三阳合病证

三阳合病证是由太阳、阳明、少阳同时受邪，引起三阳俱病的证候。多因正气不足， 或感寒较重，外邪直入三阳所致。 一般发病较急，证情复杂，病势严重。本证属于合病，当与“太阳阳明合病证”、“太阳少阳合病证”、“阳明少阳合病证”、 “太阳阳明并病证”、“太阳少阳并病证”、“阳明少阳并病证相鉴别。由于证情多偏于阳明或少阳，故又应与“胃热津伤证”和“半表半里证”相鉴别。

本证主要表现是：腹满而痛， 一身尽重，难于转侧，口燥不仁，汗出谵语，面色垢腻，遗尿，嗜睡，盗汗，或寒热往来，或恶寒发热，舌红苔黄，脉浮大弦数。

• 三阳合病证四季可见，但以春、夏、秋居多。《伤寒大白 ·合病》说：“三阳合病，多发春、夏、秋三时。”其临床表现，由于三阳经同时受邪，故三阳症状互见。《医宗金鉴 ·订正伤寒论注 ·合病并病篇》说：“三阳合病者，太阳、阳明、少阳合而为病也。必太阳之头痛、发热，阳明之恶热、不眠，少阳之耳聋、寒热等证皆具也。”但因邪热多偏于阳明或少阳，所以又多以阳明或少阳症状为主。《伤寒论 ·辨阳明病脉证并治》说：“三阳合病， 腹满身重，难于转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”《伤寒论 ·辨少阳病脉证并治》又说：“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。”前条所论，偏于阳明，后条所论，偏于少阳。由于 邪热炽盛，腑气不通，则腹满而痛；太阳主背，阳明主腹，少阳主胁，今一身尽为三阳 邪热所困，故身重难以转侧；胃热充斥，耗灼津液，而口燥不仁；面为阳明经所过之处， 邪热郁蒸于面，则面色垢腻；津液为阳热所迫，故自汗出；胃热上扰神明，故见谵语； 热邪下迫，膀胱不约，则遗尿。若病偏于少阳，荣卫气涩，阴阳不和，枢机不利，胆火上炎， 精神昏浊，常欲眠睡。目合则汗，即是盗汗，是由阳盛迫阴，阴不内守所致。凡人寤则 卫行于阳，寐则卫行于阴，今内有伏热，而卫又行于阴，故腠理开，而盗汗出。邪在少阳，正 邪分争，正胜则热，邪胜则寒，故寒热往来。若表邪不解，卫阳被遏，则可出现恶寒发热。 浮脉属太阳，大脉属阳明，弦脉属少阳，数脉为热甚，邪在三阳，故脉见浮大弦数。《医 宗金鉴 ·订正伤寒论注 ·合病并病篇》曰：“脉浮大弦，三阳合病之脉也。”其治疗，偏于阳明者，当用白虎汤(《伤寒论》)辛寒清热。此时，若不治阳明，而误发其汗，使津液外 泄，邪热愈炽，则谵语更甚；若因腹满、谵语而误下，以伤其阳，可引起手足逆冷、额 上汗出的亡阳症状。诚如《伤寒来苏集 ·伤寒论注 · 白虎汤证》说：“三阳合病，而阳明证多，则当独取阳明矣。无表证则不宜汗，胃未实则不当下，此阳明半表里证也。里热而 非里实，故当用白虎，而不当用承气。若妄汗则津竭而谵语，误下则亡阳而额汗出，手足厥也。”若证情偏于少阳，白虎汤又非所宜。当用小柴胡汤(《伤寒论》)和解少阳。
• 太阳阳明合病证与三阳合病证太阳阳明合病证是太阳、阳明两经同时受邪，相合为病；而三阳合病证，乃三阳俱病。前者病势偏于太阳，乃表邪不解，内迫阳明，故有恶寒发热、头项强痛、无汗、脉浮等太阳经症。其具体表现有以下三种情况： 一是由于寒邪气甚，客于二阳，表里之气升降失常，里气上逆，发为呕吐。二是寒邪气甚，水寒之气下走大肠，使大肠传导失司，而下利清谷。三是太阳表不解，肺气失宣，肺胃之气被阻，而胸闷喘满。后者偏于阳明或少阳，故以阳明少阳之症为主，表现为：腹满而痛， 汗出谵语，口燥不仁，面色垢腻，或寒热往来，但欲眠睡，脉大弦数。太阳少阳合病证与三阳合病证二证病因病机及表现均有不同。三阳合病证，虽为三阳同时受邪而俱病，但以阳明热盛为主，故以腹满、口燥、谵语、汗出为主要表现，太阳症状少而轻微。太阳少阳合病证，是邪犯太、少二经相合为病，故即有头痛发热的太阳表证，又有口苦、咽干、目眩、胸胁苦满的少阳半表半里之证。《伤寒论》中的柴胡桂枝汤证，可以看作是太阳与少阳合病而偏于表的一种类型。此为风寒之邪束表，涉入少阳，其证有恶寒发热、头痛、肢节烦痛、微呕、心下支结、苔白脉浮等表现。若太阳少阳合病证，以少阳半表半里为主，邪在少阳，胆热肆逆，内迫阳明，以致胃气上逆而呕，逼液下趋而利；呕吐黄水或心烦喜呕，大便黄赤或有粘液，里急后重。此为太少合病，而偏于里的一种类型。无论偏于表、或偏于里，与三阳合病均有明显不同，较易鉴别。阳明少阳合病证与三阳合病证二证皆为合病，属阳属热，均与阳明少阳有关。