热厥证

热厥证系指阳热郁闭于里不能外达，致使手足逆冷的一种证候。热厥证之病因可为外感六淫，如寒邪或风寒之邪，所谓“六气之邪，皆从火化”。然最常见者，是由温热病邪引起。本证常可于“伤寒病”、“温病”(如“风温”、“暑温”等病)中见到。伤寒病中如“寒厥证”、“厥阴蛔厥证”、“脏厥证”、“痰阻胸膈证”、“胃阳不足饮停证”、“少阴阳郁四逆证”、“厥阴血虚寒郁证”、“厥阴上热下寒阴虚证”等都可产生厥， 须与热厥鉴别。《内经》及后世医家所论之厥， 一般指以下三种含义： 一是四肢厥冷，又称“四逆”、 “厥逆”；二是气血逆乱，阴阳失调；三是病人昏仆，不省人事。《内经》中记述之厥证繁多，近世更有发挥，如清·李用粹《证治汇补》将厥证分为阴、阳、寒、热、煎、薄、 痰、食、气、血、尸、蛔等十二种；而林佩琴在《类证治裁》中更记述有十四种之多， 由于一些厥证病因、病性、病位、临床表现与本证明显不同，故无庸鉴别。

主要临床表现：手足逆冷，面红目赤，周身及胸腹灼热，口渴喜冷饮，扬手掷足，烦而不得眠，尿短赤，便燥结，舌红苔黄，脉滑而数。

• 热厥证在《伤寒论》中记述曰：“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”(350条)此证虽列于伤寒厥阴病篇，然应属阳明经病证，多系伤寒病由表入里，化热，热邪深伏，阳气闭遏不能外达，出现手足逆冷。又于335条云：“……厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微……。”指出本证乃先有发热而后发生厥，且指出厥之程度与热郁之程度相关，而厥之程度不同其预后亦不相同，如《伤寒论》339条 曰：“伤寒热少厥微，指头寒，嘿嘿不欲食，烦躁。数日，小便利，色白者，此热除也， 欲得食，其病为愈；若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。”从治疗上看须分清为无形之热或有形之热，如上述单纯阳明经证无形热邪，用清泻之剂白虎汤即可，而有形实热如兼见腹满，拒按，潮热谵语，大便燥结或热结旁流，甚则独语或昏不识人，循衣摸床， 惕而不安，直视微喘，心中懊恢而烦，目中不了了，睛不和，发汗多，汗后而腹满者， 急下之，宜大承气汤。热厥证在温病中更易出现，温热病邪，包括一切四时不同之温热病毒，可引起多种急性热病，其临床特点与伤寒不同，发病急速，初期即见热象偏盛，且极易化燥伤阴而致厥逆，叶香岩在《三时伏气外感篇》中曰：“大凡热深厥深，四肢逆冷，但看面垢齿燥，二便不通，或泻不爽为是，大忌误认伤寒也。”治宜清营开窍，清热解毒，可先于安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹之属。(《和剂局方》)本证较易发生于小儿，吴鞠通在《温病条辨 ·解儿难》中说：“脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触”。言明小儿易于发病，且小儿有发病迅速，易虚易实，易寒易热的致病特点，易导致气血逆乱，阴阳失调，易出现壮热、厥逆、惊搐、神昏等证。暑日炎热，温邪更易成厥证，正如叶香岩在《临证指南》中指出：“暑风乘虚 袭入，最虑风动中厥。”吴鞠通在《温病条辨》中说：“小儿暑温，身热卒然痉厥。”均指出小儿以及暑温易发厥证，南方气温高，夏日炎热，尤其是孕妇及体弱者更易患此证。热厥证进一步发展常可出现闭脱二证：如阳热炽盛，损伤气机，则气血阴阳闭脱。 气机逆闭，则成闭证而神识不清，牙关紧急，气壅息粗，两手握固，目开直视，二便闭实。闭证又可复分为阳闭及阴闭：阳闭可兼见面红目赤，唇焦口燥，舌红苔黄，脉弦滑而数；而阴闭则兼见面白唇青，痰涎壅盛，舌淡苔白腻，脉沉滑。二者治法不同：前者治以辛凉开窍，用安宫牛黄丸，至宝丹等；后者则以辛温开窍法，治以苏合香丸(《和剂局方》)或玉枢丹(《片玉心书》)。热甚尚可致阴阳气血脱绝，精气外泄，病人除高热肢厥外，尚可兼见脱证，病者眼合口开，手撒遗尿，鼻息微弱，脱证者又可有阴脱阳脱之 分：阴脱者，颧红唇赤，肌肤热，舌红少津，脉细无力；阳脱者，额出冷汗，肤冷，舌淡白，脉微欲绝。治法亦不同：阳脱者用参附汤(《妇人良方》)以回阳固脱，阴脱者， 用生脉散(《内外伤辨惑论》)以益气救阴。本证又多见于温病后期，阳热极盛，“温邪上受，逆传心包”不但可形成神昏肢厥， 而且热极生风，肝风内动，而成惊搐，尤其小儿素体阳盛，上述证候更为常见，且病情危重。可先用至宝丹灌服，后用羚羊钩藤汤化裁以清热熄风(《通俗伤寒论》)
