症；热邪偏重则大便多脓血或纯下鲜血，并有高热，口渴， 口干，面红，尿短赤，舌红苔黄燥，脉数实。本证常夹杂气滞，以致腹胀肠鸣，矢气频作，胸闷及胁肋胀满，大便滞而不爽；由于热邪炽盛，阳热闭郁，又有四肢厥冷之热厥证；热邪和湿热之邪又可蒙蔽心窍，致成神昏谵语；且可灼伤津液，筋脉失养，致肝风内动；热利日久，阳气外泄，而成寒湿痢；高热，耗气伤津，亦可致成亡阴亡阳。
• 协热下利证与厥阴热迫大肠证二者皆属热利，然有所不同。协热下利证病本为太阳表虚证，见发热，恶风，汗出，头痛，脉浮缓等，理应解表，医反下之，虚其肠胃， 为热所乘，大肠传导失司，里热协挟表邪，遂利不止。其特点为下利而表证仍在。如正气盛，邪气未尽传里，正气犹有余力鼓邪外出，是“表未解也”，见脉急促，而有下利； 若邪巳陷里，里热偏盛，肺与大肠俱热，上蒸于肺，外熏皮毛肌肤，致“喘而汗出”，肺合皮毛，与大肠相表里，表不解而邪内陷，故协热下利。而厥阴热迫大肠证之下利，则或为寒邪传变；或阳气被郁，厥阴化热，肝气乘脾，气滞湿聚，津被热伤，血被热腐， 湿热下迫蕴结大肠所致。其特点为里急后重，痢下脓血而无表证。太阳少阳邪迫大肠证与厥阴热迫大肠证二者亦同为热利，所不同之处在于：太少合病下利，为邪在半表半里，热邪偏于里，少阳之邪热移于肠胃，内迫阳明，逼液下趋而致。虽为太少合病，却以少阳为主。邪犯少阳，枢机不运，故临床上除了可见腹痛、 尿赤、口渴、下利外，还应见到口苦咽干，胸胁苦满，默默不欲饮食等少阳证或者兼见发热，微恶风寒等太阳表证。治宜苦寒直清里热，坚阴止利。而厥阴热迫大肠其机理在于：邪侵厥阴，从热而化，下迫于肠，气滞壅塞，湿热阻遏，热利下重，虽有发热，便脓血，里急后重，腹痛等症，但无太阳表证或少阳之口苦咽干，胸胁苦满，脉弦等症状，可资鉴别。少阴阳虚滑脱证与厥阴热迫大肠证此二证皆有下利便脓血之症状，然少阴虚寒下利脓血证，乃由寒邪入里，少阴中寒，病邪入络，由气损及血；或脾肾阳虚，肠胃虚寒， 气不摄血，下焦失于固摄而致便脓血。厥阴热迫大肠证，则为厥阴病阳热郁结，湿热下迫大肠而成。故其本质一为寒，一为热，明显不同。如成无己《注解伤寒论 ·卷六》云： “阳病下利便脓血者，协热也；少阴病下利便脓血者，下焦不约而里寒也，与桃花汤固下散寒。”少阴阳虚滑脱证之特点为滑脱不禁，血色晦暗或浅淡，其气不臭，无里急后重， 无肛门灼热感；厥阴热迫大肠证之脓血便血色鲜明，气味恶臭，有里急后重及肛门灼热感。前者具有腹部隐隐作痛，喜温喜按，口不渴，形寒肢冷，面白目清等虚寒之象；后者具有腹部剧痛，拒按，口渴，发热，面红目赤等实热之象。前者舌淡白，苔薄白而润， 脉沉迟或细；后者舌红，苔黄或黄腻而燥，脉数。太阳阳明邪迫大肠证与厥阴热迫大肠证二者亦均有下利，太阳阳明邪迫大肠，乃病人外感风寒之邪，具有太阳表证，因表热无汗，表邪不得外泄，内迫阳明，下走大肠， 而有下利。《伤寒论》32条调：“太阳与阳明合病者，必自下利，……。”所谓“必自下利”，即说明非医者误治后引起，亦非里虚所致，乃太阳之邪不得外解而内迫阳明，下走大肠，传化失职，水谷不别，下注为利，其病势偏重在表；而厥阴热迫大肠证乃阳热炽盛，蕴结大肠而致，其实质为里热证。如汪琥《伤寒论辨证广注》云：“厥阴经邪热，下入于大肠之间，肝性急速，邪热甚，则气滞壅塞，其恶浊之物，急欲出而不得，故下重也。”前者多为腹泻，可无便脓血、灼肛等症状；而后者临床多以便脓血，或暴注黄赤， 肛门灼热为特点。前者为太阳阳明合病，则既有恶寒、发热、无汗、头项强痛，脉浮之太阳表证，又有自下利之里证；厥阴热迫大肠纯为里热证，有发热，口渴，舌红苔黄、 脉数等里热之象。热结旁流证与厥阴热迫大肠证热结旁流一证，可下利清水，多见于阳明腑实之患者，病家由于燥热津伤而小便不利；燥屎内结，邪热内迫而大便困难，旁流时下，形成.此证。并有大便乍难乍易，潮热，眩冒，谵语，腹满，硬痛，拒按，舌红苔黄燥，脉数实。如《伤寒论》32f 条云：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。”近世注家认为此乃由胃腑大实大热，且少阴水亏，肝胆火炽，疏泄太 过，水津于燥屎旁流而下，即成下利，颜色纯青，秽浊难闻。故从热结旁流本质来看， 是阳明腑实证，有痞、满、燥、实之征，所下之物的性状与厥阴热迫大肠有明显不同， 且厥阴热迫大肠有里急后重，滞腻不爽，便次增多，是区别二者不同之要点。厥阴热迫大肠有里急后重，滞腻不爽，便次增多，是区别二者不同之要点。 暑湿泄泻证与厥阴热迫大肠证暑湿泄泻证见于夏令之季，暑湿伤及肠胃，传化失常而发生泄泻。其症状为泄泻，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐而臭，肛门灼热，腹痛，烦热口渴，小便短赤，舌质红苔黄腻，脉濡数或滑数。而厥阴热迫大肠虽与其症状酷似，但署湿泄泻发病季节之限定，是鉴别要点。暑湿泄泻证其大便多为黄褐稀水，暴注下迫，亦与厥阴热迫大肠证便多脓血，里急后重不同，可资参考。太阴虚寒与厥阴热迫大肠证太阴虚寒证为下利清谷或稀水，腹部隐痛，喜温喜按， 口不渴，或有四肢厥冷，尿清长，舌质淡，苔薄白而润，与发热、下利脓血、口渴、舌红苔黄，尿短赤之实热证迥别。成无己《注解伤寒论 ·辨厥阴病脉证并治》曰：“自利 不渴为藏寒，与四逆汤以温藏；下利饮水为有热，与白头翁汤凉中。”