但阳明少阳合病，是因宿食内停，化热化燥，或太阳证罢，邪入少阳阳明二经所致，故以燥屎内结，腑气不通，而心下拘急疼痛、痞硬、郁郁而烦，燥热迫津下趋，而热结旁流， 便出少量稀粪，臭秽异常；或邪在少阳，枢机不利，胆火上炎，而口苦、咽干、且眩、 心烦喜呕，为主要表现。三阳合病以阳明胃热炽盛为主，故以邪热内盛，胃气不能通畅 而腹满，邪热伤津耗气而身重，胃热津伤而口不仁，热邪郁蒸而面垢，热扰心神而谵语， 热迫津液而汗出，为辨证要点。此外，二者的脉象亦不相同，前者因内有宿食，燥屎阻结，故脉滑数；后者为三阳俱病，故脉浮大弦数。太阳阳明并病证与三阳合病证三阳合病，即三阳经同时受邪，合而为病，其证偏于阳明；太阳阳明并病，因汗出不彻，而转属阳明，故二证均可有身热、不恶寒、反恶热、汗出、烦躁等阳明症状。但太阳阳明并病，由于病初邪在太阳，阳邪拂郁在表，故面色缘缘正赤；表邪不得外散，郁于肌表，营卫不能通畅，则引起疼痛，痛无定处，乍在腹中，乍在四肢，甚至因外邪郁闭，肺气不宣，而短气，但坐不卧；由于营卫凝滞， 血行不利，则脉涩滞。而三阳合病，无此表现，可资鉴别。太阳少阳并病证与三阳合病证三阳合病证，虽曰三阳俱病，但以阳明、少阳为主， 邪在阳明，胃热炽甚，则见腹满而痛，口燥不仁，汗出谵语。邪犯少阳，胆火上炎，故精神昏冒，常欲眠睡；而太阳少阳并病证，因太阳病邪不解，则头项强痛；少阳枢机不 利，则眩冒，胸脘痞硬，时如结胸。三阳俱病，当以汤药治之。而两阳并病，互相牵制， 非汤药所宜，故采用针法治之，宜刺大椎、肺俞、肝俞等穴，以宣散太阳并疏泄少阳之邪。此外，太阳少阳并病证，易出现变证。倘若误用汗法，徒伤津液，使少阳木火愈炽， 上扰神明，遂致谵语，且脉见弦象。诚如《伤寒论》第147条云：“太阳与少阳并病，头痛项 强，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗，发汗则谵语，脉弦。”如果误用攻下，可致邪热内陷，邪热与水气互结，而成结胸；且因攻后胃气大伤，里虚气陷，出现下利不止，水浆不下；正气内虚，邪热上扰，而心中烦热 不安；形成正虚邪实的坏证。如《伤寒论》155条云：“太阳少阳并病，而反下之，成结胸， 心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。”上述种种表现，与三阳合病迥异。阳明少阳并病证与三阳合病证一为并病、 一为合病。三阳合病证是太阳、阳明、' 少阳同时受邪而俱病，故三阳症状俱见，少阳阳明并病证是少阳之邪不解，又涉及阳明。 故先有少阳之症，又见阳明症状。如《伤寒论 ·辨阳明病脉证治》所谓“阳明病，发潮热， 大便溏，小便自可，胸胁满不去者。”是对少阳阳明并病证的描述。潮热，是阳明腑实主症 之一，潮热的出现，说明邪已传及阳明，然由于邪尚未化燥成实，故大便溏，小便自可 或阳明腑实不甚而仅有大便秘结，并无其它腑实之症。此时见有胁下硬满而呕，舌上白苔，是邪在少阳的表现。成无己曰：“若胁下硬满，虽不大便而呕，舌上白苔者，为邪未入腑，在表里之间。”说明少阳阳明并病证偏于少阳。而三阳合病证，以腹满、 一身尽重、难以转侧、口不仁、汗出、面垢等胃热炽甚之症为主，说明其证偏于阳明。即或偏于少阳，亦以眠睡、目合则汗为主要表现，与少阳阳明并病证大不相同。此外，三阳合 病尚可兼见恶寒发热等太阳症状，而少阳阳明并病证绝无太阳之证。二者的舌脉亦有区别，三阳合病证，舌红苔黄，脉浮大弦数。少阳阳明并病证，舌苔白，脉弦。胃热津伤证与三阳合病证二证均属阳明热甚，故皆可出现身热、汗出、口渴、甚则神昏、谵语等症，但具体证情不同。三阳合病证以腹满疼痛、 一身尽重、难于转侧、 口不仁、面垢为主，且可兼见恶寒发热之太阳表证，或寒热往来、欲眠睡之少阳半表半里之证。胃热津伤证以身大热、不恶寒、反恶热、大汗出、口大渴、面赤之阳明经证为主。半表半里证与三阳合病证三阳合病证，虽为太阳、阳明、少阳同病，但有偏于阳明及少阳之不同。偏于阳明者，有明显的胃热症状：如汗出谵语，腹满疼痛，口燥不仁 等，与半表半里证鉴别较易。偏于少阳者，虽以半表半里为主，但以胆热上扰而欲眠睡为主症，并兼有三阳合病证的其它症状，如入睡汗出(阳盛迫阴),脉见浮大上关上(浮 为太阳之脉，大为阳明之脉，关上为少阳之属)。因此与一般半表半里证，由于邪正分争 于半表半里，胆火上炎，枢机不利，而见口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、神情默默、不欲饮食、心烦喜呕等症明显有别。