• 寒厥证与热厥证二者均可有四肢或手足厥逆，必须仔细洞察，切勿致谬，此二证诊断及救治一有失误，祸将旋踵而至。寒厥之病因多为素体阳虚，复感寒邪；或寒邪直中三阴；或初为三阳证而复传至三阴；或大病久病、大汗、大下、误治、久泄中寒；热厥时久，阳气外泄，亦可转为寒厥，其病机为阴寒独盛，阳气衰微不能外达四肢，四肢乃诸阳之本，阳虚则失于温煦而成厥。热厥之病因，则多由温热病邪，热毒内盛，阳气闭郁。或为风寒外感，寒从火化，入里化热，热入阳明，其产生厥之原因为阳气独亢， 而致气机逆乱，阳郁于内，不能外达四肢而致厥。其临床表现不同：寒厥者，肢厥肤冷， 身无热而恶寒，面白唇青，口不渴或渴喜热饮，畏寒踏卧，神情萎靡(也有阳越而烦躁者),喜加盖衣被，小便清长，便溏水泄；而热厥者虽有肢厥，然手足冷多不过膝肘，胸腹燔热若炭，面红目赤，口渴喜冷饮，恶热烦躁，扬手掷足不得眠，气粗息涌，甚则神昏谵语，喜揭去衣被，小便赤涩，大便秘结，或腹满硬痛。舌与脉是二者区别之要点： 寒厥者，舌淡嫩，苔白滑；热厥者舌红绛，坚敛苍老，苔黄燥或焦黑起刺。寒厥者脉微细欲绝或沉迟；热厥者脉沉滑或数实有力。总之寒厥与热厥本质之不同在于寒厥者厥而无热，热厥者则厥热并存，如《伤寒论》所说：“厥者必发热，前热者后必厥。”故抓住以上诸点进行对比，二者区别不难。厥阴蛔厥证与热厥证厥阴蛔厥证出自《伤寒论》厥阴病篇，于伤寒末期发病，但近年来临床报导多见于蛔虫钻窜、上攻心腹而作剧痛肢厥病证。《伤寒论》338条曰： “鱿厥者，其人当吐鱿。 ……鱿上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，鱿闻食臭出，其人常自吐鱿。”故其临床表现为呕吐，吐蛔，心烦，腹痛，得食后症状加剧，痛 甚则气血流行不畅，阴阳之气不相顺接，而致四肢厥逆；而热厥的病因则主要外感四时之邪化热。里热炽盛，面红目赤，胸腹灼热，尿黄便干，甚则肢厥，故无剧痛、吐蛔， 二者不难鉴别。脏厥证与热厥证脏厥一证亦出自《伤寒论》338条，本证亦多发生于伤寒病末期， 真阳衰微至脱绝程度，乃一切厥证中最严重的证候；脏厥纯阴无阳。而热厥则相反，多油温热病邪所致之阳热极盛证候。故二者本质绝然不同。其临床表现亦易区别：脏厥， 脉微而厥，肤冷如冰，躁无暂安时，而热厥者手足冷，胸腹及周身皆灼热若炭，常兼见闭、脱、或动肝风等证，脉数；二者之厥逆程度不同，亦为主要区别点，脏厥手足厥冷过肘过膝，乃至通身皮肤皆冰冷，而热厥则绝少过肘过膝，厥冷程度也较轻微。痰阻胸膈证与热厥证 由痰、食、饮、或寒邪郁结胸中而致厥，外感或内伤均可引起，《伤寒论》354条：“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，当须吐之，宜瓜蒂散。”另如《金匮要略 ·腹满寒疝宿食》篇云：“宿食在上脘，当吐之，宜瓜 蒂散。”《伤寒论》171条：“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息者，此为胸中有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。”综合而观之，痰、食、饮、寒诸实邪，壅滞于膈上，气机不宣，而致手足厥冷，其临床特征是：气上冲咽喉，欲吐不得吐，胸中痞塞，烦满不安，或肌不欲食，寸脉浮，按之紧等；与通身热盛、独手足厥冷之热厥证，以其临证表现，不难鉴别。胃阳不足饮停证与热厥证 胃阳不足饮停证，乃水饮内停，故以心下悸为主证，《金匮要略·痰饮咳嗽》篇曰：“水停心下，甚者则悸。”此证由于水停心下，胸阳被郁遏而不能达于四末，故发厥。其临床表现为：指尖凉，心下悸，口不渴，小便不利等。与热厥之实热证表现不同。少阴阳郁四逆证与热厥证少阴阳郁四逆证亦见于伤寒病过程中，但临床更多见七情所伤，《伤寒论》318条曰：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸或小便不利、或腹中痛， 或泄利下重者，四逆散主之。”其病机为肝气郁结，阳气郁于内而不能通达四肢致厥，但每因肝气乘脾而有脾虚，故出现腹痛、泄利等症状；与热厥之胸腹灼热，面红目赤、舌红苔黄，尿黄便干等实热证，明显不同。厥阴血虚寒郁证与热厥证此证为素体血虚复感寒邪，气血郁阻，血脉运行不畅而致四末不温，与热邪充斥脉道，阳气闭郁于内之四肢厥逆有别。血虚寒郁者，手足厥冷， 脉微细，临床上尚可有面色黄或白，头痛，畏寒，脘腹冷痛，腰脊冷，肢体疼痛，腹挛急，舌淡白，苔薄白而润，妇女尚可有经水不调等寒象；而热厥者高热，面红目赤，神昏躁扰，舌红苔黄等热象与之亦明显不同。厥阴上热下寒阴虚证与热厥证正虚邪郁致厥常发生于伤寒或温病过程中，误用下法，既伤中阳，又伤阴液，致成上热下寒，虚实并见的复杂证候，故其病因与热厥不同。 厥阴上热下寒阴虚证的厥之临床表现见《伤寒论》第356条：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”寸脉沉迟，尺脉不至乃阳虚所致。阴阳俱伤，阳气并于上，故有咽喉不利吐脓血的实热证，阴液奔于下，则有泄利不止的虚寒证，阴阳之气不相顺接，故见手足厥冷；而热厥则上下均有实热证，如有下利，亦为下脓血或暴注黄赤而灼肛，或热结旁流， 脉数实有力，可资区别。

