太阳阳明犯胃上逆证

太阳阳明犯胃上逆证是指太阳表证和阳明里证同时出现，而偏于表，且以呕吐为主要表现的证候。多因正气不足，或受邪较重，表邪不解，内迫阳明所致。太阳阳明犯胃上逆证，主要见于“呕吐”等疾病。 本证应与邪侵“太阳呕吐证”、“阳明腑实证”、“少阳半表半里证”、“太阳少阳犯胃上逆证”、“阳明少阳犯胃上逆证”等相鉴别。

主要见症为：呕不能食，恶寒发热，头项强痛，无汗而喘，身体疼痛，舌苔薄白，脉浮。

• 此证系太阳阳明同时受邪，相合为病， 一般邪气多较盛实。由于表邪不得外泄，内迫阳明，胃气上逆，逆则作呕；或因寒邪气甚，客于二阳，气实于表，而不能主里，以致胃肠之气不和，里气上逆，发为呕吐。诚如《普济方 · 伤寒门》说：“邪气外甚，阳不 主里，里气不和……。里气上逆而不下者，但呕而不下利。”此证病势偏重在表，故临床见有明显的发热、无汗、头项强痛、舌苔薄白、脉浮等症状。由于风寒之邪外束肌表， 卫气不能温分肉，则恶寒；太阳经气运行受阻，则头项强痛；风寒束表，腠理闭塞，则无汗；风寒在表，则舌苔薄白；气血抗邪于外，则脉应指而浮。其中，呕逆、恶寒、无汗、脉浮是本证的辨证要点。《普济方 ·伤寒门》说：“呕吐……恶寒者，太阳阳明合病。”至于发热，虽是必然趋势，但亦有初感外邪而暂不发热者。发热之迟早，与感邪轻重， 体质强弱有关。若感受风寒较重，卫阳被束，未能及时达表抗邪，则可暂不发热；若感受风寒较轻，卫阳郁闭不重，尚能及时抗邪，则病初即可发热。故有无发热不能作为辨证的必要条件。证中的呕吐，是阳明经症状，亦是本证之主症。若素体阳虚，或感寒较甚，寒邪内迫阳明，邪未化热，则无明显的阳明外症，只有胃气不化，寒水上逆的呕吐症状。其中吐势较缓，呕不能食，呕吐食物，兼有清涎。若胃阳素盛，又感外邪，邪从热化，邪热犯胃，胃气上逆，则见食已即吐，或频频干呕，口干，烦渴等症。《医宗金鉴 ·订正伤寒论注 ·合病并病篇》曰：“太阳与阳明合病者，谓太阳之发热，恶寒无汗， 与阳明之烦热，不得眠等症，同时均病，表里之气，升降失常，故不下利，则上呕也。” 其治疗，当以解表发汗，透邪外达为主，佐以和胃止呕；常用方为葛根加半夏汤(《伤寒论》)。《伤寒论》第33条说：“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。” 葛根汤解肌发汗，双解二阳，加半夏以降逆止呕，使表解里和，升降复常，则呕逆自愈。
• 邪侵太阳呕吐证与太阳阳明犯胃上逆证二者病因病机及表现有相同之处。均由风寒外袭，邪正交争，邪干胃腑，胃失和降所致。故均可出现恶寒发热，无汗，呕逆，咳 喘，头身疼痛，舌苔薄白、脉浮等症。不同之处是：太阳阳明犯胃上逆证，乃外邪内搏， 渐犯阳明；若胃气不化，寒水上逆，则出现呕不能食，且脉浮而不紧；若胃阳素盛，邪从热化，则可出现呕吐频作，口干，烦渴，舌干等症。而邪侵太阳呕吐，其性质是表证呕吐，临床上主要有以下三种情况： 一是太阳表实证。由于寒邪束表，卫阳被遏，气机受阻，卫气不得越泄，而卫的运行有赖于脾胃之气的输布。清 · 何报之曰：“胃为卫之 本。”卫气郁遏，胃气不降而上逆，引起呕吐，且兼见恶寒无汗，头身疼痛；正邪相争， 脉气鼓搏于外，则脉浮而紧。故本证是以体痛呕逆，恶寒无汗，脉浮紧为其特点。如《伤寒论》第3条说：“太阳病……必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”二是太阳表虚证。多因腠理疏松，卫气不固，感受风寒之邪，以致营卫不调，风寒犯肺扰胃， 出现恶风、汗出、气喘、鼻鸣、干呕；病邪在表，卫强营弱，则脉见浮缓。故本证以鼻鸣干呕，恶风自汗，脉浮缓为其特点。如《伤寒论》第12条说：“太阳中风，阳浮而阴 弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕……。” 三是太阳表寒里饮证。乃因病人素有水饮内停，又与风寒相搏，壅塞于肺，肺失宣降； 水饮聚于胃，胃气上逆，则出现咳喘、呕逆、发热等症状。且还可出现其他水饮停聚的 兼症，如因水留肠道而下利；或因气不化津而口渴；或因气机阻塞而生噎；或因水蓄下焦，气化失职，而小便不利，小腹胀满。故本证除有外感表证(恶寒发热，头痛无汗， 苔薄白，脉浮)外，尚有饮邪内停犯胃之征。《伤寒论》第40条云：“或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘 …… 。”根据以上不同点，可资鉴别。阳明腑实证与太阳阳明犯胃上逆证一为邪入阳明， 一为合病。太阳阳明犯胃上逆证虽为合病，但其呕吐乃由风寒外侵，内干于胃，胃失和降所致，病之关键在于表，故必有太阳表证的见症：恶寒发热，头项强痛，舌苔薄白，脉浮。而阳明腑实证，属于里热实证。是因病邪由表入里，尽传阳明，胃气不降，上逆为呕。如《伤寒论》第4条云： “伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲呕，若躁烦，脉数急者，为传也。”又如《伤寒论》第190条说：“伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出溅溅然者，是转属阳明也。”呕吐的特点是：呕吐频作，进则必吐。详究之，阳明腑实证又有以下三种情况：若 邪在胃肠，化热化燥，燥实内结，腑气不通，胃气上逆，则呕吐不止，兼见腹满硬痛， 疼痛拒按，大便秘结，手足溅然汗出，潮热，舌苔黄燥，或起芒刺，脉沉实有力等症。 若表邪已罢，热留胸膈，扰及胃腑，则出现呕逆，心胸烦热，窒塞不舒，胃脘胀痛，痛 而柔软，虚烦不眠，懊依不宁，苔黄脉数。若阳明热盛，燥热伤津，津伤气耗，虚气上 逆，则见气逆呕吐，心烦少气，身热汗出，舌红少苔，脉细数。据此，不难与太阳阳明犯胃上逆证相区别。少阳半表半里证与太阳阳明犯胃上逆证均属阳证、热证。但发病上，有所不同。 邪束太阳，内干阳明，则致太阳阳明上逆犯胃证。而少阳外邻太阳，内近阳明，外邪侵犯少阳，客于胆腑，邪正分争于半表半里，胆热犯胃，则致少阳呕吐证。就呕吐特点而言，太阳阳明犯胃上逆证为“体痛呕逆”，或“鼻鸣干呕”,或“水入即吐”;少阳半表半里证，则多为心烦喜呕，干呕，或欲呕。太阳阳明犯胃上逆证，尚见身热、恶寒、无汗、头痛、身痛、咳喘、脉浮；少阳半表半里证尚见口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦 满、神情默默、不欲饮食、脉弦等症。如《伤寒论》第96条说：“伤寒五六日，中风， 往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕…… 。”又如第264条说：“少阳之为病， 口苦，咽干，目眩也。”即是。太阳少阳犯胃上逆证与太阳阳明犯胃上逆证二证均有“邪侵太阳”，故皆可出现发热恶寒，头身疼痛，苔白脉浮。但太阳阳明犯胃上逆证，偏于太阳之表，故呕吐兼有明显的太阳表证；而太阳少阳犯胃上逆证，是因发病之初太少二经同时受邪，病邪已涉及少阳，故除有恶寒，发热，苔白等表证外，尚有心烦喜呕，心下支结，胸胁苦满、口苦、 咽干、目眩、脉弦等半表半里之症。故《伤寒论》第151条说：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结。”阳明少阳犯胃上逆证与太阳阳明犯胃上逆证二证虽然均与阳明有关，但阳明少阳犯胃上逆证，因少阳病邪不解，邪热内传阳明，胃肠燥实阻结，以致胆胃气逆，腑气不通，故有呕吐，腹满硬痛，日晡潮热，大便秘结，苔黄燥等阳明腑实症状；且呕吐较剧， 乃声物俱出不已。而太阳阳明犯胃上逆证，是因寒邪，直犯阳明，且邪未化热，故无明显阳明外症；既或化热，热象亦轻。呕吐较前者为轻。此外，前证尚有少阳症状(往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，口苦，咽干，目眩，脉弦)。而后证尚有太阳症状(恶寒，发热，无汗，头项强痛，脉浮)。二者迥然不同。