• 伤寒来苏集
• 柯琴‌
• 清
• 医宗金鉴
• 张仲景
• 东汉
• 冉注伤寒论
• 冉雪峰
• 现代

• 柯琴‌
• 三阳合病，脉浮大在关上，但欲睡眠，合目 则汗……”此条详病脉，探病情，究病机。必两条合参，而合病之大要始得。脉大为阳， 关上阳所治也，是为重阳矣。但欲睡眠，是阳入阴矣。合目则卫气行阴，而兼汗出，热淫于内矣，与上文自汗同，与少阴脉微细而但欲寐不同。
• 清
• 伤寒来苏集

• 张仲景
• 浮大弦皆见于关上，知三阳之热邪皆聚于阳明也。热聚阳明，则当烦不得眠，今但欲眠睡，是热盛神昏之昏睡也， 昏睡自然目合，热蒸则汗自出也。若施治得宜，使邪还于表而解，否则未可卜也，宜以柴胡、桂枝、白虎三汤，酌其所当，合而用之可也。
• 东汉
• 医宗金鉴

• 冉雪峰
• 注家或拟将此三阳合病，与阳明三阳合病，合为一条， 不知各有各的理性，各有各的意义。虽同为三阳合病，彼条以阳明为主：此条以少阳为主，不得比而同之，安能合而一之。条文词意浑含，不著方治。或谓有汗主白虎，无汗主小柴胡，似嫌泥定。或谓当是小柴胡加石膏，似类臆度。须知白虎有加桂枝法，桂枝却无加石膏法。小柴胡不主有汗，小柴胡又何尝主无汗。学者勿拘拘一方一法，致失经论灵活化机，握住重心，以枢机利开阖，不以开阖累枢机，是为得失。
• 现代
• 冉注伤寒论