• 素问玄机原病式
• 刘完素
• 金
• 类证活人书
• 朱肱
• 宋
• 伤寒论
• 张仲景
• 东汉
• 素问
• 佚名
• 周
• 景岳全书
• 张介宾
• 明

• 刘完素
• 阴厥者，原病脉候，皆为阴证，身凉不渴，脉迟细而微，未尝见于阳证也。其阳厥者，原病脉证，皆为阳证，热极而反厥，时复反温，虽厥而亦烦渴谵妄，身热而脉数也。若阳厥极深，而至于身冷，反见阴脉，微欲绝者，止为 热极而欲死也。
• 金
• 素问玄机原病式

• 朱肱
• 冷厥者，初得病日，便四肢逆冷，脉沉微而不数，足多挛卧而恶寒，或自引衣盖覆，不饮水，或下利清谷，或清便自调，或小便数，外证多惺惺而静，脉虽沉实，按之迟而弱者，知其冷厥也。热厥者，初中病必身热头痛外，别 有阳证，至二三日乃至四五日方发厥，兼热厥者，厥至半日却身热。盖热气深，则方能发厥，须在二三日后也。若微厥即发热者，热微故也。其脉虽沉伏，按之而滑，为里有热。其人或畏热，或饮水，或扬手掷足，烦躁不得眠，大便秘，小便赤，外证多昏愦……。
• 宋
• 类证活人书

• 张仲景
• 病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。
• 东汉
• 伤寒论

• 佚名
• “阳气衰于下，则为寒厥；阴气衰于下，则为热厥。” “帝曰：热厥之为热也，必起于足下者何也?歧伯曰：阳气起于足五指之表，阴脉者集于足下，而聚于足心，故阳气胜则足下热也。”
• 周
• 素问

• 张介宾
• 厥逆之证，危证也。盖厥者，尽也、逆者、乱也，即气血败乱之谓也。故《内经》特重而详言之。如云卒厥暴厥者，皆厥逆之总名也；如云寒厥热厥者，分厥逆之阴阳也；如云连经连脏者，论厥逆之死生也。
• 明
• 景岳全书