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• 发热不退，胸闷呕吐，舌中有一条白苔，脉弦滑而数，太阳日明未解，痰滞逗留，中焦气滞，宣化失司，当拟栀豉汤疏解表邪，温胆汤蠲除痰饮， 俾得邪从外解，饮从内化，则热可退，而呕吐自止。
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• 太阳阳明合病，太阳少阳合病，阳明少阳合病，必自下利，则下利似乎合病当然之症。今不下利而呕，又似乎与少阳合病矣。于葛根汤加半夏兼解少阳半表半里之邪，便不得为三阳合病。
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• 又有阳症新瘥而呕，别无所因，此余热在胃脘也。宜竹叶石膏汤或橘皮竹茹汤。大抵得之太阳而呕者，必是合病，乃病渐入内，非正太阳也。盖太阳见呕非合阳明，则合少阳，其呕为热，忌用暖剂。有人初病，其太阳症而呕， 一家少长相似，与养胃汤俱立效。此时行之气适然，是为伤寒杂病，又非可以正经伤寒以律之也。
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• 又有阳症新瘥而呕，别无所因，此余热在胃脘也。宜竹叶石膏汤或橘皮竹茹汤。大抵得之太阳而呕者，必是合病，乃病渐入内，非正太阳也。盖太阳见呕非合阳明，则合少阳，其呕为热，忌用暖剂。有人初病，其太阳症而呕， 一家少长相似，与养胃汤俱立效。此时行之气适然，是为伤寒杂病，又非可以正经伤寒以律之 也。
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• 太阳阳明合病，太阳少阳合病，阳明少阳合病，必自下利，则下利似乎合病当然之症。今不下利而呕，又似乎与少阳合病矣。于葛根汤加半夏兼解少阳半表半里之邪，便不得为三阳合病。
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