• 伤寒论辨证广注
• 汪琥
• 清
• 伤寒论
• 张仲景
• 东汉
• 注解伤寒论
• 成无己
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• 诸病源候论
• 巢元方‌
• 隋
• 杂病源流犀烛
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• 清

• 汪琥
• 下焦者，肾肝所主。肝主疏泄，而反下重者，邪热壅瘀，气滞而不行也。
• 清
• 伤寒论辨证广注

• 张仲景
• 《伤寒论 ·辨太阳病脉证并治》:“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者， 表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”(34条) “伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反 下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥；今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。”(108条)《伤寒论 ·辨太阴病脉证并治》:“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”(273条)“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”(277条)《伤寒论 ·辨少阴病脉证并治》:“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日，自利 而渴者，属少阴也，虚故引水自救； ……"(282条)“少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆 汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。"(315条)《伤寒论 ·辨厥阴病脉证并治》:“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆 而恶寒者，四逆汤主之。”(352条)“下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒，汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故也。”(365条)“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”(369条)“下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。”(373条)《伤寒论 ·辨少阴病脉证并治》:“少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。”(307条)
• 东汉
• 伤寒论

• 成无己
• 《注解伤寒论 ·辨太阳病脉证并治》:“太阳阳明合病者，与太阳少阳合病，阳明少阳合病，皆言必自下利者，以邪气并于阴，则阴实而阳虚；邪气并于阳，则阳实而阴虚。 寒邪气甚，客于二阳，二阳方外实而不主里，则里气虚，故必下利，与葛根汤，以散经中甚邪。”《注解伤寒论 ·辨太阳脉证并治》:“太阳阳明合病，自下利为在表，当与葛根汤发汗。阳明少阳合病，自下利，为在里，可与承气汤下之。此太阳少阳合病，自下利，为在半表半里，非汗下所宜，故与黄芩汤以和解半表半里之邪。”
• 金
• 注解伤寒论

• 巢元方‌
• 此由肠胃虚弱，风邪挟热乘之，肠虚则泄，故为热痢也，其色黄；若热甚，黄而赤也。
• 隋
• 诸病源候论

• 沈金鳌
• 诸痢，暑湿病也。大抵痢之病根，皆由湿蒸热壅，以致气血凝滞，渐至肠胃之病，惟由湿热，故多偏于燥，里急后重，小便赤涩，皆其症也。
• 清
• 杂病源流犀烛